验配眼镜产品生产许可证申请书填写要求及示范文本

一、《验配眼镜产品生产许可证申请书》填写要求

1、 封面

（1） 产品类别：眼镜

（2） 产品名称：验配眼镜

（3） 企业名称：填写单店/总店的营业执照上的注册名称，并加盖公章。

（4） 联系电话：填写有效的企业联系电话。

（5） 联系人：填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名。

（6） 申请类别：以下申请类别可以同时选择

——发证：首次取证、证书有效期不满6个月。

——迁址：生产地从A点迁移到B点。

——增项：总店增加连锁店。

——其他：补充审查、关店、完整验光配镜变化为统一加工、完整验光配镜变化为配镜加工场所、统一加工变化为配镜加工场所、统一加工变化为完整验光配镜、配镜加工场所变化为完整验光配镜、配镜加工场所变化为统一加工。

（7）申请日期：不用填写。

2、 申请企业基本情况？

（1） 企业名称、住所、经济类型等：填写单店/总店营业执照上的注册名称、住

所、经济类型等；企业名称应与营业执照、公章及封面的填写一致。

（2） 生产地址：填写见《全国工业产品生产许可证申请书附页》

（3） 邮政编码、电话、传真、电子邮件等应按企业实际情况填写.

（4） 组织机构代码：按组织机构代码证填写.

（5） 营业执照注册号：同企业营业执照上注册的编号.

（6） 成立日期：同营业执照的注册日期 。

（7） 经营期限：同营业执照的规定。

（8） 固定资产：按企业实际情况填写。

（9） 注册资金：同营业执照；

（10） 法定代表人：同企业营业执照 。

（11） 企业负责人：应与企业营业执照（非法人营业执照）中的企业负责人

一致。

（12） 质量保证负责人：企业质量主管。

（13） 联系人：同封面。

（14） 从业人员总数、专业技术人员数：按企业实际填写。以总店模式申请

的，含连锁店的人数。

（15） 年总产值、年销售额、年缴税总额、年利润等项经济指标：均填写企

业上一年度实际完成情况；新投产，实际生产期未满一年的企业，该四项指标可不填写。以总店模式申请的，含连锁店的。

（16） 其他需要说明的情况：对照产品实施细则，按照企业的实际情况填，

如异地生产的实际情况描述等 。以总店模式申请的，含连锁店的情况。

3、 申报产品基本情况

（1） 项目总投资：项目总投资额。以总店模式申请的，含连锁店的。

（2） 年设计生产能力：年设计生产数量。以总店模式申请的，含连锁店的。

（3） 产品单元：验配眼镜。以总店模式申请的，总店为管理的此栏不填。

（4） 产品品种规格型号：验配眼镜。以总店模式申请的，总店为管理的此栏不

填。

（5） 申请类别：同封面。

4、 企业主要负责人和技术人员情况

企业主要负责人和技术人员是指与生产该产品有直接关系的人员，主要包括：企业主要负责人（包括企业法定代表人或个体负责人）、负责产品开发设计、生产、工艺、采购、设备管理、检验等的主管人员。以总店模式申请的，含连锁店的人员。

（1） 职务栏：一般应填写担任的行政职务，如总经理、总工程师、车间主任等。

（2） 职称栏：一般按工程技术人员职称资格证书填写，如工程师、高级工程师

等。

（3） 工作年限：从事本岗位工作的年限，不是工龄。

（4） 工作岗位：一般按其所在的部门/连锁店填写。

5、 主要生产设备、工装明细

2

以总店模式申请的，连锁店的设备、工装也填写在此明细表中。

（1） 名称：对照《验配眼镜产品生产许可证实施细则》中表三验配眼镜产品必

备生产设备表，填写企业实际具备的，一般按生产工艺流程顺序填写，填写设备名称时不得填写俗名和别名。

（2） 规格型号：指设备铭牌、说明书中表明的尺寸、规格、等级等；

（3） 数量：按企业实际所配备的生产设备、工业装备的数量填写；

（4） 完好状态：指设备的完好程度，一般分为完好、待修和报废三种。

（5） 使用场所：指设备、工装实际使用的场所或工序，如某连锁店等；

（6） 生产厂及国别：对国产设备，填写生产企业的全称；对进口设备，可只填

写国家名称；对自行设计、制造的设备，填写自制。

（7） 生产日期：按设备铭牌、合格证或说明书中标明的生产日期填写。

（8） 购置日期：按设备台帐中设备购进日期填写；自制设备按设备档案中竣工

日期填写。

6、 企业主要原材料、外购件和外协件明细表

以总店模式申请的，连锁店的主要原材料、外购件和外协件也填写在此明细表中。

原材料、外购件、外协件：指申请取证产品生产所需要的原材料、外购件、外协件；

（1） 名称、规格型号：按所购的原材料、外购件、外协件对应的产品标准规定

的名称、规格型号填写；

（2） 年需要量：每年需要使用的数量；

（3） 标准名称和代号：指原材料、外购件、外协件的产品名称和标准代号。所

采用的标准可以是国家、行业标准、也可以是企业标准，但标准版本应为现行有效。对于外协件，也可以填写按图外协或外协；

（4） 生产单位：填写原材料、外购件、外协件的生产厂家全称。使用的原材料、

外购件、外协件等若是列入目录产品，这些产品的生产企业也应取得相应的生产许可证,许可证编号应填入此栏。

7、 主要监测仪器、设备明细

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以总店模式申请的，连锁店的监测仪器、设备也填写在此明细表中。 检测仪器、设备名称：如实填写企业所具备的。

