入院病历

姓名

性别

年龄

婚否

籍贯

民族 李希顺 男 50岁 已 江苏常熟 汉 工作单位职别 住址 入院日期 病史采取日期 病史记录日期 病情陈述者 上海市商业二局人事科干部 上海市威海路65弄182号 1991-3-29 11:00 1991-3-29 1991-3-29 患者妻子，可靠

主诉 右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。

现病史 患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa（160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。

自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。19xx年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。

过去史 平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史，19xx年注射“四联菌苗一次”。

系统回顾

五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。

呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。

循环系：无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。

消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

神经精神系：见现病史。余无特殊。

运动系：类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。

外伤及手术史：无。

中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。

个人史：出生于江苏常熟，右利者。曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包，不饮酒。18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。妻及两子健在。

家族史：父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。（家族成员发病情况见下图）。

体格检查

一般状况 体温36.7℃，脉搏78/min，呼吸20/min，浅平，血压24.0/14.4kPa（180/108mmHg），身高及体重（因卧床未测）；发育、营养中等；消瘦，平卧位，慢性病容，神志清晰，不完全性活动性失语，检查合作。

皮肤 色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节 。

淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。

头部

头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发浓黑，分布均匀。

眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。余见神经系统检查。

耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。 口腔：口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。 颈部 颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。

胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。

肺脏：呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。

心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。

外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。肛门无外痔、肛裂。

脊柱及四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。

神经系统检查

1.精神状态 意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。

2.颅神经

（1）嗅神经 嗅觉正常。

（2）视神经 视力 近视力 左0.7 右0.8

远视力（因卧床未查）

视野 指测无缺损。

眼底 视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1:3，反光增强，有动脉脉交叉压迹。

瞬目反射 存在

（3）动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。

（4）三叉神经 右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。

（5）面神经 两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。

（6）听神经 双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。

（7）舌咽神经、迷走神经 声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软腭上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在。

（8）副神经 转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。

（9）舌下神经 张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。

3.运动系统

肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。

不自主运动：无。

肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。

肌力：右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，左侧肢体Ｖ级。

共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。

联带运动：无法完成。

步态：无法进行。

其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。左手握掌5s后松开，拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。

4.感觉系统

浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉检查图。 深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，右侧肢体正常。见感觉检查图。

复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。

5.反射

深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，右侧+++；无髌、踝阵挛。 浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，跖反射消失；左侧均存在。肛门反射存在。

病理反射：双侧巴彬斯奇征

右侧何夫曼征+，左侧。 ，恰多克征，奥本汉征，戈登征，罗索里摩征，

6.脑膜刺激征 颈软，克尼格征，布鲁辛斯基征。

7.植物神经系统 皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，右下肢皮温低于左下肢，无膀胱括约肌功能障碍；皮肤划纹征+。

检验及其他检查

血像：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数8×109/L，中性78%，淋巴22%。

尿常规及尿糖：阴性。

粪常规：黄软，成形，镜检无特殊。

心电图：窦性心律，左室高电压。

小结

患者男性，50岁，于3月26日晨突发右半身活动不灵，伴有完全性运动失语3天入院。高血压病史7年，高脂血症史3年，起始动作缓慢，握拳后放松困难34年，有家族史。体检：血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，意识清晰，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右侧半身感觉障碍，左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状持续8s，反复多次可正常；叩击肌肉可出现肌球，门诊肌电图有肌强直电位。血、尿、粪常规无特殊。 最后诊断（1991-4-1）

1.血栓形成，大脑中动脉。左侧

2.高血压病，Ⅲ期

3.高脂血症

4.先天性肌强直症，Ⅰ型 初步诊断 1.缺血性卒中，颈内动脉系统，左侧 2.高血压病，Ⅲ期 3.先天性肌强直症，Ⅰ型

邓倚天 邓倚天/罗正烈

诊断讨论及诊疗计划

患者男性，49岁，既往有高血压病史7年，服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。本月26日晨突发右侧瘫痪伴不全运动性失语，无意识障碍，无头痛、呕吐，无发热，病前无明显诱因。再者，患者起步缓慢，握拳后放松困难34年。体检：神清，血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右上肢肌力0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉障碍，右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，无同向偏盲。左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状，持续8s，反复多次则可正常；叩击肌肉可出现强直性肌球，持续10s。门诊肌电图检查符合肌强直改变。

（一）诊断讨论 根据患者主诉及体检情况，分析如下。

定位：左侧大脑半球颈动脉系统。

定性：患者病前无外伤、发热史，有高血压及高脂血症史。起病急骤，安静时发病，意识清晰，高血压动脉硬化性缺血性血管病变可能性大，待有关辅助检查后确定。

（二）诊疗计划

1.查空腹血糖、血脂、肝功、肾功、血沉、类风湿因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、CPK

