篇一 :★神经内科大病历

入院病历

姓名

性别

年龄

婚否

籍贯

民族 李希顺 男 50岁 已 江苏常熟 汉 工作单位职别 住址 入院日期 病史采取日期 病史记录日期 病情陈述者 上海市商业二局人事科干部 上海市威海路65弄182号 1991-3-29 11:00 1991-3-29 1991-3-29 患者妻子,可靠

主诉 右半身活动失灵,言语表达困难3天;起病缓慢,握拳后松开困难34年。

现病史 患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安,问话不答,右半身活动不灵,急送浦西医院急诊,当时神清,血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg),诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗,病情无改善。今日上午来本院门诊,为进一步诊治入院。起病前无明显诱因,病后无头痛、呕吐,无昏迷及抽搐,无发热,大小便功能无障碍。在高血压病史7年,最高26.7/16.0kPa(200/120mmHg),服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右;有高脂血症3年。

自15岁起发现一系列启动困难,如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难,上下车时有僵住感,但反复多次动作后却无困难。19xx年曾在我院门诊体检及作肌电图检查,诊断为先天性肌强直症,一度用普鲁卡因胺治疗,无明显疗效。

过去史 平素体质一般,2岁时患过“麻疹”,否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史,19xx年注射“四联菌苗一次”。

系统回顾

五官器:无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。

呼吸系:慢性支气管炎史6年,天冷则发作咳嗽、咯痰、气急,经治疗,近年好转。

循环系:无心悸、发绀、水肿,无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。

消化系:无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系:无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

神经精神系:见现病史。余无特殊。

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篇二 :神经内科病例

神经病学病案库

2008-05-30 22:13

病例1

[现病史]患者谭××,男性,63岁。患者于昨日清晨,感觉左耳后跳疼,每分钟发作数次,当天晚上疼痛消失。次日,一碰左侧头皮就觉剧痛。26日于左乳突部、内耳道出现水泡,大者如玉米,小者如小米粒。10月3日~4日嘴向右歪,左眼闭不上。10月9日水泡开始结痂。

[查体]脑神经:双瞳孔等大,光反应正常;眼球运动正常,无眼球震颤。左侧面神经核下性瘫痪。左耳听觉过敏。左侧舌前2/3的味觉丧失。其他脑神经未查出异常。运动、感觉、腱反射均无异常。颈强(-),Kerning氏征(-)。

[诊断]Ramsay Hunt 氏综合征。

附:面神经解剖

面神经不同部位受损的症状

周围性面神经麻痹不同部位受损的症状

左面神经下性麻痹,右睫毛征阳性

长期的面神经核下性麻痹,瘫痪侧因面肌张力增强而睑裂变窄,

口角上抬,鼻唇沟深,乃形成对侧的面肌假性面神经麻痹(左侧)。

面神经麻痹恢复期的联合运动

病例2

[现病史]患者于半月前患感冒、头疼。同时感觉眼花、复视。双下肢无力、活动不灵。左上肢也不好使。4~5天后,双下肢完全瘫痪,左手不能拿东西。

[查体] 脑神经:双瞳孔等大,光反应正常。双眼球不能外展。向其他方向运动正常。双侧面神经核下性瘫痪。其他脑神经未查出异常。双上肢轻瘫,左侧较重。双下肢完全瘫痪。其他脑神经未查出异常。双上肢肌力4级,双下肢肌力0级,四肢肌张力低。双上肢前臂中部以下痛觉减退,深感觉正常。双下肢膝关节以下痛觉减退,深感觉减退。腓肠肌握痛(+)。腱反射减弱。未引出病理反射。

[腰穿] 脑脊液压力1.77 kPa (180 mmH2O)。白细胞8个,蛋白125 mg,糖45 mg,氯化物720 mg。

[诊断] 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(GBS)。

病例3

[现病史]患者于1年前曾确诊为GBS住院。经治疗后好转,出院时自己能行走。后来照常上班工作。10天前出现四肢无力。症状逐渐加重,5天前四肢完全瘫痪。说话变声。

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篇三 :神经内科的大病历范文

神经内科的大病历范文

1.现病史

(1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等 。

(2)头痛:可能的原因 、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等 。

(3)疼痛:部位、性质 、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。

(4)麻木:性质 、分布、传播、发展过程。

(5)抽搐:初发年龄、 有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况 ,间歇期有无其他症状。

(6)瘫痪:起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

(7)视力障碍:有无复视、视力减退等。

2.过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3.个人史

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4.家族史

要突出遗传史,对各种遗传性疾病均应详细记录。

5.体格检查

应注意有无动脉异常搏动(颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)及血管(如颈部血管)杂音。

6.神经系统专科检查

(1)一般情况:意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

(2)颅神经检查。

(3)运动:步态、肌力(0~5级)、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg)征]、不自主运动。

