四川省南充市医疗保险参保人员
异地就医登记备案(长期驻外)申请表
编号:
单位经办人签字:
经办人电话:
医保经办机构人签字:
备注:1、本表一式三份,参报地经办机构、参保单位和个人各一份。 2、除本表外,长期派驻外地工作人员须提供单位人事证明复印件。
3 、本 表 各 项 内 容 请 认 真 填 写 , 如 有 变动 ,请 及时 与参 保单 位或 参保 地医 保经 办机 构联系。经办机构联系电话:0817-3338134 3338148
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第二篇:异地就医申请表
长春市基本医疗保险
退休人员异地居住就医申请表
No.
说明:1、本表一式二份,申请生效后医保中心和申请人各留存一份。
2、异地选择医院应为当地医保定点机构,申请人可自行选择两家,不限医院级别。
3、申请异地门诊特殊疾病,选择一家定点医院并在该表指定位置盖章,不限医院级别。
4、审批为期3年,到期自动解除,如继续在外居住请在有效期前及时办理续办手续。