全国工业产品生产许可证
申 请 书
产品类别： 农药 产品名称： 农药
企业名称： 山东大农药业有限公司（公章） 联系电话： 0539-7555299 136xxxxxxxx 联 系 人： 韩继英
√迁址□增项□其他□ 申请类别：发证□
申请日期： 二零一四 年 五月四日
国家质量监督检验检疫总局印制
企 业 声 明
1． 本企业对申证产品的生产许可证换（发）证实施细则已充
分理解；
2． 本申请书所填信息及附件均真实可靠，若有虚假愿承担一
切后果及有关法律责任；
3． 本企业自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受
生产条件审查和产品抽样检验。
企业法人代表（负责人）签名： 何峰
（单位公章）
2
3
4
6
7
8
9
10
全国工业产品生产许可证申请书
填写说明
1 适用范围
《全国工业产品生产许可证申请书》（以下简称《申请书》）适用于企业发证、换证、迁址、增项等的生产许可证申请。集团公司与其所属单位一起取证的，集团公司与所属单位分别填写《申请书》。增项包括增加产品单元、增加规格型号、产品升级、增加集团公司所属单位等。
2 封面
2.1 产品类别：填写列入工业产品生产许可证产品目录的产品名称。
2.2 产品名称：填写实施细则的产品名称。
2.3企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。
2.4联系电话：填写有效的企业联系电话。
2.5联 系 人：填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名。
2.6 申请类别：根据企业申请的情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“□”中打“√”，集团公司增加所属单位在“增项”前的“□”打“√”。
2.7申请日期：填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如：“二零零五年七月十五日”。
3 申请企业基本情况
3.1 企业名称、住所、经济类型等：填写企业营业执照上的注册名称、住所、经济类型等。
3.2 生产地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明省（自治区、直辖市）、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等。
3.3 年总产值、年销售额、年缴税金额、年利润：填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，该四项指标可不填写。 4 申报产品基本情况
4.1涉及国家产业政策的情况：对照国家产业政策的要求，按企业实际情况填写。
11
4.2 产品单元、产品品种、规格型号：按照产品《实施细则》的规定填写。
4.3一次申报产品数量多的申请企业可附页，附页注明“申报产品基本情况附页”。
5 集团公司所属单位明细
5.1本表适用于集团公司取证的情况。集团公司和其所属单位一起申请生产许可证的，由集团公司填写与其一起申请的所属单位的情况。非集团公司企业此表可不填。
5.2 与集团公司关系：填写子公司、分公司、生产基地及其他情况。一页不够，可以增加页数，附页注明“集团公司所属单位明细附页”。
6 省、自治区、直辖市质量技术监督局受理申请意见
由省、自治区、直辖市质量技术监督局填写“同意受理”或“不同意受理”，注明受理申请日期，并加盖省、自治区、直辖市质量技术监督局公章。 7 企业实地核查结论
由组织企业实地核查的单位填写“企业实地核查合格”或“企业实地核查不合格”，注明填写日期，并加盖组织企业实地核查的单位公章。
8 产品质量检验结论
由组织企业实地核查的单位填写 “产品质量检验合格”或“产品质量检验不合格”，注明填写日期，并加盖组织企业实地核查的单位公章。
12
第二篇：工业生产许可证申请书
全国工业产品生产许可证
申 请 书
产品类别： 产品名称： 企业名称： （公章） 联系电话： 联 系 人： 申请类别：发证□迁址□增项□其他□ 申请日期： 年 月 日
国家质量监督检验检疫总局印制
企 业 声 明
1． 本企业对申证产品的生产许可证换（发）证实施细则已充
分理解；
2． 本申请书所填信息及附件均真实可靠，若有虚假愿承担一
切后果及有关法律责任；
3． 本企业自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受
生产条件审查和产品抽样检验。
企业法人代表（负责人）签名
（单位公章）
2
3
4
6
7
8
9
10
11