；’神经系统检查：
1、精神状态：意识清楚，记忆力，定向力，理解力，判断力，计算力正常，自知力存在，无不完全性运动、感觉性失语。
2、颅神经：
1）嗅神经：嗅觉正常。
2）视神经：
视力：近视力左5.3，右5.3，远视力因卧床未查。
视野：无缺损。
眼底：视乳头边缘清，生理凹陷存在，动脉：静脉=2：3，反光射正常，无动静脉交叉压迹。瞬目反射存在。
3）动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤。双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常，聚辏反射正常。
4） 三叉神经：无面部痛觉减退，无触觉减退。颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，双角膜反射存在，下颌反射正常。
5) 面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛。鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
6） 前庭蜗神经：双侧Rinne实验均气导＞骨导，Weber试验居中。Schwabach试验正常。
7） 舌咽神经、迷走神经：声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称，悬雍垂居中，咽反射正常，舌后1/3味觉正常。
8） 副神经：转头及耸肩运动均正常，胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩。
9） 舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。
3、运动系统：
肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩，
不自主运动：无。
肌张力：正常。
肌力：正常。
共济运动：上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准，下肢跟膝胫试验稳准。无躯干性共济失调，无反击征。
步态：足跟、足尖行走和足跟-足尖直线步态均正常。
4、感觉系统：
浅感觉：无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。
深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍，深部压痛觉正常。
复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。Romberg征阴性。 反射
深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（++），无髌、踝阵挛。 浅反射：腹壁反射正常，肛门反射存在。下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出。
病理反射：巴宾斯基征（Babinski sign），戈登征(Gordon sign)，克尼格征（Kernig sign），奥本海姆征(Oppenheim sign)，霍夫曼征(Hoffmann sign)，布鲁斯辛基征(Brudzinski sign)阴性。
5、植物神经功能检查：皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，双侧肢体皮温正常，无膀胱括约肌功能障碍，皮肤划痕征阴性。
第二篇：神经内科病历模版
德州市人民医院病例记录 入院记录
性别： 职业： 年龄： 入院时间： 民族： 记录时间： 婚姻： 病史陈述者： 主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚姻史：
家族史:
姓名：
出生地：
体 格 检 查
T P R BP
患者（青 中 老）年（男 女）性，发育正常，营养（过剩 中等 不良），自主体位。全人皮肤及粘膜（未 见）黄染及出血点，淋巴结
未触及肿大。头颅（有 无）畸形，眼睑（有 无）水肿，结膜（有 无）充血，（有 无）水肿，巩膜（有 无）黄染，外耳道（有无）脓性分泌物，口唇（有无）紫癜。颈不短，发际不低，颈静脉（有无）怒张，颈部血管（有无)杂音，气管居中，甲状腺(有无)肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称。戒律规则，未触及胸摩擦感，双肺呼吸音清晰，未闻伋干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于锁骨中线第5肋间内 厘米处，心率 心率齐 心音正常 A2>P2 心脏未及杂音，饶动脉双侧搏动有力，对称。 腹平软，全腹有无压痛，肝脾（未）触及，莫非是阳性，腹部未触及肿大（块），移动性浊音性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。肛门 直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，脊柱无（有）圧痛，及叩击痛，双下肢无浮肿。
神经系统查体：
意识状态：（清楚 一般 模糊） 精神状态：一般（清楚 模糊） 语音：（正常 不清） 记忆：进记忆 正常，远记忆 正常 智能：粗测正常 定向力：时间 正常 地点 正常 人物 正常
（一）脑神经：
嗅神经：左右（正常 一般 差）
视神经：视敏度：近视力：粗测（左右）正常；远视力 （左右）未查 视野：床旁手试发 粗测正常：眼底：为窥入。
动眼，滑车，外展神经：眼睑下垂：左无，右无，同 对 向偏瘫：无，瞳孔 左3mm=右3mm 位置：居中；形状：圆形；光反
射；直接；左灵敏。右灵敏；间接；左灵敏 右灵敏；条件反射：左 右（正常）：辅奏反射：正常；眼球震颤：无；眼球运动：个方向运动无明显受限。
三叉神经：感觉 左 右（正常）；角膜反射：直接：左 右（正常）灵敏；间接：右 左（灵敏）运动:下额偏向无；爵肌;左右(youli 无力)；颞肌：左右（有力）；下额反射：（-）。 面神经：眼裂 左=7mm 右=7mm；鼻唇沟：左右（正常）；嘴角：左右（正常），闭幕：左右（正常）；皱额：左右（正常）；鼓气，锯齿，吹口哨，左右（正常）。
位听神经：耳语：左正常，右正常；Rinne氏试验：左骨导《气导；Webdr试验:居中；前庭功能；未查；
舌咽神经，迷走神经：发育正常，吞咽正常；咽反射：左正常 右正常；软腭动度：左正常 右正常；悬雍垂：居中；
副神经：胸锁乳头肌：左有力 右有力；斜方肌‘；左有力 右有力；
舌下神经：伸舌偏向：居中；萎缩：左无 右无；舌肌纤颤：左无 右无。
（ 二）运动神经：肌肉萎缩：无 肌速颤动：无。
肌力：
左： 肩关节：5级 肘关节；5级 腕关节：5级 指关节：5级 右： 肩关节：5级 肘关节；5级 腕关节：5级 指关节：5级 左：髋关节：5级 膝关节；5级 踝关节：5级 趾关节：5级
右： 髋关节：5级 膝关节；5级 踝关节：5级 趾关节：5级 肌张力：四肢肌张力正常 不自主运动：无
共济运动： 左 右
指鼻试验： 稳准 稳准 反复动作： 灵活 灵活 轮替动作： 灵活 灵活 肌反跳实验： 灵活 灵活
根膝经试验： 稳准 稳准
闭目难立征： —— ——
步态： 正常步态
（三）神经反射（-消失 阴性） （+降低 阳性）（ ++正常）（ +++活跃）（ ++++亢进）
浅反射： 左 右 深反射; 左 右 腹壁反射： 二头肌：（C5-C6）++ ++ 上（T7-T8）:++ ++ 三头肌（C6-C7）++ ++ 中（T9-T10）:++ ++ 桡骨膜（C5-C8）:++ ++
下(T11-T12):++ ++ 膝反射（L2-4）;++ ＋＋ 提睾反射（Ｌ１－２）未查 未查 踝反射（Ｓ１－２）：＋＋ ＋＋
扩反射（ｓ１－２）：＋＋ ＋＋ 冰阵暖：－ － 肛门反射（ｓ４－５）：未查 踝阵暖： － － 病理反射： 左 右 左 右
Ｂａｂｉｎｓｋｉ：－ － 个Gorgon: - - Chassok: - - Gorda: - - Oppenheim: - - Hoffman: - - 脑膜刺激征：劲强直-
Kerning sign: - - Bruzinskin sign:- - 其他：Lasegus sign: - -
(四 )：感觉系统
浅感觉：正常
深感觉：正常
皮层性感觉：正常。
辅助检查
检查日期 项目
2012-09-19 头颅CT
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结果 检查医院 临邑县人民医院初步诊断：脑梗塞 高血压。 医师签名：