肾病科慢性肾衰竭（尿毒症期）病例讨论
肾病科慢性肾衰竭（尿毒症期）病例讨论
于杰病例简介：
患者因“肾移植术后9年，反复胸闷2月余，加重伴黑便2天”，于20##年11月30日10:00经门诊平车入院。近2月来患者无明显原因出现胸闷尿量减少，伴双下肢水肿，经治疗后好转。20天患者再次出现胸闷，憋气伴双下肢水肿，在青岛市第九人民医院就诊，行CT示胸腔积液及腹水，尿量明显下降至400ml/天，行股静脉插管，血液透析治疗。病情好转出院。2天前患者再次出现胸闷，憋喘，柏油样便，尿量减少至200ml/天，为系统治疗，入住我科。
查体T37.8℃ P72次/分 R20次/分 BP160/60mmHg 神志清，嗜睡状态，精神差，眼睑浮肿，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量细湿罗音。心音低钝。双下肢轻度凹陷性水肿，左侧腹股沟见一留置静脉插管，固定好，敷料清洁干燥。造口周围皮肤无发红及分泌物。既往糖尿病史20余年，糖尿病眼病10年，高血压病史9年，冠心病史9年，肾移植术后9年。否认药物及食物过敏史。入院后予Ⅰ级护理，禁饮食，持续低流量吸氧，氧流量2l/分，持续心电监护，示心率72次/分，律齐。留置导尿，尿管通畅，可见肉眼血尿。股静脉置管固定好，。治疗予血液透析，止血，抑酸，抗感染等药物。
孙伟光：
问题1、如何预防上消化道出血再发
消化道出血主要与胃粘膜糜烂和消化性溃疡、肝素应用不当、高血压、血小板功能不良等所致有关。
抢救的措施：迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。
1、与保持呼吸道通畅：大出血是病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐是头偏向一侧，防止窒息或误吸。必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。
2、静脉通路通畅，准备好急救用品，药物。
3、禁饮食。
4、病情观察：严密进行心电监护，监测心率、血压、呼吸和神志变化，准确记录出入液量。
5、密切观察止血药的效果：
①、抑制胃酸分泌药：提高和保护胃内较高的PH，有利于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血过程。奥美拉唑40mg每12小时一次。
②、口服止血药。去甲肾上腺素8mg加入100ml盐水中与凝血酶交替分次口服。
6、心理护理：说明安静休息有利于止血，关心，安慰病人。经常巡视，陪伴病人身边，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹，污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查，治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。
7、禁止输入库存血防止高钾血症。要积极采取无肝素透析或体外肝素化透析。
刘娟娟：
出血量的估计：
出血量在5ml/d时，大便隐血即为阳性，出现黑便时出血量之少在50ml以上。胃内潴留达250-300ml则出现呕吐；消化道出血在500ml以下多数患者只有轻度头晕；出血量在500-1000ml时，可出现口渴、烦躁不安、心慌、头晕、收缩压下降至90mmHg，脉搏100次/分；出血量在1000ml以上时，可有周围循环衰竭表现，呕血、黑便也更为明显。如面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉搏细速，达120次/分以上，收缩压下降至70mmHg以下，可出现尿少、尿闭等失血性休克表现。
高利凤：
如何对上消化道出血的患者进行预见性护理：
对本次出血量大，有多次大量出血史、24小时内反复大量呕血的患者要密切观察。部分消化道大出血患者前3日的脉搏明显增快，出血往往有前驱症状，如出现咽喉发痒、胃部不适等症状时，应预见有呕血的可能；当出现腹部不适、腹胀、肠鸣音亢进等症状时，应预见有便血的可能。教会患者自己掌握一些出血前的症状，如感觉口里有异味，想大便等。与患者交流时要认真听取患者的自我感觉，以便于加强观察，及时采取措施。
预防再出血的指导。
1、注意饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物，饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。
2、积极治疗原发病。
3、生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟戒酒，应在医生指导下用药。
4、病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便是，立即卧床休息，保持安静、减少身体活动。呕吐时取侧卧位以免误吸。
孙伟光：
问题2、如何护理气体交换受损
气体交换受损 与心肺功能不全、肺顺应性降低有关
