摘要：李东垣阴火论为临床治疗内伤热病提供了行之有效的思路和方法，其对“阴火”论述虽欠明确，然而瑕不掩瑜。李东垣通过复杂现象看清本质，用扶正以祛邪之法，处处顾护病家的胃气，实在是树立了“治病必求于本”的典范，有力地说明了中医辨证论治的重要性。

　　关键词：李东垣;阴火论;临床运用

　　金元医家李东垣，注重调补脾胃，以脾胃立论，认为“内伤脾胃，百病由生”，首先提出阴火论，并创制补中益气汤等闻名方剂，对后世产生了很大影响，然而他提出的“阴火”理论，内容丰富，却略于具体，以致后代医家见仁见智，莫衷一是。笔者在学习《脾胃论》的基础上，就其“阴火”理论及临床应用略有心得，现举隅如下：

　　一、病例举隅

　　患者，刘某，男，56岁。初诊2008年3月18日，主诉：腹痛、便下脓血半年。患者于半年前因饮食不洁出现发热、腹痛、便下脓血，每日达10余次，初步诊断：溃疡性结肠炎。多次在附近医院治疗，病情时好时坏，至今未愈，为求进一步诊治来我处。自诉仍阵发腹痛、腹胀、便下脓血每日3-4次，以晨起为著，发热恶寒，饮食纳差，极度疲乏。要求中医治疗，查：舌淡胖、苔白腻，脉沉迟无力。辨证：脾肾亏损、湿邪内阻、阴火内生。治则：温补脾肾、祛湿止泄、升阳降火。处方：补中益气汤合四神丸加减。生黄芪60g人参10g(另煎)焦白术30g陈皮6g升麻10g柴胡10g苍术15g石榴皮30g肉豆蔻10g(去油)补骨脂10g吴茱萸6g炮干姜10g炮附片10g焦乌梅10g炒粟壳6g焦三仙各15g黄连1g甘草6g用法：水煎服，一日一剂，分两次服。上方连服七剂再诊，自诉腹胀、腹痛、腹泻较前明显减轻，饮食少增，未再发热。药已中病，效不更方。守方再服二十剂，诸症消失。原方改汤为散，每服10g，一日三次。连服半年后来诊，诉诸症未再发作，精神较佳，饮食正常。血常规、便常规及血生化均正常。两年后随访，未再复发。

　　二、体会

　　李东垣强调“伤其内为不足，不足者补之”，“大忌苦寒之药损其脾胃”，提出“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，苦寒以泻其火”，以及“以诸风药升发阳气，……用辛甘温药接其升药”的治疗大法，重视脾胃阳气升发，认为“升阳气”就是“降阴火”，脾胃阳气升发则元气自旺，浊热阴火自潜，从而创立了甘温除热法[1]。方剂有补中益气汤、升阳散火汤、当归龙胆汤、升阳除湿汤等数十方，无不含有补气、升阳之意，体现了甘温除热的治疗原则，补中益气汤为其代表方剂。脾为气之本，肺为气之母，补中益气汤中以黄芪为君，补肺益卫气而固腠理[2];臣以人参、甘草补脾胃之气以泻火;白术苦甘温，除胃中湿热，当归和血脉为之佐;清阳陷于下，故用气清味薄之柴胡、升麻为使，引芪、参等甘温之气上升，升举下陷之清气还于脾胃，也使少阳生发之气上煦心肺[3]，可见甘温除热剂正是为补气升阳降浊而设。李东垣创立的甘温除热法进一步发展了扶正祛邪理论，为治疗正气虚损引起的假热证拓展了新的思路。笔者在临证运用中，对于脾胃气虚证的治疗，每于补脾升阳方中少佐黄柏、丹皮，更有利于降阴火，阴火的潜降又有助于脾胃阳气的升发。

　　总之，阴火理论是东垣脾胃学术思想的重要组成部分，它贯穿于补土学说理法方药多个方面，对临床应用具有重要的指导作用。

　　参考文献：

　　[1] 陈蔚文.加味左金丸抑制大鼠基础及胃泌素诱导泌酸的作用[J].中药新药与临床药理，2008，2(1)：21.

　　[2] 吴正平.自拟胃康汤治疗慢性浅表性胃炎110例[J].辽宁中医杂志，2006，33(7)：1847.

　　[3] 涂福音，聂明，郑启忠，等.慢性胃炎中医证候与胃粘膜活检病理变化的关系[J].中国中西医结合消化杂志，2010，12(6)：32 3-325.

　　【关键词】慢性伤口 护理

　　伤口愈合涉及一系列病理生理变化，包括胶原合成与沉积、上皮化、伤口收缩、胶原溶解与瘢痕组织形成，是生物得以生存的重要功能之一。慢性伤口是指愈合时限延长，不能正常自愈而需借助外力才能愈合的伤口。随着伤口护理理论和实践方法的更新，伤口不再是机体局部的病变，它与机体的全身状况息息相关，正确的伤口评估、恰当的护理方法，才能促进伤口愈合。

