呼吸内科完整病历模板1

姓名 医范文 工作单位职别 上海退休
性别 男  住址 上海市新丰路
年龄 68岁 入院日期 20##-12-7 
婚否 已 病史采集日期 20##-12-7　14:30
 籍贯 浙江省嵊县  病史记录日期  20##-12-7
民族  汉  病史陈述者 本人 

　　主诉　反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

　　现病史　患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

　　今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。

　　过去史　平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。

　　五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。

　　呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

　　循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。

　　消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

　　血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。

　　泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。

　　 神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

　　运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

　　内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。

　　外伤、手术史：无

　　中毒及药物等过敏史：无

　　个人史　出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年，有长期松香接触史。1976年退休。妻健在。

　　家族史　父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。

体格检查

　　一般情况　体温36.1℃，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。

　　皮肤　色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节　。

　　淋巴结　两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。

　　头部

　　头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。

　　眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。

　　耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。

　　鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

　　口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，

　　缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。

　　颈部　对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。

　　胸部　胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。

　　肺脏　视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。

　　 触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

　　 叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。

　　 听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。

　　 心脏　视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。

　　 触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。

　　 叩诊：心浊音界叩不清。

　　 听诊：心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。

　　腹部　视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。

　　 触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全腹未触及包块。

　　 叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。

　　 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门　发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱº肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。

　　脊柱及四肢　脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。

　　神经系　 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验及其他检查

　　血像：红细胞计数4.8×1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/l ,白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。

　　胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。

　　小结

　　患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，1974年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体检：体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径18mm。

最后诊断（20##-12-8）       初步诊断 
1.慢性支气管炎急性发作      1.慢性支气管炎急性发作
　慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭  　慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 
　肺功能Ⅳ级  　慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度
　慢性肺源性心脏病，心力衰竭，  2.胃下垂
　 心功能Ⅳ级 3.前列腺肥大
2.胃下垂 4.缺齿，
3.前列腺肥大  
4.缺齿，

第二篇：呼吸内科完整病历 (2)

完整病例（一）

姓名： 易** 性别： 女

年龄： 74岁 籍贯： 湖南

职业： 务农 民族： 汉族

婚姻： 已婚 住址： 祁东县河州镇**村*组

住院号： 388769 科室： 呼吸内科

床号： 2床 病史陈述者：患者本人，可靠

入院时间：2010 07 01 17 00

记录时间：2010 07 01 22 00

主诉： 咳嗽，发热，纳差6天

现病史：患者6天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热，最高体温39.2度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输液（具体不详）后体温可暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴恶心，呕吐，无胸痛及气促，腹泻及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一步治疗，急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。

既往史：既往有阑尾炎病史，否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史，否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史，19xx年曾行阑尾炎切除术，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。

系统查询：

呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。

循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。

消化系统：有腹痛，有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。 泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。

血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史，智力、

完整病例（二）

性格、皮肤及第二性征无明显改变。

神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。

关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。

个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病史。

月经史：17岁（3-4）/30-31）49岁绝经，既往月经基本规律，白带无明显异常。 婚育史：适龄婚育，子女体健。

家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。

体 格 检 查

T 37 ℃ P 72次/min R 20次/min Bp 110/80mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，主动体位，检查合作，急性痛苦面容。 皮肤：轻度黄染，皮温正常，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣，无出血点、皮疹、淤点及皮下节结。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅五官大小形态正常，无压痛、肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜中度黄染，角膜透明。眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，约3.0mm，对光反射灵敏。调节反射存在。

耳：外耳道无畸形、无流脓，听力正常，耳廓、乳突无压痛。

鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏屈，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。

口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，咽不充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动，颈静脉无充盈，肝

完整病例（三）

颈回流征阴性。

胸廓：胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称，无硬结。无皮下捻发感。胸式呼吸为主，呼吸节律规整。

肺 望诊：呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，节律规整，无肋间隙增宽或变窄。 触诊：呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：叩诊清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、8、10肋间，两肺下界移动度约2cm。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音，语音传导两侧对称。 心脏

望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，未见抬举样搏动。

触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊：心界不大，心浊音界如下所示：

右侧 （cm） 肋间 左侧(cm)

2 Ⅱ 3

3 Ⅲ 4

4 Ⅳ 7

- Ⅴ 8.5

锁骨中线距前正中线9cm，

听诊：心率140次/分，节律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。 血管检查：桡动脉搏动两侧相等，无奇脉及脉搏短促，脉率140次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音及杜氏双重音。

腹部

望诊：腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。

触诊：腹壁柔软，有压痛及反跳痛，右上腹及剑突下为甚。胆囊未扪及，墨氏征（+），

完整病例（四）

肝脾肾肋下未扪及，未扪及异常腹部肿块，肋脊点无压痛。

叩诊：腹中部呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音（—）。肝区轻叩痛，肾区无

叩痛。

听诊：肠鸣音减弱，无震水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形。

脊柱四肢：无畸形，无关节红肿，左侧肢体活动受限，无压痛和叩击痛，无杵状指， 无发绀，无水肿，肌力Ⅴ级

神经系统：双侧肌腱反射及跟腱反射均正常，布、克氏征阴性，巴氏征阴性，巴

彬斯基征阴性。

专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹可见一长约10cm纵行切口，愈合良好。腹肌软，未扪及异常包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，叩诊鼓音，肝肾区叩击痛（-）。移动性浊音阴性，肠鸣音可，4次/分。直肠指检：在6点位置可见一外痔，无糜烂、渗血，距肛门约8cm处可扪及一1.0 cmX1.0cmX2.0cm大小肿块，质硬，呈息肉样凸向肠腔，表面光滑,活动可,指套退出无血迹及粘液。

实验室及特殊检查:肺部CT示左上肺纤维灶，右下肺感染并邻近胸膜增厚粘连右上纵膈升主动脉旁见低密度影与主动脉壁关系密切，意义待定。 血常规示白细胞5.43*109/l N77.21% ，嗜酸性粒细胞0%。 心电图：窦性心动过速，非ST-T异常

摘要：患者易**，女，74岁。因咳嗽，发热，纳差6天入院。体查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，有压痛反跳痛，右上腹为甚，Murphy氏征（+），肝区轻叩痛，肝脾肾未扪及，肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音弱，右下腹腹穿未抽出液气体，双下肢不肿。实验室及特殊检查: 肺部CT示左上肺纤维灶，右下肺感染并邻近胸膜增厚粘连右上纵膈升主动脉旁见低密度影与主动脉壁关系密切，意义待定。 血常规示白细胞5.43*109/l N77.21% ，嗜酸性粒细胞0%。 心电图：窦性心动过速，非ST-T异常

入院诊断: 1.发热查因：1）伤寒2.）败血症3 ）肺部感染，2. 主动脉瘤待排