《医疗纠纷调解申请书（患方）》使用说明

1、 用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》；

2、 用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。

3、 确认填写患方当事人应当注意：

（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人；

（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人；

（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人；

（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。

4、 在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果；

5、 在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由；

6、 在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额；

7、 在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。

8、 填写申请日期。

申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料： 医患双方的医疗服务合同关系的证明，例如：挂号、交费凭证等；

患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件； 医方开据的患方(亡者)死亡证明复印件； 患方当事人填写的授权委托书。

第二篇：上海市人民政府关于开展医患纠纷人民调解工作的若干意见

上海市人民政府关于开展医患纠纷人民调解工作的若干意见

20xx年06月29日 17时12分 35

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“医患纠纷”

“人民调解”

上海市人民政府关于开展医患纠纷人民调解工作的若干意见

沪府发[2011]30号

各区、县人民政府，市政府各委、办、局：

为有效化解医患纠纷，保护患者和医疗机构的合法权益，维护正常的医疗秩序，促进社会和谐稳定，根据有关法律、法规、规章和文件的规定，现就开展医患纠纷人民调解工作提出以下若干意见：

一、明确医患纠纷人民调解工作的指导思想

坚持“自愿、公正、及时、便民”原则，依托本市大调解工作体系建设，形成以人民调解为平台，司法行政、卫生行政、保险监管、公安等政府职能部门大力支持，社会广泛参与的工作格局，探索建立便捷、公正、高效的医患纠纷第三方调解机制，切实发挥人民调解工作在化解医患纠纷中的重要作用。

二、加强医患纠纷人民调解工作的组织领导

（一）建立市、区县医患纠纷人民调解工作办公室

建立上海市医患纠纷人民调解工作办公室（以下简称“市医调办”），设在市司法局。市医调办作为全市医患纠纷人民调解工作的组织、指导和管理机构，主要履行以下职责：

1．宣传、贯彻执行医患纠纷人民调解的法律、法规和方针政策；

2．研究制定医患纠纷人民调解工作措施、办法；

3．制定并组织实施医患纠纷人民调解工作计划；

4．组织、指导、督查区县医患纠纷人民调解工作；

5．管理、培训医患纠纷人民调解员；

6．组建、管理医患纠纷人民调解专家咨询委员会；

7．研究解决医患纠纷人民调解工作中的困难与问题；

8．总结、宣传医患纠纷人民调解的经验和先进典型，表彰先进集体和个人；

9．向市委、市政府报告医患纠纷人民调解工作的情况；

10．办理医患纠纷人民调解工作的其他事项。

各区县相应建立区县医患纠纷人民调解工作办公室（以下简称“区县医调办”），设在区县司法局。区县医调办负责辖区内医患纠纷人民调解的组织、指导和管理。

（二）明确相关部门职责

司法行政部门：牵头制定完善医患纠纷人民调解的制度框架；参与组建医患纠纷人民调解专家咨询委员会；推进人民调解组织建设；对人民调解工作进行业务指导与管理。

卫生行政部门：牵头制定医患纠纷人民调解的赔付标准；组建医患纠纷人民调解专家咨询委员会；加强对医疗机构的监督和指导，督促医疗机构通过人民调解化解医患纠纷。

保险监管部门：探索建立医患纠纷人民调解与保险理赔的衔接机制，在本市公立医疗机构全面建立健全医疗责任保险制度，逐步向非公立医疗机构推广，并积极拓展相关的商业险种。

公安部门：保障医患纠纷人民调解工作和医疗机构的正常秩序，对扰乱医疗机构和医患纠纷调解场所秩序的行为依法及时处置。

财政部门：为医患纠纷人民调解工作相关机构和人员提供经费保障。

申康医院发展中心：加强对市级公立医疗机构涉及医患纠纷相关工作的管理和指导，督促市级公立医疗机构积极通过人民调解妥善化解医患纠纷。

其他各有关部门在各自职责范围内，积极配合市、区县医调办做好医患纠纷化解工作。

三、加强医患纠纷人民调解工作的组织队伍建设

（一）建立健全医患纠纷人民调解委员会

各区县建立区县医患纠纷人民调解委员会（以下简称“区县医调委”），作为医患纠纷人民调解工作的具体实施机构。

区县医调委主要负责：对涉及本区县各类医疗机构的医患纠纷进行调解；向司法行政部门、卫生行政部门报告医患纠纷调解工作的情况；分析医患纠纷发生的原因，向医疗机构提出医患纠纷防范意见和建议。

区县医调委的调解人员由经验丰富的医务人员、人民调解员、律师等法律服务人员和社会工作者组成。根据本区县医患纠纷发生的具体情况及医疗机构设置的数量，区县医调委一般应配置2至15名人民调解员。

