入院病历
姓名
性别
年龄
婚否
籍贯
民族 李希顺 男 50岁 已 江苏常熟 汉 工作单位职别 住址 入院日期 病史采取日期 病史记录日期 病情陈述者 上海市商业二局人事科干部 上海市威海路65弄182号 1991-3-29 11:00 1991-3-29 1991-3-29 患者妻子,可靠
主诉 右半身活动失灵,言语表达困难3天;起病缓慢,握拳后松开困难34年。
现病史 患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安,问话不答,右半身活动不灵,急送浦西医院急诊,当时神清,血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg),诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗,病情无改善。今日上午来本院门诊,为进一步诊治入院。起病前无明显诱因,病后无头痛、呕吐,无昏迷及抽搐,无发热,大小便功能无障碍。在高血压病史7年,最高26.7/16.0kPa(200/120mmHg),服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右;有高脂血症3年。
自15岁起发现一系列启动困难,如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难,上下车时有僵住感,但反复多次动作后却无困难。19xx年曾在我院门诊体检及作肌电图检查,诊断为先天性肌强直症,一度用普鲁卡因胺治疗,无明显疗效。
过去史 平素体质一般,2岁时患过“麻疹”,否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史,19xx年注射“四联菌苗一次”。
系统回顾
五官器:无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。
呼吸系:慢性支气管炎史6年,天冷则发作咳嗽、咯痰、气急,经治疗,近年好转。
循环系:无心悸、发绀、水肿,无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。
消化系:无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系:无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系:见现病史。余无特殊。
…… …… 余下全文