（1） 规格型号：按检测仪器、设备的规格型号填写。

（2） 精度等级：对检测仪器、设备所具备的精度等级填写。

（3） 数量：按实际所配备的检测仪器、设备的数量填写。

（4） 完好状态：按检测仪器、设备的检定状态填写。

（5） 使用场所：按检测仪器、设备的实际使用场所填写，如某连锁店。

（6） 生产厂国别、生产日期、购置日期填写同生产设备、工装。

警示：属于计量强检的仪器设备应具有现行有效的鉴定/检定证书

8、《全国工业产品生产许可证申请书附页——验配眼镜连锁企业执照明细》

无论单店模式申请，还是总店模式申请都应填写此表。

（1） 编号为0的一行填写总店的信息/单店的信息。

（2） 营业执照住所：按营业执照上的住所填写。

（3） 实际住所：连锁店实际办公或连锁店实际营业的地址。

（4） 加工地址：只适用统一加工类型店，所有的统一加工类型店在此栏中填写实际加工的地址，如有一处以上加工地址的，应全部填写在同一栏内。

（5） 企业类型：填写完整验光配镜、统一加工、配镜加工场所，总店为管理的填写“管理”。

（6） 联营合同有效期：只适用于联营联销性质的连锁店。

（7） 所属省份：填写营业执照注册地所在省份，本市的要填写营业执照注册地所在区县名称。

（8） 备注：属于联营联销的应注明。属于加工地址名称变更、实际住所名称变更、营业执照住所名称变更、企业名称变更的应填写原名称。

（9） 申请类型：发证、迁址、增店、关店、期满换证、企业名称变更、营业执照住所变更、实际住所名称变更、加工地址名称变更、 完整验光配镜变化为统一加工、完整验光配镜变化为配镜加工场所、统一加工变化为配镜加工场所、统一加工变化为完整验光配镜、配镜加工场所变化为完整验光配镜、配镜加工场所变化为统一加工、其他（补充审查）。

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全国工业产品生产许可证

申 请 书

（验配眼镜示范文本）

产品类别：

产品名称：

企业名称：北京市

联系电话：

联 系 人：

申请类别：发证□

申请日期：

眼镜 验配眼镜 XX眼镜有限责任公司(公章) 010-12345678 手机： 李立 迁址√增项√ 其他√ 年 月 日 北京市质量技术监督局印制 企 业 承 诺 5

依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定，本企业承诺如下：

1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。

2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。

3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。

4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。

企业法定代表人签名 刘俊 与营业执照一致

（单位公章）

年 月 日

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第二篇：验配眼镜产品生产许可证变更申请书填写要求及示范文本

验配眼镜产品生产许可证变更申请书填写要求及示范文本

一、《验配眼镜产品生产许可证变更申请书》填写要求

1、 封面

（1） 产品类别：眼镜

（2） 产品名称：验配眼镜

（3） 企业名称：填写单店/总店的营业执照上的注册名称，并加盖公

章。

（4） 联系电话：填写有效的企业联系电话。

（5） 联系人：填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名。

（6） 变更事项：以下申请类别可以同时选择

——企业名称：单店/总店/连锁店的企业名称变更

——住所：单店/总店/连锁店的住所变更

——生产地址：单店/总店/连锁店的加工地址因政府的规划，企业所在地的区域名称变化而变更的 ；连锁店的企业类型为统一加工的加工地址在已获得批准的加工点（已列入总店证书副本中的）之间变更。

2、《全国工业产品生产许可证申请书附页——验配眼镜连锁企业执照明细》

无论单店名称变更，还是总店或连锁店名称变更都应填写此表。

（1） 编号为0的一行填写总店的信息/单店的信息。

营业执照住所：按营业执照上的住所填写。

（2） 实际住所：连锁店实际办公或连锁店实际营业的地址。

（3） 加工地址：按变更后的加工地址填写，如有一处以上加工地址

变更的，应全部填写在同一栏内。

（4） 企业类型：填写完整验光配镜、统一加工、配镜加工场所，总

店为管理的填写“管理”。即按许可证证书内容填写。

（5） 联营合同有效期：只适用于联营联销性质的连锁店。

（6） 所属省份：填写营业执照注册地所在省份，本市的要填写营业

执照注册地所在区县名称。

（7） 备注：属于加工地址名称变更、实际住所名称变更、营业执照

住所名称变更、企业名称变更的应填写原名称。

（8） 申请类型：企业名称变更、营业执照住所变更、实际住所名称

变更、加工地址名称变更。

全国工业产品生产许可证

产品类别：

产品名称：

企业名称：北京市

联系电话：

联 系 人：

变更事项：企业名称√住所√生产地址√申请日期： 变更申请书 （验配眼镜示范文本） 眼镜 验配眼镜 XX眼镜有限责任公司(公章) 010-12345678 手机： 李立 年 月 日

北京市质量技术监督局印制

企 业 承 诺

依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定，本企业承诺如下：

1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。

2、获证后生产条件、检验手段、生产技术或者工艺没有发生任何变化。

企业法定代表人（签字）： 刘军

（单位公章）

年 月 日