(4)感觉:浅(痛、触、温)、深(震动觉 、位置觉)、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉)。

(5)反射:深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛),浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射),病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奥本汉姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡达克(Chaddock)征]。

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篇四 :内科病例范文

姓名: [ ] 科别:[ ] 住院号:[ ] 医保号:

性别:[ ] 工作单位:

年龄:[ 岁] 住址:

婚姻:[ ] 供史者:

出生地址: 入院日期: 年 月 日 时 分 民族: 病史采集日期: 年 月 日 时 分 主 诉:肝硬化10余年,伴腹胀、下肢浮肿2年余,再发加重1周

现病史:患者自诉:长期饮酒20余年,于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转,之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿,仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水,经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作,多次到我院住院治疗,且出现呕血及便血,诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重,小便明显减少,日约600ml,在外自服“利尿药(不详)”后无好转,为求进一步治疗,今日到我科就诊,急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。

既往史:无外伤、手术史。对“PG-NA"过敏,预防接种史不详。

个人史:出生于个旧,近期未到过疫期,嗜酒,日饮酒达半斤以上,无重大精神创伤史,余无特殊病史。

月经、婚姻、生育史:25岁结婚,生育1子1女,均健康。

家族史:否认家族遗性传病史。

体 格 检 查

查体:T:.4℃;P:87次/分;R:20次/分;BP120/80mmHg

一般状况 发育:正常 营养:不良 面容:急性痛苦病容 喘息貌: 无 其他:无

体位:平卧位 其他(无) 步态:步入病房

神志:清楚 配合检查:查体合作

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篇五 :神经内科病历汇报模块

神经内科病历汇报模块

病历汇报20xx.8.15

一.基本资料,郑春山,男,61岁,主因“左侧肢体不利伴言语不利两天”,门诊以“急性脑梗塞”于20xx.7.5步行收入院。

二.病情演变

1.入院当天:患者吞咽困难,洼田饮水实验3级,遵医嘱行留置胃管,鼻饲匀浆膳食,左上肢肌力3级,左下肢肌力4级,右上肢肌力5级,右下肢肌力5级,左侧肢体肌张力较右侧减低。

2.患者在住院期间病情曾发生:高血糖。尿潴留,腹泻,尿酮体增高,给予对症处理。

3.目前患者病情稳定,神志清楚,仍有吞咽困难,洼田饮水实验3级,鼻饲饮食,空腹血糖制在9.2-10.1mmol/l,尿酮体正常,出入量平衡,肢体肌力,肌张力无改变。

4.患者的异常生化检查有(近期)

血糖↑糖化血红蛋白↑中性粒细胞 同型半胱氨酸↑尿酮体↑

头颅核磁:大脑中动脉供血区大片脑梗死,双侧半卵圆中心及基底节区多发性腔隙灶 超声心动图:左房扩大,左室舒张功能降低

颈动脉超声:双侧颅内动脉内中膜增厚

三.患者目前主要治疗要点为:

1.神经内科护理常规,二级护理,鼻饲匀浆膳食400ML,TID,电兴奋,循环泵康复治疗,记出入量,七点法血糖,以及口护,尿道口消毒,洗手,洗脸等生活护理计划。 2主要的治疗和用药为:

输液:抗血小板凝集----NS100ML﹢凯时10MG QD

疏通血管,改善循环——NS250M﹢疏血通4ML QD

保护脑细胞——NS100ML﹢必存30MG BID

脱水降压——甘油果糖 250ML QD

补液——GNS500ML﹢K 10ML﹢优必林R 8U QD

调节血糖——皮下注射优必林R早晚各 8U

口服:乳酸菌素片 2片 TID(治疗腹泻)

得理多 100MG TID (止疼)

拜阿司匹林 100MG QD(抗血小板聚集)

四.根据以上情况 我们需要的病情观察和护理要点如下:

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篇六 :神经内科医学论文范文

脑出血合并急性心肌梗死2例

来源:医学论文发表——创新医学网/ 作者:王霞,王广君,邢玉栋 作者单位:257055 山东东营,胜利石油管理局胜利医院神经内科

关键字:脑出血合并急性心肌梗死2例

急性脑血管疾病常侵犯植物神经中枢,引起体液调节功能紊乱,导致心脏活动的改变,有时可引起心肌梗死,称“脑心综合征”或“脑心卒中”[1]。近年来急性脑血管意外引起心电图变化的报道相继发表,尤其CT及DCG广泛用于临床以来,证实脑心综合征是急性脑血管病的常见并发症,临床上脑心综合征以心肌缺血样改变(ST-T改变),心律失常(如窦缓、早搏、阵发性房颤)较常见,引起急性心肌梗死(AMI)较为罕见,据文献报道发病率为3%。胜利石油管理局胜利医院神经内科近年来收治脑出血203例,常规入院时急诊行头颅CT扫描、床边12导联心电图,入院后出现2例AMI(亦经CK-MB、cTnT检验证实)。

1 病例介绍

例1,患者,女,69岁。因“突发头痛伴左侧肢体无力3 h”入院。查体:患者老年女性,血压180/100 mm Hg,心肺未见异常,嗜

医学论文发表——创新医学网/

睡状态,查体不合作。双眼向右凝视,双瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。左侧鼻唇沟浅,口角右歪,伸舌左偏,颈部抵抗,肢体肌力检查不合作,疼痛刺激可见左侧肢体有轻度回避动作,右侧肢体正常活动,肌张力正常,克氏征、布氏征阳性,左侧巴氏征阳性,头颅CT提示右侧丘脑出血。入院时心电图正常。入院后给予常规脱水、补液、保护脑细胞等治疗及吸氧,控制血压,患者入院第15天,脑出血病情平稳,突然出现胸闷、憋气,心率125次/min,心音低,心电图表现为典型的广泛前壁超急期心肌梗死的表现。心肌酶谱增高。给予扩冠等积极抢救,呼吸心搏停止,临床死亡。

例2,患者,女,61岁。突发意识不清1 h,于20xx年10月4日11时入院。入院时体检:血压170/100 mm Hg,浅昏迷,呼吸平稳,双瞳孔等大等圆约2 mm,对光反应迟钝,压眶反射存在。右侧鼻唇沟浅,口角左歪,颈部抵抗,双肺阴性,心率90次/min,腱反射减弱。刺激四肢抽动。克、布氏征阳性,右侧巴氏征阳性,入院后头颅CT提示:左侧颞顶叶脑出血及左侧蛛网膜下腔出血。心电图未见明显异常。入院后经吸氧、降颅压、补液等常规治疗,并行颅内血肿碎吸术。于入院第9天心电监护示突然出现Ⅱ导ST段弓背抬高,急查心电图示广泛下壁心肌梗死,ST段明显抬高。心肌酶谱增高,随即出现呼吸心搏停止,经积极抢救,临床死亡。

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篇七 :病案书写规范神经科病历

病案书写规范神经科病历

一、科病历书写要求

病史 按一般病历的内容与要求书写,但对病史采集应注意以下几点:

1. 对主要症状的性质必须明确无误,避免笼统,如患者诉述头痛,应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感,还系真正的疼痛;又如头昏,究系“头重足轻”、“头昏眼花”,还是自身或外界旋转感的眩晕。

2.对主要症状有关的资料,不要遗漏或含混。如昏倒,应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状(面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等);又如抽搐发作,要弄清抽搐的部位、形式、持续时间,有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料,患者本人往往不能完全提供,要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者,应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3.必须详细了解起病时情况的轻重缓急,症状出现的先后次序,以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答,尤其是有某些精神障碍的患者,因此往往须反复询问。

4.记录时,对主诉与现病史,宜尽量保留原来语气,甚至逐字逐句地按患者原话,加以摘录。

5.采取病史时,应注意观察一般状况,如:面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸 出或凹陷,面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察,可以合理地安排检查计划,着重检查的内容,如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变,则应详查会阴“马鞍”部位,以确定有无骶部感觉缺失;怀疑脑部病变,应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位,检查时要求特别注意。如起立头晕,应查是否直立低血压;发作性肢体麻刺,黑朦、昏倒或提示癫病,可让患者过度换气3分钟,观察有无症状及体征出现,上楼无力者应观察其登楼情况;吞咽困难者可试给东西吃;过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉,可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

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篇八 :神经内科模板