1、提供安静舒适、空气清新的环境，合适的温湿度，注意保暖。
2、保证每日摄入足够的热量，但患者有上消化道出血史，饮食上应特别注意，以藕粉为主。避免刺激性强、易于产气的食物。一般每天饮水1500ml以上 ，足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液稀释和排出。但是病人移植肾衰竭，无肝素透析，要控制饮水量，现在的只能靠氧驱动雾化起到湿化气道，稀释痰液的目的。做好口腔护理。
3、做好心理护理安慰病人，使病人保持情绪稳定和增强安全感。
4、保持呼吸道通畅。
5、用药护理遵医嘱用抗菌药物、呼吸兴奋剂等，观察药物疗效和副作用。
6、认真观察病情，做好相关记录。
高利凤：
在进行呼吸道湿化和雾化疗法的注意事项：
1、防止窒息：干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞支气管，应帮助病人翻身、排背，及时排痰，尤其是体弱、无力咳嗽者。
2、避免湿化过度：过度湿化可引起粘膜水肿、气道狭窄，气道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛，也可导致体内水潴留，加重心脏负荷。要观察病人情况，湿化时间不宜过长，一般以10-20分钟为宜。
3、防止感染。严格无菌操作，加强口腔护理。
4、观察各种吸入药物的副作用。
于杰：
问题3、预防感染。
1、加强晨晚护理：可使患者感到舒适清洁，协助患者做好口腔、脸、手足、会阴部、皮肤及床单位的清洁，按摩受压部位，防止压疮。
2、保持病室环境整洁通风。
3、指导病人穿着宽松柔软的内衣，勤更换。
4、严格无菌操作。认真做好留置导尿的护理和股静脉置管的护理。
5、监测生命体征，尤其是体温的变化，有无升高，寒战，疲劳，食
欲下降，咳嗽咯痰，白细胞升高等，定期做好各种实验室检查。
尚蕾洁：
体温升高护理
1、要注意保暖，卧床休息。
2、物理降温，擦浴法，用温水毛巾或41-43℃酒精反复擦拭前额、颈部、腋窝、肘窝、腹股沟等体表大血管分布密集的区域，擦拭至皮肤潮红为止，擦洗后用干毛巾擦干水珠，降温同时，应在足心置热水袋，头部敷冰袋。
3、药物降温。
4、监测体温。
5、加强口腔皮肤护理。
范巍:
患者虽是移植肾衰竭，但抗排斥药物还要一直服用，所以患者长期大量应用免疫抑制剂后，机体防御能力下降，容易并发细菌感染。是死亡主要原因之一。
1、密切监测体温。
2、预防肺部感染是关键。我们再气体交换受损里已经谈过了。要协助病人翻身、叩背，雾化吸入。鼓励病人咳嗽。
3、认真做好口腔护理，是预防上呼吸道感染的重要措施。注意观察有无白膜粘附及口腔溃疡。
刘娟娟：
问题4、糖尿病眼病的护理
(1)糖尿病“养眼"的基础治疗
①控制血糖：控制血糖浓度，尤其是餐后血糖浓度一定要控制，若餐后2小时血糖浓度在10.0毫摩/升以下，可大大减少或延缓视网膜病变的发生和发展。
②降压：高血压可使糖尿病视网膜病变的发生率增加，并使病情加重，因此，早期发现并积极治疗高血压，也是防止糖尿病视网膜病变的一个重要方面。
③戒烟：吸烟可使血管痉挛，促使糖尿病视网膜病变的发生与发展，因此，糖尿病患者一定要与烟彻底决裂。
④控制体重：体重超标时，不仅可使血糖浓度升高，也会加重心、肾负担，诱发高血压，因此，糖尿病患者一定要注意控制体重，体重超标者要注意减肥。
尚蕾洁：
(2)糖尿病人“养眼”方法
眼部保健可促进眼部血液循环、改善眼部营养状况、消除疲劳，对糖尿病患者保护眼睛大有益处。
①双目不久视：糖尿病患者在看电视、书报时，不可久视，稍感疲劳时应适当休息片刻，闭目静养1 0分钟左右，或采用远眺法，观看远处的建筑物、树木等，以保护视神经，缓解视疲劳。
②运目去眼疾：每日睡起时，端坐凝思，闭上双眼，将双眼旋转10～14次，紧闭少时，而后大睁。这种运眼之法，助于眼部的血液循环和神经调节。工作之余或办公休息时也可小试。
③按摩通气血：先闭目养神3～5分钟，继而双手搓热，用发热的手掌轻轻按住眼部，然后将手掌以顺时针方向运行5次，再逆时针方向运行5次，如此重复3～5次。每日进行2～3次，但眼底出血者不宜使用此法。
④熏洗明眼目：取桑叶1 0克，水煎取汁，先熏蒸眼目，待温时用干净手绢浸湿后洗浴双目，每日2～3次。李时珍言其“明目，长发"，且桑叶又有良好的降糖作用，故对糖尿病患者护理有效。
范巍：
类似这种病例我们科室有很多，具有代表意义，所以首先要做好心理护理,患者长期受疾病折磨,早已是身心力竭,对突然出现的大量呕血、便血,易产生紧张、恐惧、焦虑等情绪,有些更是绝望而拒绝继续治疗,针对这些情况,护理人员应利用各种机会与患者交流沟通,建立朋友似的护患关系,用自信的语言向患者传递有效控制病情的信息,消除其紧张、恐惧、焦虑情绪,教会患者掌握心理调节方法,使患者树立信心,积极主动配合治疗和护理。
责任护理必须严密监测患者生命体征的变化及出血的量性质，及时清理血迹。有异常及时通知医生做出处理。希望大家通过这次讨论能够提高为病人服务的质量。加深对本病护理的认识，提高护理质量。
第二篇：肾炎病历
儿科护理病历