黔西南州基本医疗保险异地就医经办

补 充 规 程

一、 关于门诊及门诊慢性病审批和结算

1、门诊慢性病的审批：鉴于目前系统有权限设置，参保人员的门诊慢性病待遇审批仍由参保地审批、年检；并在系统中明确就诊医疗机构。

2、参保人员在就医地发生的门诊及门诊慢性病费用医疗机构应给予即时结算，就医地医疗机构向就医地经办机构申报并给予即时结算，州、中、市三家三级医疗机构向州级经办机构申报并给予即时结算。

二、 关于分级诊疗及转诊转院相关问题

1、州内异地就医手续的办理：对于长期非参保地居住的参保人员，需在居住地选取1-2家定点医疗机构，填写异地安置就医申请表，此表生效后，如无就医变更申请，长期有效，就诊时需将异地安置就医申请表复印件交就诊医疗机构留存。

2、参保人员就诊原则上必须严格执行逐级转诊制度，对符合转院条件未办理转诊转院手续的参保患者，城乡居民参保人员按文件规定降低20%比例报销，对即不符合转院条件又未办理转诊转院手续的患者不予报销。

3、对于危、急、重参保患者，由于病情危急，未到参保地医疗机构就诊，直接到州内三家三级医疗机构就诊的患者，可到参保地医保经办机构补办转院手续，有参保地医保经办机构审核签字盖章即可，无须参保地医疗机构签署转院意见。

4、对于长期就诊的慢性病患者，需接受周期性治疗（如放、化疗，血液透析等）以及同种疾病多次入院的患者，每年只需出具一次转诊转院申请表，到参保地医保经办机构备案后，年内就诊向医疗机构出示复印件即可。

5、对于城乡居民基本医疗保险政策中规定的二十四种重大疾病，由于县以下基层医疗机构大多数没有救治权限，故不用办理转诊转院手续，可直接到州内三级医疗机构就诊。

6、对于须出具相关证明材料才能进入基本医疗保险报销的病例（如：外伤、中毒等），参保地医保经办机构在签署意见之前有义务核实其证明材料的真伪，如意见签署后，被就诊医疗机构或州级医保经办机构发现为非基本医疗保险报销病例，并且费用已经按医保结算的，所发生的费用由参保地医保经办机构负责追回，并承担相应责任。

7、各县医保经办机构要认真做好异地就医、门诊慢性病、转诊转院档案管理工作，做到审核报销有据可依。

第二篇：异地就医情况

异地就医情况

一、异地居住登记办理事项

（一）申请条件：退休职工在异地居住一年以上的可申报办理异地居住登记。

（二）申请异地居住人员按要求填写本“登记表”，在居住地任意选择1-2家医

疗保险定点医疗机构作为自己看病定点医院。

（三）办理异地居住登记并在异地居住一年以上的，若再回襄阳居住，必须申请

取消异地居住登记。

（四）本表一式三份，市医保局、参保职工所在单位、参保职工本人各执一份。

二、异地就医

（一）办理异地居住人员要在自己选定的医院就医，不在自己选定的医院就医所

发生的费用医保不予报销。

（二）如选定医院条件有限不能诊治的，可由选定医院出具转诊证明，转到上一

级医院住院。

（三）异地居住期间，不能回襄阳就医，否则，其相应费用医保基金不予报销。

三、费用报销

（一）在异地就医时，先由个人全额垫付医疗费，然后到襄阳办理报销。

（二）在异地住院的，要在出院后五十天内到襄阳市医保局办理报销，超过五十

天的，医保基金不予报销。

（三）报销医疗费时必须提供以下资料：

1、#5@p原件；

2、异地居住登记表复印件；

3、住院费用明细汇总单（药品、检查、治疗等费用项目明细）；

4、出院小结（出院记录）；

5、特殊情况需提供的其他资料。

（四）在异地发生的门诊医疗费用由个人账号资金支付 （凭门诊#5@p和异地居

住登记表到刷卡结算）；在异地住院的，符合襄阳市医保基金支付范围的住院医

疗费用，起付线以上的报销75%。 咨询电话：0710-3605551

- 1 -

襄樊市城镇职工基本医疗保险参保人员

意外伤害管理暂行办法

第一章 总则

第一条 为进一步完善城镇职工多层次医疗保障体系，减轻参保人员因意外伤害发生的医疗费用负担，结合我市实际制定本暂行办法。

第二条 本办法所指意外伤害是指属于襄樊市城镇职工基本医疗保险基金支付范围的外伤住院病例（含按政策未参加工伤保险的行政、事业单位职工发生的工伤事故伤害）。凡参加城镇职工基本医疗保险且正常缴费人员均可享受规定待遇。

第三条 为了减轻医保基金支付压力，意外伤害医疗保险采取与商业保险公司合作的管理方式，由医疗保险经办机构向商业保险公司二次投保，共同管理。医疗保险经办机构与商业保险公司签订管理和费用结算协议，明确各自的职责、权利和义务。

第二章 保险费的筹集与管理

第四条 意外伤害保险费按每人每月2元的标准筹集，从基本医疗保险统筹基金中列支，用于支付参保人员意外伤害的住院医疗费用，参保人员和单位不另行缴费。意外伤害医疗保险基金 - 2 -

由商业保险公司管理，负责按政策规定支付参保人员意外伤害住院医疗费用。

第三章 就医管理

第五条 参保职工发生意外伤害时应到医疗保险定点医院就医，因情况紧急到非定点医疗机构抢救治疗的，要及时报告登记，待病情稳定后转入基本医疗保险定点医疗机构治疗。

第六条 参保人员因意外伤害到医保定点医院住院治疗时，应主动出示医疗保险证，并如实填写《襄樊市基本医疗保险意外伤害住院申报表》。

第七条 医保定点医院收治因意外伤害而住院的参保人员，主治医师应详细询问外伤情况，并在病历中做好记录。医院医保办对外伤住院的，在医保住院登记时要做好外伤标志，并及时向医疗保险经办机构申报。商业保险公司调查核实，医疗保险经办机构审批，属医保基金支付范围的，予以办理审批通过，医院方可按医保结算。医院未按规定申报审批或审批未通过的，其所发生的医疗费用医保基金不予支付。

第八条 异地安置的退休人员和常驻外地或因公出差的在职职工因意外伤害住院治疗的，应选择乡镇以上公立医院住院治疗。住院5个工作日内由其所在单位或个人报医疗保险经办机构 - 3 -

登记备案。未按规定登记备案或调查与登记情况不符的，其所发生的医疗费用意外伤害医保基金不予支付。

第四章 意外伤害医疗待遇

第九条 参保人员发生意外伤害应在24小时内向医保经办机构报案，其住院医疗费用按城镇职工基本医疗保险的规定享受待遇。意外伤害医疗保险基金的支付范围、起付标准和报销比例按城镇职工基本医疗保险“三个目录”和相关政策规定执行。

第十条 同一参保人员意外伤害医疗保险统筹支付费用与基本医疗保险统筹基金支付费用在一个结算年度内累加不得超过医保统筹基金年度最高支付限额。超过统筹基金年度最高支付限额的，其所发生的意外伤害住院费用由个人全额自付。

第五章 附则

第十一条 医疗保险经办机构、参保人员、参保单位、医疗机构要严格按此办法执行，对弄虚作假、骗取医保基金等违规违法行为，一经查实除追回其结算费用外，还将按照基本医疗保险管理政策规定予以处罚。

第十二条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第十三条 本办法自20xx年11月1日起执行，各县、市、区可参照此办法执行。

- 4 -