转外地就医申请表
所在县（市）区、产业工会：
佛山市顺德区基本医疗保险长驻异地就医申请表
个级别的定点医院，并由当地社会（医疗）保险经办机构审核盖章。
2、当地没有建立基本医疗保险的地区必须选择镇级以上公立医院。
3、异地居住、工作的人员须提交当地暂住证，异地就读的须提交学生证或在读证明。
4、参保人办理异地就医登记、变更、注销等手续时，所提供的复印件，请以A4纸规格复印。
5、此表一式二份，参保个人、社保局各备一份。此表可从顺德区社保网下载：。
请阅读背面《参保人长驻异地就医须知》并签名确认。
保外就医申请书临桂县人民政府申请人赵庆球男40岁瑶族住临桂县宛田乡楠木村委会上山岔村10号系犯罪嫌疑人赵才旺之子被申请保外就医的犯罪嫌疑人赵才旺男66岁住临桂县宛田乡楠木村委会上山岔村10号现羁押于临桂县看守所...
保外就医申请书申请人朱九生男汉族19xx年9月15日出生住址江西省赣州市于都县沙心乡沙新村后龙山组1号系被申请人的父亲被申请人朱照明男汉族19xx年9月19日出生住址江西省赣州市于都县沙心乡沙新村后龙山组1号因...
保外就医申请书泸州市看守所涉嫌敲诈勒索罪的犯罪嫌疑人李剑此前在泸州市公安局龙马潭区分局已办理取保候审在20xx年1月15日李剑无辜遭他人伤害造成身体严重伤残根据中华人民共和国刑事诉讼法第二百一十四条之规定对于被...
保外就医申请书尊敬的XX领导您好我叫XX女19xx年10月4日生身份证号为42900119xx10041284家住XX组系襄南监狱监狱第九监区第一分区所关犯人XX男XX年农历3月生现年61岁之次女由于我父亲身体...
保外就医申请书申请人李建生男汉族现年71岁云南陆良县人住大莫古镇爱位村委会二组农民申请人杨小四女汉族现年69岁云南陆良县人住大莫古镇爱位村委会二组农民被申请人李要红男汉族现年37岁云南陆良县人住大莫古镇爱位村委...
保外就医申请书申请人XX男女X年X月X日出生住XXXX身份证号XXXX电话XXXX与犯罪嫌疑人XXX系XX关系被申请犯罪嫌疑人XX男X年X月X日出生住XXXX身份证号XXXX现被羁押于XX看守所申请事项申请对犯...
罪犯保外就医取保书我住在单位及职业我与XXX是关系罪犯因患病经公安机关批准予以保外就医我愿作为具保人帮助督促他在保外就医期间遵守法纪积极治疗接受监督如发现他有违法犯罪行为我要及时予以制止并立即向当地公安机关报告...
保外就医申请县森林公安局我叫扎史又名小扎史男19xx年9月4日出生藏族初中文化程度农民家住香格里拉县五境乡泽通村委会吉仁水组全家有4口人无承包土地妻子我俩在吉仁河电站开了一个维持生活的小吃店两个小孩都在小学上学...
佛山市基本医疗保险参保人员市外医疗机构就医申请表注意1办理申请时请带参保人身份证原件疾病诊断证明书原件或其它相关资料2一般疾病住院要在入院前申请因急危重症疾病住院可在入院之日起5天内申请节假日除外3医疗费用零星...
芜湖市城镇居民基本医疗保险转外就医申请审批表，内容附图。
监狱提请罪犯保外就医的程序日期20xx0218来源作者字体大中小第六条罪犯的疾病伤残鉴定由监狱派人带领罪犯到自治区人民政府指定的医院进行医院应当根据罪犯的病情组织有关科室医生成立三人以上鉴定小组负责出具保外就医...
佛山市基本医疗保险参保人员市外医疗机构就医申请表注意1办理申请时请带参保人身份证原件疾病诊断证明书原件或其它相关资料2一般疾病住院要在入院前申请因急危重症疾病住院可在入院之日起5天内申请节假日除外3医疗费用零星...