区县医调委调解医患纠纷实行属地化原则，辖区内各医疗机构（含市级医院、军队医院）发生的医患纠纷，凡符合受理条件的，均纳入区县医调委的调解范围。

（二）动员社会多方参与纠纷化解

患方所在单位、基层组织和当地街道、乡镇政府应配合、参与医患纠纷调解工作。

四、建立医患纠纷人民调解专家咨询制度

为提高医患纠纷人民调解工作的专业性、权威性，建立市医患纠纷人民调解专家咨询委员会（以下简称“专家咨询委员会”），为全市医患纠纷人民调解工作提供专业支撑。专家咨询委员会专家库涵盖医学、法学等相关专业专家，规模约600人左右。

市医调办牵头制定专家咨询工作流程。区县医调委预估赔付金额可能超过10万元或重大、复杂、疑难的医患纠纷，应向专家咨询委员会申请专家咨询。专家咨询委员会根据回避原则，从专家库中随机选择3名以上专家，并邀请保险公司人员参与讨论，咨询专家对医患纠纷相关资料讨论后出具咨询意见书（含医方在诊疗过程中的过失及程度、赔偿大致范围等）。咨询意见书可作为调解的参考依据。

五、完善医患纠纷人民调解工作机制

（一）明确受案范围

区县医调委受理医患纠纷的范围：

1．患方索赔金额超过3万元并同意人民调解的；

2．医患双方当事人自愿申请的（不论索赔金额大小）。

为了更好地在第一时间将医患纠纷化解在萌芽状态，卫生行政部门、申康医院发展中心应督促医疗机构积极通过人民调解渠道化解纠纷。

（二）规范调解时限

对符合受理条件的调解申请，区县医调委应在3个工作日内予以受理，并自受理之日起7个工作日内，分别向医患双方当事人了解纠纷的事实经过，询问医患双方当事人的诉求及其主要理由，根据需要向有关方面调查核实。医疗机构应根据区县医调委的要求，对医患纠纷进行先期核查并及时向区县医调委提出初步处理意见。

区县医调委调解医患纠纷，原则上应当自受理医患纠纷之日起1个月内调解完毕。经医患双方当事人同意的，可延长1个月，届时仍未达成调解协议的，视为调解不成，终止调解。

（三）依法公正调解

区县医调委在调解医患纠纷时，应当指定2名以上人民调解员进行调解，承担调查核实、纠纷调解、制作调解协议、督促协议履行和回访当事人等相关工作。

对赔付金额可能超过10万元或疑难、复杂、重大的医患纠纷，区县医调委应当经区县医调办向专家咨询委员会申请专家咨询。人民调解员可参考专家咨询意见进行调解。

经调解达成调解协议的，应当制作人民调解协议书。其中，赔付金额在20万元以上的调解协议，应当依法向人民法院申请司法确认。调解不成的，人民调解员应避免矛盾激化，并引导当事人通过其他法定途径，解决医患纠纷。

市、区县医调办应当加强制度建设，进一步明确医患纠纷双方当事人在调解过程中的权利和义务，进一步规范医患纠纷人民调解程序，并以适当方式向社会公布、宣传，不断提高医患纠纷人民调解工作的公信力，促进医患纠纷人民调解工作健康有序发展。

六、健全医患纠纷人民调解工作经费保障机制

（一）调解不收费

区县医调委调解医患纠纷，不向双方当事人收取任何费用（当事人申请医疗事故技术鉴定的，由申请人按规定缴纳鉴定费用）。

（二）医调办经费

市、区县医调办的运行经费（包括人员经费、公用经费和专项经费），分别由市、区县财

政予以保障。

（三）区县医调委经费

区县医调委的补助经费，包括办公场所使用经费、开办经费、工作经费（主要用于购置办公用品、文书档案和纸张等）以及医患纠纷人民调解专家咨询费等，由区县财政予以保障。

（四）调解员经费

人民调解员的补贴经费，包括人民调解员聘用经费、人民调解员办案补贴（根据医患纠纷的难易程度，分别按每件500元、800元、1000元给予补贴），由区县财政予以保障。

专家咨询费参照人民调解员办案补贴标准执行。

七、完善医患纠纷人民调解与保险理赔衔接机制

为充分发挥保险公司在医患纠纷人民调解工作中的风险分担作用，应当切实加强保险理赔工作，使保险成为医患纠纷赔付资金的重要保障。

全市所有公立医疗机构均应参加医疗责任保险，并逐步向非公立医疗机构推广，以加快实现医疗责任保险全覆盖。

在医疗责任保险全覆盖的基础上，保险机构应当抓紧开发相关新保险产品（如高风险岗位医务人员及患者意外险）。但在逐步健全保险理赔机制过程中，不应影响医患纠纷人民调解工作的进展。

对保险公司承保责任范围内的医患纠纷，人民调解协议书应当作为保险理赔的依据。保险公司应当早期介入，掌握纠纷调解的有关情况，并及时赔付，以有效维护患者合法权益，切实做到案结事了。

本意见自印发之日起实施，有效期5年。

上海市人民政府

二○一一年六月十四日