医患纠纷调解申请书（29篇）

123调解结果1调解成功2调解不成3有待继续调解当事人签名盖章或捺指印当事人签名盖章或捺指印调解员签名参加人员签名记录人年月日4附件4医疗纠纷件行政调解协议书甲方医院地址联系电话乙方性别年龄身份证号码住址联系电...

人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务私营业主联系方式单位或住址杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况申请人于20xx年1月3日因临产到医院就诊并于当晚...

医疗纠纷调解申请书患方患方当事人基本情况申请调解的纠纷事实患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系申请调解的争议要点医疗损害责任及理由申请调解的索赔金额特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调...

医疗纠纷调解申请书患方使用说明1用A4纸打印医疗纠纷调解申请书患方2用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名性别年龄民族职业住址联系电话3确认填写患方当事人应当注意1患者本人未死亡且具有民事行为能力患者本人为患方当事...

医患纠纷人民调解申请书患方患方当事人姓名性别年龄民族职业联系电话住址申请调解的纠纷事实申请调解的争议要点及理由申请调解的请求事项特申请XXXXXXXX予以调解申请人申请日期

医患纠纷人民调解申请书患方申请人姓名性别年龄单位职业联系电话户籍现住医方名称法定代表人职务代理人联系人职务联系方式地址纠纷简要情况当事人申请事项人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我现自愿申请人民调解委...

北京市医疗纠纷人民调解委员会医疗纠纷调解患方申请书编号

医患纠纷人民调解申请书患方申请人姓名性别出生年月职业与患者关系联系电话户籍现住如有委托人需填写委托人资料医方名称法定代表人职务代理人联系人职务联系方式地址医方资料可以由调解委员会填纠纷简要情况填写相关整个医疗过...

北京市医疗纠纷人民调解委员会医疗纠纷调解患方申请书编号北京市医疗纠纷人民调解委员会告知书一北京市医疗纠纷人民调解委员会以下简称医调委是依法设立的专业从事医疗纠纷调解的群众性组织医调委调解医疗纠纷不收取任何费用二...

医疗纠纷调解申请书患方一患方当事人基本情况二申请调解的纠纷事实三申请调解的争议要点及理由四申请调解的赔偿金额特申请鞍山市铁东地区医疗纠纷调解委员会予以调解申请人申请日期年月日

医疗纠纷人民调解申请书医方申请医疗机构名称地址代理人姓名性别年龄电话地址当事医务人员我方就在我医疗机构就诊过程中发生的医疗纠纷案件向你单位申请调解医疗纠纷事实简要过程医疗机构公章代理人签字年月日

医疗纠纷调解申请书医方医方当事人基本情况申请调解的纠纷事实申请调解的争议要点医疗损害责任及理由申请调解的赔偿金额特申请天津市医疗纠纷人民调解委员会予以调解申请人申请日期年月日

松烟镇医患纠纷人民调解委员会医患纠纷调解医方申请书编号

松烟镇医患纠纷人民调解委员会医患纠纷调解患方申请书编号

矛盾纠纷调解申请书备注需要附当事一方或双方的身份证复印件

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医疗纠纷人民调解申请书医方医方当事人单位名称地址法定代表人姓名职务电话委托代理人姓名职务电话申请调解的纠纷事实申请调解的争议要点及理由申请调解的赔偿金额特申请黔江区医疗纠纷人民调解委员会予以调解申请人申请时间年...

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医患纠纷调解相关问答医患纠纷调解中心属第三方机构不收任何费用关键词申请患者向区县医调委申请问如何申请医患纠纷人民调解具体途径及具体手续答当事人可到医疗机构所在区县的医调委申请调解申请既可以口头形式也可以书面形式...