入院记录
主诉： 双眼视物模糊2年。
现病史：
既往史：同大病历
个人史：同大病历
婚育史：同大病历
月经史：同大病历
家族史：同大病历
体格检查
T P R BP
发育正常， 营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼详见专科检查。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。
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眼 位：√正常，内斜，外斜 度 √正常，内斜，外斜 度
眼球运动：√正常，转动受限 √正常，转动受限
眼 睑：√正常水肿斑痕内外翻 √正常水肿斑痕内外翻
睫 毛：排列（√整不整），倒睫 排列（√整不整），倒睫
睑结膜：√充血乳头滤泡异物 √无充血乳头滤泡异物
球结膜：正常 √充血，颞上见睑球粘连 √正常 充血混合充血水肿
混合充血水肿
泪 器：压挤分泌物返流（有，√无） 压挤分泌物反流（有，√无）
泪道√通畅，阻塞 泪道√通畅，阻塞
角 膜：√正常 水肿混浊血管 √正常 水肿混浊血管
KP
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长期医嘱记录单
姓名 年龄 岁科别眼科 病室 床号 床住院号
第 1 页
长期医嘱记录单
姓名 年龄 岁科别眼科 病室 床号 床住院号
第 2 页
临时医嘱记录单
姓名 年龄 岁科别眼科 病室 床号 床住院号
第 1 页
临时医嘱记录单
姓名 年龄 岁科别眼科 病室 床号 床住院号
第 2 页
绵阳万江眼科医院
眼科入院病历（一） X片号：
科别：眼科 病室： 病床： 住院号： CT号：
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游仙忠兴卫生院
眼科入院病历（一） X片号：
科别：眼科 病室： 病床： 住院号： CT号：
游仙忠兴卫生院
姓名： 眼科入院病历（二） 住院号：
游仙忠兴卫生院
姓名： 眼科入院病历（三） 住院号：
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眼科门诊记录
门诊记录
姓名 冯立章 性别 男 年龄 15 门诊号 910903
初诊记录
1991-9-3 右眼红、痛、畏光、流泪3天。
患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。
体检 远视力 右眼0.8 左眼1.2
近视力 右眼0.9 左眼1.2
右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F1+，如右图。KP
，Tyn，瞳孔圆，稍小，对光反应灵敏。
左眼外眼 。
复诊记录
1991-9-6 右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。
体检 右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。
处理
1.3%碘酊烧灼溃疡面，即
2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即
3.其他治疗同前
祝雷
急诊记录（一）
姓名 冯求贤 性别 女 年龄 18 门诊号 910917
1991-9-17 15：25
右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。
体检 视力 右眼0.1 左眼1.2
右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落，F1（+），如右图。瞳孔大小正常。
急诊记录（二）
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右眼：VOD=0.4（1.0×-0.50DS/-0.75DC×180），右眼眼压指测Tn（Tn-1）（Tn+1）（Tn+2）（Tn+3），气流眼压：20mmHg,右眼睑无红肿（局限性红肿）（皮肤松弛），无内翻及外翻（下睑内翻）（上睑皮肤缺损，闭合不全），睑缘无溃疡及分泌物（睑缘红肿、有鳞屑、结痂及脓性分泌物），无倒睫（上睑可见倒睫），上下泪点在位，冲洗通畅（上冲下返，下冲上返，未见脓性分泌物），泪腺无肿大及压痛，泪囊区无红肿（泪囊区红肿、压痛），按压泪囊区未见异常分泌物（按压可见大量黄色脓性分泌物），睑球结膜未见明显充血（睑结膜充血）（血管纹理模糊）（可见网状瘢痕）（大量乳头增生），无异常分泌物（可见粘液性分泌物），巩膜无黄染，无充血，（巩膜充血，血管扩张）（表面结节）（睫状压痛）角膜透明（中央角膜混浊，水肿）（角膜中央偏颞侧角膜溃疡约3×5mm大小溃疡，浸润达中深基质层）（边界清）（边界清毛糙）（可见伪足及卫星灶），上皮光滑，（上皮下水泡）角膜后沉积物（-）（+），前房中等深度（Tn-1），双眼对称，（双眼不对称）周边前房约为1CT，（前房浅，周边前房约1/3CT）虹膜纹理清，（虹膜节段性萎缩，脱色素）瞳孔圆形（瞳孔形状略不规则），D=2.5mm，（约3×5mm大小）光反应灵敏，（光反应迟钝）晶状体透明，（晶状体皮质混浊）（晶状体核棕黄色混浊）（晶状体核棕红色混浊）玻璃体透明（玻璃体混浊），（纤维增殖），眼底小瞳孔下检查见视盘颜色红润（视盘色淡），边界清晰，（边界模糊）（盘沿变窄）C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，（黄斑区反光弥散），无出血及渗出物，（网膜散在片状出血）血管无屈曲、怒张及闭塞（血管向鼻侧移位）（屈膝状改变），A/V=2∶3 （A/V=1∶2），动静脉交叉处无明显压迹，（动静脉交叉处压迹），走行无异常，网膜在位，（11点到2点位视网膜脱离）色泽正常。
左眼：VOS=0.4（1.0×-0.50DS/-0.75DC×180），左眼眼压指测Tn（Tn-1）（Tn+1）（Tn+2）（Tn+3），气流眼压：20mmHg,左眼睑无红肿（局限性红肿）（皮肤松弛），无内翻及外翻（下睑内翻）（上睑皮肤缺损，闭合不全），睑缘无溃疡及分泌物（睑缘红肿、有鳞屑、结痂及脓性分泌物），无倒睫（上睑可见倒睫），上下泪点在位，冲洗通畅（上冲下返，下冲上返，未见脓性分泌物），泪腺无肿大及压痛，泪囊区无红肿（泪囊区红肿、压痛），按压泪囊区未见异常分泌物（按压可见大量黄色脓性分泌物），睑球结膜未见明显充血（睑结膜充血）（血管纹理模糊）（可见网状瘢痕）（大量乳头增生），无异常分泌物（可见粘液性分泌物），巩膜无黄染，无充血，（巩膜充血，血管扩张）（表面结节）（睫状压痛）角膜透明（中央角膜混浊，水肿）（角膜中央偏颞侧角膜溃疡约3×5mm大小溃疡，浸润达中深基质层）（边界清）（边界清毛糙）（可见伪足及卫星灶），上皮光滑，（上皮下水泡）角膜后沉积物（-）（+），前房中等深度（Tn-1），双眼对称，（双眼不对称）周边前房约为1CT，（前房浅，周边前房约1/3CT）
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