附件：   《贵州省核技术利用安全和防护年度评估报告》

辐射安全和防护状况年度评估报告表

     填 报 单 位                             （盖 章）

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填 报 日 期          年     月       日 

贵州省环境保护厅制

填  表  说  明

一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安     全许可证的核技术利用单位填写。此表一式三份，报告     表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一     份。

二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和     各市（州）环保局填写。

三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。并加盖单     位公章（公章要求原件）。

四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从贵     州省环境保护厅网站下载。

五、表格中涉及的项目必须填写完整。

六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。

一、基本情况

二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况（警示灯、警示标志、门机联锁、屏障防护、放射源暂存库、警示线、监控设施等防护设施的情况简介）

三、辐射安全管理制度

四、辐射工作人员安全培训管理情况（包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员，包括调离辐射岗位或已经辞职的）

五．本年度核技术应用项目的办理情况（为涉及的项目填“无”）

六、场所辐射环境监测及个人剂量监测

七、辐射事故及应急响应情况

八、存在的安全隐患及其整改情况（含现场执法检查及企业自查中发现的问题）

九、有关法律、法规的落实情况（是否落实法律、法规中相关要求）

十、需要补充的内容

十一、发证机关评估意见

附件：1、辐射场所环境年度监测报告

      2、个人剂量监测报告

第二篇：XX(单位)XX年度辐射安全与防护状况年度评估报告

附件2：

XX（单位）XX年度辐射安全与防护状况年

度评估报告

项目名称：XXXXXXXXXX

XXXXXXXXX（报告编写单位名称并盖章）

二OXX年XX月

目 录

一、项目概况········································1

二、放射性同位素与射线装置台帐······················

三、辐射环境管理相关法律法现执行情况·················

四、辐射安全管理制度及措施的建立和落实情况···········

五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况·········

六、辐射工作人员管理情况······························

七、事故和应急情况····································

八、其他··············································

九、年度评估结论······································ 附件一：检测报告······································ 附件二：台帐记录······································

一、项目概况

表一：放射性同位素与射线装置统计表

二、放射性同位素与射线装置台账

表二：密封放射源统计表

表三：非密封放射源统计表

表四：射线装置统计表

三、辐射环境管理相关法律法规执行情况

（填写说明：国家法律、法规、规范、标准如环境影响评价制度、环境保护“三同时制度、竣工验收制度、许可和备案制度、辐射防护标准等落实情况）

本年度，本单位的辐射扩建项目的环评和验收审批申请、辐射安全许可证重新申领和变更申请、放射源与射线装置转让申请和备案、放射源异地使用备案等情况如下：

四、辐射安全内部管理制度及措施的建立和落实情况

（填写说明：l、辐射安全和防护管理组织机构方面，明确本单位是否按《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（环境保护部令第3号）要求，成立了专门的安全和防护管理机构，是否明确了专职或兼职安全和防护管理人员，是否有变更。2、相关制度情况。单位规章制度建立、完善、修改情况，包括操作规程、岗位职责、安全保卫制度、设备检修维护制度、人员培训制度、台帐管理制度、个人剂量和健康监护管理制度、工作场所和贮存库辐射安全管理制度、事故报告及调查处理制度、监测计划等的建立、完善、修改、落实情况。）

本单位辐射安全管理现有相关制度包括：1. ＿；2.＿； 本年度本单位根据实际情况的变化,对＿＿做了相应修订，主要的修订内容有：＿＿＿＿，修订后的＿＿见附件（本年度本单位实际情况未发生变化 未对相关制度进行修订、）

本年度本单位的相关台帐记录总体情况（很好、较好、一般、还需要较大提高），各类详细台帐记录见附件二。

五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况

（填写说明：针对本单位核技术应用的实际情况，详细说明各放射性同位素包装容器、工作场所、贮存场所、运输工具、射线装置的生产调试和使用场所以及放射性废气、废液、固体废物处理设施安全运行及维护情况．重点说明有关防护安全联锁、报警装置、监控设备、工作信号、防止误操作装置和意外照射等安全措施运行与维护情况）

目前，本单位辐射安全和防护设施、设备的数量、种类以及运行维护等情况如下：

六、辐射工作相关人员管理情况

（填写说明：详细介绍本单位辐射工作相关人员的培训、年度个人有效剂量、职业健康体检情况。如果出现人员问题，介绍处理情况。）

到目前为止，本单位辐射工作相关人员的培训、年度个人剂量、职业健康体检情况见下表：

七、事故和应急情况

（填写说明：说明本单位年度辐射事故发生、报告及处理情况；事故应急响应机构情况；年度应急人员的演习情况；事故应急处理能力评述）

八、其他

（填写说明：需要介绍说明的其他问题）

九、年度评估结论

（填写说明：对单位整体情况给出年度评估结论，总结优点和不足，提出下一步改进措施）

附件一：检测报告

附件二：台账记录