关于异地就医现状的几点分析
医疗保险管理科 罗洪艳
异地就医，是指参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。随着社会经济发展和城市化进程的加快，我区人口流动日益加剧，异地就医的需求不断增长。本文试对异地就医现状进行如下分析。
1 异地就医类型
1.1一次性异地医疗 包括出差、旅游时的急性病治疗。这种状况的特点是：人数少，时间短，就医地不稳定，偶然性大。所产生的问题是不能及时结算医疗费用。
1.2工作地异地医疗 因为生产经营原因，公司员工患病不能回参保地就医，只能在生产经营地就医，从而形成异地就医，包括单位在各地的派驻人员、派驻机构在当地的聘用人员，还有一种情况是整个单位都处在流动状态，如建筑业等职工的就医。这种状况的特点是：人员成建制在外地，在异地就医的时间段取决于工程项目进度，需要三年五载甚至更长，就医地明确且固定，通常就在生产经营地而非有意选择大城市。所产生的问题要么是不能参加医疗保险，要么是要垫付医疗费用。
1.3退休安置异地医疗 包括退休后户口从工作地迁移到安置地的人员，也包括托靠子女无户口迁移的人员。这种状况的特点是：在异地居住时间较长，对两地就医政策容易进行比较，但对医疗服务的选择没有特殊要求，一切以服从养老为前提。所产生的问题表面上是就医结算不及时、不方便，个人负担重，实质是安置地的医疗待遇往往要好于参保地，异地安置人员感到就医待遇不平等。
1.4自主择医异地医疗 患者为了治病去异地就医，这种状况的特点是：对医疗服务的要求较高，哪里能治病就去哪里，就医地的指向较为明确，通常首选是附近医疗条件较好的大城市，越来越多的人选择像上海、北京这类医疗资源集中的特大城市。由于个人花费较大，对垫付和报销的要求也较高。 2异地就医的原因分析
2.1劳动力跨域流动 根据我国现行医保政策的属地原则，医疗保险实行以县或市为统筹单位，参保人原则上只能在工作地或居住地参保。但随着人口流动的加剧，如本地居住、异地工作；退休后异地安置；进城务工；异地转诊；异地急诊等等，使得其医疗行为发生在外地，但医保关系却仍在原工作地或居住地，从而引发了异地医保的日益加剧的需求。在经济社会高速发展的今天，劳动力的大规模流动已成为不可阻挡的历史潮流。劳动力的流动性，对医保经办的基本要求有两个，一是跟随本人流动，要求医保关系随之转移接续。二是随本人工作地变更，要求在异地就医上给予保障和方便。市场竞争的结果， 必然要求打破划地为牢的传统经营模式，特别是那些不能在厂房内完成生产过程的工程项目，工作场地的变更是常有的，而参保地是固定的，属地化的，这就使参保地与就医地不一致的矛盾突显。
2.2医疗资源分配不均衡 限于本地医疗水平的限制，一部分重病人和经本地定点医疗机构长期治疗效果不明显的病人转外就医。有关调查显示，41%的被调查这是因为医疗技术原因
到较好的医院就医的。各地医疗卫生水平条件的非均等化，就会引起病患的跨区域流动，寻求更好的治疗效果。
2.3人口老龄化加剧 部分职工退休后，会选择异地安置养老或者去异地随儿女一同居住。国家统计局20xx年抽样调查数据显示，我国65岁及以上人口为 10636万人，占全国总人口的比重达到8.1％，比20xx年增加了217万人，比重提高了0.2个百分点，而且人口老龄化仍处于加速阶段。据预测，到2l世纪中 叶，中国60岁及以上人口比例将从20xx年的
8.1％增长到30％，并且在很长一段时期内都会保持高速递增，属于老龄化速度最快的国家之一。人口老龄化会带来一系列的社会问题，而其对异地就医的影响主要有以下两个方面：一方面，人口老龄化造成了老年人增多，老年人无需工作且一般自理能力有限，所以旅游、探亲、投靠子女等现象较多，这样就大大增加了异地安置等现象的产生；另一方面，老年人往往属于疾病高发人群，与年轻人比较，罹患恶性肿瘤等重大疾病的机率更大，老年人的增多大大增加了异地转外就医现象的产生。
3 我国异地就医的现状及存在问题