2.摄头颅正、侧位片。

3.查脑脊液压力、常规及生化。

4.脑电图、脑血流图检查。

5.脑血管造影（左颈动脉）。

6.必要时作脑CT或MRI检查

7.给活血化瘀、改善微循环、降脂治疗（详见医嘱）。

邓倚天/罗正烈

病程记录

1991-3-29 15:00

患者神志清楚，无头痛、恶心和呕吐，生命体征平稳，右侧不完全偏瘫。为初步了解卒中性质，征得患者及家属的同意，拟行腰穿检查。

1991-3-29 16:30 腰穿记录

患者左侧卧位，常规消毒，以普鲁卡因局部麻醉，在腰3～4间隙进针约3.5cm，穿刺顺利，拔出针芯，流出无色透明脑脊液，测初压2.06kPa(210mmH2O)，留标本分别送常规、生化检验。拔针后嘱平卧6h，术中、术后病人无不适反应，术后血压20.2/12.0kPa(150/90mmHg)。

邓倚天/罗正烈

1991-3-30患者一般情况佳，生命体征基本稳定，能进半流食，语言表达欠清，原偏瘫肢体肌力有进步，上肢Ⅲ级，下肢Ⅳ级。

血脂测定报告，甘油三酯明显增设；脑脊液常规和生化检验结果均在正常范围内；颅片正常。

请示主治医师后，嘱午后行左颈动脉造影，拟采取溶栓治疗。

邓倚天/罗正烈

1991-3-30 16:00 颈动脉造影术记录

患者仰卧，暴露左颈部，常规消毒、局麻，胸锁乳突肌内缘平环状软骨处进针（17号穿刺针），穿刺顺利，见鲜红色动脉血外喷，放回针芯，固定后推注60%泛影葡胺8ml（稀释至10ml）二次，先后拍摄正侧位片共8张，拔针后指压止血5min，后以沙袋压迫。手术中病人无特殊不适，安返病房，术后血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg)。穿刺部无血肿形成，无Horner综合征，声带无麻痹现象。

湿片示左侧大脑中动脉起始部闭塞。

已向值班医师口头交班，嘱注意颈部穿刺部（如血肿）、气管位置、呼吸等情况。

邓倚天/罗正烈

1991-3-31 主治医师巡诊记录

孙主治医师巡视病房，详询病史，仔细体检，除发现已获体征外，尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩，左侧尤甚，呈木板状，叩击多处肌肉均有强直反应。结合以往肌电图所见Ⅰ型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看，也较支持，望对家族成员作详细调查（预约体检）。左颈动脉搏动较弱，提示从该侧灌流至半球的血循环量不足，脑血管造影完全证实大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环治疗为主，应注意观察甲皱和结膜微循环的变化，及时记录。另外，明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况，如属正常，则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治疗。

邓倚天/罗正烈

1991-4-1 主任巡诊记录

主管医师汇报病史、检查发现，以及入院48小时以来的诊疗经过。

孙琪主治医师：病史和体检结果准确，诊断左侧大脑中动脉形成和I型先天性肌强直无疑。现急血管病之急，初步打算用溶栓剂（尿激酶4万U）静滴，每日2次，预计疗程7天。

高主任分析：本病人发病特点符合高血压脑卒中，发病年龄较小，仅49岁，病后无意识障碍，无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉，经活血化瘀治疗，偏瘫症状明显好转，应考虑脑血栓形成可能性较大。此外，病人脉率90/min，眼底有血管硬化征象，血沉19mm/h，较正常男子稍高，意味着球蛋白增高，应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功，作脑电图+压颈试验，脑血流图+压颈试验。

本例发病已5～6天，估计血栓干涸。尿激酶恐难奏效；TPA、抗栓酶-3成品供应困难；故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。

邓倚天/罗正烈

1991-4-15 交班记录

患者李希顺，男50岁，于今年3月26日晨突然右半身瘫痪，运动性失语，29日入我院病房。发病至今无意识障碍，无头痛、呕吐。以往有高血压、高脂血症及先天性肌强直症史。体检：神清，不全运动性失语，血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，肌力右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉障碍。左手握拳后松开困难，叩击肌肉出现肌球。初步考虑左大脑中动脉血栓形成，给予活血化瘀、改善微循环的治疗，同时进一步检查头颅平片正常，脑电图提示左半球慢波增多，脑血流图及压颈试验基本正常，血、尿、粪常规正常，血糖、肝肾功正常，血沉19mm/h，饱餐后尿糖两次正常，腰穿压力2.06kPa(210mmH2O)，常规、生化均在正常范围，头颅超声中线波向右移位0.2cm，脑血管造影示左侧大脑中动脉起始部闭塞。高主任查房及全科讨论，根据其发病情况、体征及其他检查情况，确诊为脑血栓形成。

目前通过改善脑微循环和支持治疗，病情好转，肌力右上肢Ⅲ级，右下肢Ⅳ级，精神状态好转。 邓倚天/罗正烈

1991-4-16 接班记录

患者李希顺，男，49岁，在安静状态下突发右半身瘫痪伴运动性失语，外院对症处理无明显改善，于3月29日入我院病房，经过体检及辅助检查，确诊为左大脑中动脉血栓形成。给予活血化瘀、改善微循环及降血脂治疗，病情稳定，肌力逐渐恢复。

目前病人情况：神清，血压稳定，语言表达?

第二篇：易迅电子病历神经内科住院病历

深圳天方达科技发展有限公司

详细信息请登录易迅网址：

.cn

深圳天方达科技发展有限公司

详细信息请登录易迅网址：

.cn

深圳天方达科技发展有限公司

详细信息请登录易迅网址：

.cn

深圳天方达科技发展有限公司

详细信息请登录易迅网址：

.cn