病历查阅复印申请书
按照《医疗事故处理条列》的有关规定，该患者_________自_____年____月___日
至____ _年____月____日在xxxxx，住院的病案号为_______________
病历资料中下列部分：
□1.出院记录： □2.入院记录：
□3.体温单： □4.医嘱单：
□5.化验单： □6.医学影像检查资料：
□7. 护理记录单： □8. 手术及麻醉记录单：
□9：手术同意 □10.病理资料：
□11.特殊检查同意书：
.
查阅、复印给________（患者本人或经书面授权委托的代理人）用于_________
目的。并同意按照规定缴纳复印费用
_____________________________________________________________________
患者∕法定监护人∕委托代理人∕签名___________
(附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件)
日期： 年 月 日 备注：
实际复印病历资料 项，共计 页。
病历复印人签字：
年 月 日
第二篇：病历查阅复印申请书
桂平市南木镇卫生院
病历查阅/复印申请书
按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定，患者 （身份证号
码 ）或其代理人申请将患者 年 月 日至 年 月 日在 医院的病案号为： 的病历资料中的下列部分：
（ ）1、门（急）诊病历； （ ）7、特殊检查（治理）同意书； （ ）2、住院志(即入院记录)； （ ）3、体温单； （ ）4、医嘱单；
（ ）5、化验单（检验报告）； （ ）6、医学影像检查资料；
（ ）8、手术同意书； （ ）9、手术及麻醉记录单； （ ）10、病理报告； （ ）11、护理记录； （ ）12、出院记录。
查阅/复印给___________（患者本人或经书面授权代理人）用于
的目的。并同意按照相关规定缴纳病历档案查阅管理费、元。
申请人 （患者/法定监护人/委托代理人/保险机构/司法机关） 签名：
（附身份关系证明资料、委托书和身份证复印件）
日期： 年 月 日
医务科意见：
医务科印章、批准人（签字）：
备注：实际复印病历资料 项，共计 页。
病历复印人签字： 日期： 年 月 日
声明：由于复印病历资料所造成该患者隐私泄露而导致的一切后果与医院无关，概由申请人负责。