由于长期在外地居住或者因临时外出患急性病住院及转诊到统筹区以外就医的住院人数约占医保住院总人数的8%，在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的21%左右。据统计，20xx年全国异地住院医疗费用约为210亿元左右，其均次医疗费用也普遍高于在统筹区内就医的费用。其中，常驻外地人员的均次住院费用更是比统筹区高出近40%，5倍多。目前，全国各统筹地区共有异地居住人员约450万人，约占到医疗保险参保总人数的3%。其中，90%。异地居住人员中约有45%在本省内居住，55%在省外居住。对于这些异地就医的人员来说，要想获得异地医保，却并不容易，突出表现在以下几个方面：
3.1医疗保险卡异地不能使用 随着人们物质生活水平的提高，以及城镇化和老龄化进程的加快，异地就医和买药需求加剧，人们希望医保卡能够全国通用，但现行医保卡的使用限制条件很多，不能跨地区使用，甚至同一个省里的不同地区也不能通用，因此媒体常把医疗保险卡形象地称为“地方粮票”。病人患病之后，只能在本统筹地区使用医保卡，在外地则不能使用，这是当前医保卡使用的最大瓶颈。这对患者来讲，经济压力是非常大的，即使部分患者可以在事后回原统筹地区报销，但必须先垫付全部医疗费用。
3.2医疗费用异地报销困难 报销时，要求患者必须提供常规的医疗费用开支明细清单和#5@p、出院记录，还要求其提供当地社保开具的就医医院是当地医保定点医疗机构的证明。一些治疗过程中使用的药物或者检查需要提供达到限用范围的证明。很多人往往因为缺乏一两张材料无法一次就报销完毕。就医时，使用的药品、检查、治疗项目、床位标准必须符合当浙江省的基本医疗保险用药目录、 诊疗项目目录、 医疗服务设施项目目录的有关规定， 不在其目录范围内的也不予以报销。由于各个地区定点医院的收费水平不一，服务水平不一，基本药品目录不一，也导致医疗费用异地报销困难。数据显示，62%不予报销的情况与“目录外用药和诊疗”有关。
3.3医疗保险关系转移续接困难 目前，我国医疗保险关系跨地区、跨制度转移续接还处于起始阶段。目前大部分地区出台的政策是针对个人账户部分，可以较灵活地进行转移续接；
但统筹账户部分异地转移至今没有详细的政策，即使部分地区允许退休人员将医疗保险中的统筹部分转至居住地，要求也十分严格，手续繁琐。医疗保险关系转移续接困难，已经成为制约人口流动的十分重要的因素。
3.4医疗机构监管难 异地就医人员的合法权益易受到损害。在统筹地区，定点医院要与医保机构签定服务协议，接受医保机构的管理、监督和检查，一定程度上约束了医疗机构的不合理医疗行为，从而也保护了参保人的合法权益。但参保人异地就医就存在监管盲区，更加容易受到权益损害。参保人员在异地就医常被当地医疗机构视作为自费病人。由于缺乏对医疗行为的监管过度医疗行为易使参保人员受到损害增加其经济负担。
3.5垫付费用高 报销费用结算方式单一，患者垫付经济压力大，异地就医人员垫付费用高、报销周期长。因为医疗机构和医保经办机构不具有结算医疗费用的权力，所以医保参保人在异地就医的时候必须首先全额垫付医疗费用，然后由单位或个人回参保地医保经办机构报销，从而导致了异地就医过程中存在着垫付金额高、报销周期长、手续繁琐等问题。据显示，因为异地工作原因而进行异地就医的人群当中，有76.6%被调查者是按垫付报销型办理的。个人先垫付将给患者带来沉重的经济负担，也不尽合理。
3.6监管难度大 异地就医骗保行为时有发生，核实查处难。异地就医中，无法对参保人员就医行为进行监管，很难对异地医院、药店、异地就医人员进行监管，进而无法对医患双方进行制约，部分异地就医人员采用冒名顶替、弄虚作假等手段购买伪造医疗费票据以及串通异地医疗机构医务人员伪造病史资料，或者挂名住院、串换病种，借机虚报医疗费用、骗取医保基金，无疑将会对基本医疗保险基金的安全运行造成潜在的威胁，增加医保机构的负担，最终也将损害参保人的切身利益。
4 国外解决异地就医障碍的经验
4.1加拿大 实行“全民免费医疗体制”，政府直接举办医疗保险事业，公民纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向公民提供免费服务。加拿大公民和移民可以在任何一个地区去任何一个医院治疗。在加拿大，可以在异地看病，居民如果需从一个省迁往另一个省，申请当地的健康保险卡便可护无需再回到原住处。
