赤天化集团医院医疗质量管理方案

一、 目 的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、 目 标

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗服务质量不断提高。

三、健全质量管理及考核组织

1、 成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、 健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、 病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

三、健全规章制度：

1、 执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、 重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：⑴病历书写制度及规范⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶三级医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗过失（纠纷）报告制度⑽传染病登记及报告制度⑾业务学习制度⑿查对制度等

3、 医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、 健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

四、 加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、 实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、 新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、 不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、 对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教

育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

五、 建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、 分级管理及考核： （1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护

理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 （2）、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导情况，住院医师“三基”能力和“三严”作风。 （3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。 （5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、 职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措

施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、 建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。 （2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析上报。 （3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。 （4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

六、 建立医疗质量管理奖励基金。

制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人挂钩。

赤天化集团医院 医疗质量管理委员会

20xx-10-21

第二篇：肿瘤医院医疗质量管理方案

驻马店肿瘤医院

医疗质量管理方案

（20xx年）

医疗质量是医院工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，“质量第一”是医院全体员工共同奋斗的目标。为进一步提高医疗质量，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，结合我院的实际情况，特制订本方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从门诊医疗到病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管理和控制内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任管理相结合，保证医疗质量控制措施的全面落实。

（二）以医院规章制度和诊疗技术常规为依据，不断修订完善实施细则。

（三）落实各项医疗核心制度，如收诊负责制、三级医师负责制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施，达到医疗质量持续改进的目的。

二、建立健全院、科两级医院质量管理体系。

（一）建立医疗质量管理委员会。由院领导及关职能科室和临床、医技科室负责人组成，其职责为：

1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。

2、依据相关卫生法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。

3、指导各科室医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理措施，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖罚措施。

4、开展医务人员质量意识教育，特别对新上岗人员进行质量管理教育，落实岗前培训制度。

5、定期对医疗质量工作中存在的问题进行分析研究，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

6、每季度召开一次质量管理委员会会议，协调解决各部门医疗质量工作中存在的问题。

7、委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）各临床科室成立医疗质量控制小组。负责本科室医疗、护理质量管理及医疗安全防范和医疗成本控制等，加强科室基础质量、环节质量和终末质量的全面质量管理。

临床科室医疗质量控制小组由科主任、业务骨干和护士长组成。其职责为：

1、在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行全面管理，制定科室质量管理措施。

2、定期对本科室医疗质量上的薄弱环节、不安全因素及医院各项规章

制度、岗位职责的落实情况进行检查。

3、定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况，并及时对质量管理工作提出合理化建议和意见。

4、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

（三）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调危重病人抢救制度、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度、手术分级制度、术前讨论制度、交接班制度等医疗核心制度的落实，各级各类医务人员按要求进行自我管理，确保医疗核心制度的的正确实施，不断提高医疗质量，保障医疗安全。

三、医疗质量管理的方式

（一）科级质控：由科主任进行定期或不定期督导检查，每月对检查情况进行分析，查找存在问题的原因，制定改进措施。

（二）院级质控

1.、环节监控：

（1）由医务科、护理部、感控办等负责人组成督导组，每周对临床（含门急诊）医技科室督导检查一次，监控目标主要为运行病历质量、医疗护理核心制度落实情况，门（急）诊病历、处方，门（急）诊登记、医院感染管理规章制度落实情况等。

（2）由院长或主管院长及相关职能部门负责人组成督导检查组，每月

对全院医疗质量进行督导检查一次，重点检查医疗环节质量存在问题及协调解决各部门相关医疗质量问题。

2. 终末监控：由医务科、护理部每月对归档病历进行质量评定，对医疗指标完成情况进行分析。

四、医疗质量管理的具体措施

（一）根据医院制定的各项制度进行质量管理，坚持检查、反馈、评价分析和持续改进的原则。

1、认真贯彻落实医疗、护理核心制度，定期进行法律法规、医疗安全、“三基三严”知识培训考核。

2、依据卫生部新颁布的《病历书写基本规范》，制定《门诊病历质量考评标准》、《住院病历质量考评标准》、《病历归档管理规定》等对医疗环节质量和终末质量适时监控。

3、依据《抗菌药物合理应用指导原则》、《处方管理办法》等卫生部的相关规定，制定《抗菌药物分级管理制度》、《临床药师查房制》、《处方评价制度》等并定期督导评价落实情况，促使临床合理用药，提高处方书写质量。

4、落实《医患沟通制度》，重点检查手术病人的术前安全核查、特殊检查（治疗）患者的病情告知书同意书签定情况， 保障医患沟通制度的全面落实。

5、有效防范和控制医疗风险，定期检查及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》、《医疗纠纷防范处置预案》等。

6、落实《医院感染管理制度》、《突发医院感染事件应急预案》、《医院

感染监测制度》、《医院感染病例报告制度》，定期检查落实情况。

8.加强临床用血管理，定期检查《临床用血管理》《传染病疫情报告制度》的落实情况，保证临床用血安全。

五.建立完善的医疗质量评价和反馈机制

（一） 现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，接受各级医务人员对医疗质量的各种反馈意见，现场对医疗质量的缺陷和医疗安全隐患予及时处理。

（二） 院周会通报：对普遍存在的医疗质量问题在医院中层干部周会上通报，严重问题给予批评并限期改正。

（三）院级质控对各部门检查情况，每月汇总成《工作简报》的形式予公布。

（四） 每季度的院医疗质量管理委员会的总结评价：院医疗质量管理委员会及相关委员会每季度召开一次会议，对医疗质量综合评价总结。

（五） 制定医疗质量综合目标考核标准，对院级质控结果及医疗指标完成情况进行综合质量评价，与科室、个人绩效挂钩。

（六）建立责任追究制度：对属于个人及科室领导责任的质量问题，落实到人；对成绩突出的科室及个人予以专项通报嘉奖表扬。

（七）与年终评先、年度考核、职称聘任相结合，对医疗质量管理中的各项评价结果，记入个人医疗技术档案并给予相应的奖惩。

20xx年x月x日星期三