人民调解协议书

编号：【2015】洪和自民调字第 号

当事人（社会组织名称）： 性别： ，年龄： ，民族： ，职业： 单位或住址： 当事人（社会组织名称）： 性别： ，年龄： ，民族： ，职业： 单位或住址：

纠纷主要事实、争议事项：

年 月 日下午，在 路 号 室租住的安徽籍来汉人员张女士去菜市场买菜，当买完菜走出市场门口时，不小心摔倒在地，当即被送入医院接受治疗，后经医院诊断为右手手腕擦伤。 张女士认为，菜市场铺设的防滑垫不平整加上地面积水是导致其摔倒的主要原因，故要求菜市场赔偿医疗费2000元整。但菜市场负责人则认为防滑垫是平整的，地面积水也不足以导致张女士跌倒，真正的原因是张女士穿了又薄又不防滑的旧拖鞋，而且走路速度过快。菜市场据此主张：张女士的受伤主要是其自身原因所致，与己方无关，因此不能接受张女士的赔偿请求。双方各执一词，为了解决问题，张女士的丈夫多次去菜市场内大吵大闹，均无果。张女士遂向居住地居委求助，希望居委调委会出面进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

一、 菜市场同意一次性补偿张女士共计人民币1800元整；

二、 双方约定此纠纷一次性调解解决，张女士承诺不再追究菜市场任何法律责任。

履行协议的方式、期限：签订本协议的3日内履行协议约定内容。 本协议一式四份，双方当事人、人民调解委员会及和平派出所各执一份。

当事人（签订盖章或按指印）： 人民调解员（签字）

当事人（签订盖章或按指印）：

记录人（签字）

年 月 日 （人民调解委员会印章）

第二篇：人民调解协议书范文

人民调解协议书

编号

当事人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式 单位或住址

当事人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式 单位或住址

纠纷主要事实、争议事项：

经调解，自愿达成如下协议： 1

履行方式、时限

本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 当事人（签名盖章或按指印） 记录人（签名）

（人民调解委员会印章） 年 月 日

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