4.2德国 世界上第一个实行强制性社会医疗保险制度的国家，其医疗保险基金实行社统筹，互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。德国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统构成，对符合条件参加法定医疗保险的雇员，其家庭成员（包括未成年子女）可一起享受医疗保险的各种待遇，参保人无论在乡村还是城市，均可就近就医，享受到基本同质的医疗服务。
4.3美国 是所有发达国家中惟一没有实行全民医保的国家，和美国经济制度一样，美国的医疗体制也是以高度市场化为主要特征的。参保人生病，由医疗保险组织为病人指定医生和医院，病人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病，还能享受一定的优惠。美国参保者就医一般要先到由保险公司指定的家庭医生（即全科医生）那里，如果家庭医生不能治疗，才会将病人转到与保险公司相关联的医院。
4.4欧盟国 20xx年，欧盟公民中大约有4亿人次流动于欧洲其他国家。在意大利和卢森堡，平均每年因国内无相应服务申请到国外接受治疗的就超过10000人次。欧盟组织对跨国就医管理服务发挥着积极的协调和促进作用，取得了较好成效。具体措施包括：（1）医疗服务连续性。最高层面政策规定医疗保险关系的“国民待遇原则”和“工作地原 则”医疗保险相关法令则明确规定欧盟公民在不同医疗机构和医生间就诊的连续性《欧共体1408/71号条例》规定：只要欧洲公民（可能是来自其他成员国的移民）加入了某成员国的社会保障计划，那么该国社会保险经办机构就应当赋予他与本国国民同等的权利与义务。（2）医疗保险关系可携带。欧盟在跨国就医医疗保险协调上适用累计的原则。流入地的医疗保险经办机构必须考虑这个人在流出地的相关“纪录”，采取“累计”方式。这保证了人员流动时医疗保险资格和权利的连续性。（3）报销原则。法令规定跨国就医人员享受不高于在流出地就诊的补偿待遇的原则。法令赋予了欧盟公民在其他成员国获得与本国居民同等医疗服务的权利。 跨国就医人员有权利获得不超过流出地的报销额度，并且需要承担额外的医疗费用带来的负担加重的风险。（4）使用统一表格和医疗保险卡。欧盟组织中推广标准化E系列表格（E forms）和“欧洲医疗保险卡(EHIC)”，统一跨国就医医疗保险信息标准。E表格的作用主要体现在信息获取申请、社保接续、社保记录、待遇证明、应对特殊情况以及费用报销等方面。E表格面向对象包括一般参保者、参保者亲属、雇员的雇佣者以及医疗保险管理机构。 欧洲医疗保险卡可以帮助实现跨国凭卡看病和就地报销。
5 异地就医展望 中国是一个人口大国，农村人口占到80%左右，想和加拿大一样，公民纳税，政府收税后拨款直接举办医疗保险事业，并提供免费服务，医疗保险资金的投入将相当巨大，势必加重政府的财政负担，影响到国家经济的发展。但如果要像美国一样施行高度市场化的医疗体制也同样存在难度，因为中国的人均经济水平仍然偏低，不足以与美国相比。中国的基本国情决定着国外的经验不能照搬，要结合自身情况，予以借鉴，同时积极探索出一条适合本国发展的医疗保险制度。
5.1扩大辖区统筹 管理体制直接制约异地就医问题的解决，医保管理的分散化体制和碎片化政策是使异地就医问题成为社会问题的制度性原因。异地不异地是以统筹区为划分标准的，统筹地区之间的政策又往往不同。而以县为统筹单位的分散化体制，不可能封闭解决辖区内的所有医疗服务需求，在医疗资源不充分的情况下尤其如此。实现市级统筹后，辖区范围扩大，在辖区内的所有医疗机构都可以便捷地为参保人提供医疗服务，原来跨县治疗被判作异地就医的行为，现在都被视作就地就医。辖区内政策的统一，在提高公平性同时，也必然化解低统筹层次下的部分矛盾，使就医选择更多更方便。如果普遍实现省级统筹，必然大大减少异地就医行为，如果实现全国统筹，到省外就医与省内就医一个样，那就不存在所谓的异地就医。
5.2均衡城乡医疗资源 城乡和地区间医疗卫生资源布局失衡是使异地就医问题成为社会问题的体制性原因。医疗卫生资源布局失衡严重，既有基层卫生资源布局不合理，又有重点医疗机构布局不合理。农村缺医少药，老少边穷地区更如此，就在城市的基层也很突出。居民家门口的社区卫生服务中心有名无实的不少，医疗人才普遍缺乏，尤其全科医生，患者
得病后，需要找有实力的名医院。只要医疗卫生资源失衡状态不改变，只要高端医院过分集中于少数城市，异地就医问题就不会从根本上缓解。