　　1 清创的方法

　　清创即清除受创伤或感染的伤口内无生命或受污染组织，直至周围健康组织暴露出来，为伤口愈合营造一个良好的环境。清创的目的在于除去异物、结痂及坏死组织，预防由无活性及受细菌感染组织引致伤口或全身感染；探查坏死组织深度，同时清创后更清楚地观察伤口，以便对伤口作出正确评估，最终促进伤口愈合。只有将坏死组织和腐烂组织清除干净，才能使肉芽组织顺利生长。因深部的感染或伤口会成为全身性感染的来源，所以需通过手术充分清除坏死或失去生机的组织、血块、异物等，尽可能将已污染的伤口变为清洁伤口，将慢性创面变成急性创面，将病理性愈合变成生理性愈合，争取为伤口早期愈合创造良好的局部条件。一般适用于存在大范围坏死及感染的伤口。对平面伤口或没有潜行、窦道的创面基底充分暴露伤口，用30ml注射器套上18——9号针头，由距离伤口2.5——5cm的上方往下冲洗，产生8——11磅/平方英寸（PSI）的安全压力，由手的力量控制冲洗速度，对正常肉芽组织应轻轻冲洗，而对黄色腐肉或黑色坏死组织应用力冲洗。对有潜行、窦道或外口小而内腔大呈烧瓶状的难以清洗的伤口，用30ml注射器套上头皮针软管（将针头剪去），放入伤口的潜行、窦道或难以清洗的部位，冲洗伤口深部，再用手轻轻挤压伤口周围组织使冲洗液流出，或慢慢地将注射器连软管边退出边回抽，将伤口深部的冲洗液一同抽出，直至回流的冲洗液干净为止。可采取用手挤压插上12号针头的软塑包装生理盐水冲洗。生理盐水是最理想、最经济、最安全的冲洗液，对于有异味、有感染或污染的伤口可用双氧水或抗生素溶液冲洗，注意用双氧水冲洗伤口后一定要用生理盐水完全冲洗干净，以避免伤口的健康细胞受破坏而影响伤口的愈合。

　　2 伤口愈合的过程

　　伤口是指身体中组织功能完整性的分裂，伤口愈合则是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈合过程，包括各种组织的再生和肉芽组织增生、瘢痕形成的复杂过程，以及这些过程的协同作用。伤口愈合是一个复杂的修复过程，受多种因素的影响，如果这些因素不良，愈合将被延迟或者损害愈合。

　　3 伤口愈合的标准

　　判断伤口愈合主要是衡量伤口愈合的质量和时间。其局部愈合的判断标准包括：伤口闭合，上皮覆盖，在适当活动强度下，伤口无裂开、无破溃，随着时间延长，愈合创面能耐受一定的张力和压力，色泽逐渐变淡并接近周围健康皮肤颜色，保持皮肤的完整屏障作用。目前国内临床多使用Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期愈合作为伤口愈合的分类描述。Ⅰ期愈合：伤口形成细窄的线性瘢痕，最初呈红色，以后颜色逐渐变淡，瘢痕较周围正常组织浅白。Ⅱ期愈合：瘢痕较Ⅰ期明显，愈合时间延长。Ⅲ期愈合：瘢痕明显且不规则。

　　4 伤口愈合的护理

　　伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理。目的是缩短伤口愈合时间，完成再上皮化，达到愈合时间与愈合质量的统一。对化学性烧伤、热烧伤等必须立即中止烧伤源，去除附着于伤口表面和皮肤表面的刺激源。坏死组织是细菌生长繁殖的良好培养基，易导致感染。坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素，引起机体中毒。坏死组织可成为不良刺激源，阻碍伤口愈合。因此，对坏死组织应尽早清除。正确地选择换药方法和伤口消毒液，严格无菌操作，专物专用，预防交叉感染，加强营养支持，定期进行伤口感染情况的监测。保护伤口及其周围组织，保持局部伤口的密闭性，预防分泌物、排泄物等污染。正确选用敷料，根据伤口渗液的多少，选用可吸收渗液的敷料。为伤口愈合提供一个低氧、微酸的湿润愈合环境，增加患者的舒适感。

　　5 伤口换药的原则

　　在伤口处理上，已经发生了很大的变化，即从早期的保持伤口干燥，转变成保持伤口湿润；从早期的过氧化氢消毒，转变成碘仿消毒；纱布也已经不再是伤口敷料的唯一选择。到目前为止伤口换药具有多样性选择，根据伤口的不同，选择不同的换药方式及敷料，以促进伤口的愈合。

　　5.1红色伤口护理 提供湿润环境，换药时应用不会伤害到新生的健康组织的密闭性敷料。伤口换药建议不使用碘仿消毒，以免抑制肉芽组织和成纤维细胞的生长。最好使用湿性换药法，即使用生理盐水清洁伤口，然后使用亲水性敷料。

　　5.2黄色伤口护理 选择可以去除及软化伤口表面腐肉，同时可以吸收过多渗液的敷料，以达到清洁伤口，清除脓性分泌物和控制局部感染的目的。

　　5.3黑色伤口护理 早期清除伤口表面的痂皮或坏死组织。清除方法因人而异。

　　5.4混合伤口护理 以黑色伤口为主者，应以清除黑色坏死组织为主，兼顾去除黄色分泌物、控制感染，保护红色伤口。以黄色伤口为主者，以清除黄色分泌物及失活组织为主，兼顾保护红色肉芽组织。

　　5.5急性伤口护理 快速清创，缝合伤口，以求Ⅰ期愈合。

　　5.6正确评估慢性伤口的形成原因、伤口深度、范围、相邻组织的累及情况、有无感染，以及患者的营养情况、配合程度、主观愿望等，选择正确的、有效的、适合患者的清创方式，将慢性伤口转化为急性伤口，再选择正确的、合适的敷料，促进伤口愈合。一般表浅的伤口，包扎不要过紧，以保护伤口、避免污染为原则。包扎时注意使用具有通透性的材料。包扎原则是敷料要比伤口大。

　　参 考 文 献

　　陈伟鹏。临床症状护理。北京：科学技术文献出版社，1999.

　　方妙君，邱秀环，孙肇玢。护理程序.北京：科学技术文献出版社，1999.45.

　　邹恂。现代护理诊断手册.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996.92.