人民调解协议书
编号：【2015】洪和自民调字第 号
当事人（社会组织名称）： 性别： ，年龄： ，民族： ，职业： 单位或住址： 当事人（社会组织名称）： 性别： ，年龄： ，民族： ，职业： 单位或住址：
纠纷主要事实、争议事项：
甲与乙系某幢老式公房三楼邻居。甲为公房老住户，乙是来沪人员，但也已在此租借多年。自乙一家入住后，双方因公用卫生间的空间归属和使用等问题产生矛盾。甲反映卫生间里自己的许多私人物品都被乙搬到他处，造成自己生活的不便。而乙则认为甲经常在使用抽水马桶后不冲洗干净，影响到别人的正常使用。双方摩擦不断升级，从恶语相向发展到肢体冲突，居委曾多次主持调解，“110”也多次至现场平息事态，但双方始终处于“打打停停”的状态。
年 月 日，双方再次为卫生间公用部位的使用问题发生纠纷并互殴，甲使用塑料桶击打乙脸部，造成乙鼻骨骨折，构成轻伤。事后，被害人乙强烈要求追究甲刑事责任。派出所分析了双方之前的矛盾纠纷情况后认为，通过刑事诉讼的途径难以真正化解矛盾纠纷，并有可能导致矛盾进一步加剧，遂决定将该案件委托给人民调解委员会先行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
一、 甲向乙赔礼道歉；
二、 甲一次性赔偿乙各类损失费人民币2300元整；
三、 双方约定此纠纷一次性调解解决，乙承诺不再追究甲任何法律责任。
履行协议的方式、期限：签订本协议的3日内履行协议约定内容。 本协议一式四份，双方当事人、人民调解委员会及和平派出所各执一份。
当事人（签订盖章或按指印）：
当事人（签订盖章或按指印）：
人民调解员（签字） 记录人（签字）
年 月 日 （人民调解委员会印章）
第二篇：大临河乡司法所人民调解协议书
大临河乡司法所人民调解协议书 编号：
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
履行协议的方式、地点、期限：
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会、所属街道司法所各执一份；
当事人（签名或盖章）
调解员（签名）
（人民调解委员会盖章）
年 月 日