出院病历排序（2013）
一、病案首页
二、住院证
三、入院记录
四、病程记录(顺序排)
1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结
2．手术同意书
3．植入性材料选择知情同意书
4.贵重药品、材料选择知情同意书
5.麻醉知情同意书
6.麻醉术前访视记录
7.手术安全核查表
8.手术风险评估表
9．手术清点单
10.手术护理记录单
11．麻醉记录单
12. 手术记录单
13．麻醉术后访视记录
五、术后病程记录
六、出院记录
七、死亡记录、死亡病例讨论记录。
八、授权书、入院病情告知书；输血治疗知情同意书；特殊检查（治疗）
知情同意书
九、会诊记录单
十 、病危（重）通知单
十一、检查报告单
1. 病理报告单
2. 心电图
3. 化验单 细菌培养、特殊检验、生化检查、三大常规等，按
顺序排列）
4．医学影像报告（超声、X线摄片、CT 、磁共振、内镜、造影等
十二、体温单（顺序排列）
十三、长期医嘱单（顺序排列）
十四、临时医嘱单（顺序排列）
十五、血糖监测记录单 病重患者护理记录单
十六、病历评分表
入院病历排序（2013）
一、体温单（顺序排列）
二、长期医嘱单（顺序排列）
三、临时医嘱单（顺序排列）
四、入院记录
五、病程记录(顺序排)
1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结
2．手术同意书
3．植入性材料选择知情同意书
4.贵重药品、材料选择知情同意书
5.麻醉知情同意书
6.麻醉术前访视记录
7.手术安全核查表
8.手术风险评估表
9．手术清点单
10.手术护理记录单
11．麻醉记录单
12. 手术记录单
13．麻醉术后访视记录
六、术后病程记录
七、血糖监测记录单 病重患者护理记录单
八、出院记录
九、死亡记录、死亡病例讨论记录。
十、授权书、入院病情告知书；输血治疗知情同意书；特殊检查（治疗）同意书
十一、会诊记录单
十二 、病危（重）通知单
十三、检查报告单
1. 病理报告单
2. 心电图
3. 化验单 细菌培养、特殊检验、生化检查、三大常规等，按
顺序排列）
4．医学影像报告（超声、X线摄片、CT 、磁共振、内镜、造影等
十四、住院证
十五 、门诊病历
病历单项否决项
1、病案首页主要医疗信息未填写(空白首页)
2、传染病漏报
3、血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
4、入院记录未在24小时内完成
5、首次病程记录未在患者入院后8小时内完
6、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
7、入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录
8、 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录 9 、患者24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录
10、对危重症者不按规定时间记录病程
11、疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录
12、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
13、无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者签字
14、中等以上手术无术前讨论记录
15、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师 签名确认
16、无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案
17、无麻醉记录
18、手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)
19、无手术记录
20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
21、无死亡抢救记录
22、抢救记录未在抢救后6小时内完成
23、 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录
24、 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录
25、 无死亡讨论记录
26、 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符
27、 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
28、 病历中摹仿或代替他人签名
29、 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整
30、 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的
手写签名
31、 无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）
第二篇：住院、出院病历排序
金乡县人民医院
出院（归档）病案排序
（一）住院病案首页
（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）
（三）入院记录（再入或多次入院记录）
（四）病程记录(顺序排)
1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录
2、手术记录
3、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉记录单、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录
4、会诊记录
5、危重病例讨论记录
6、死亡病例讨论记录
（五）知情同意书：
1、手术同意书
2、麻醉同意书
3、输血治疗知情同意书
4、特殊检查（治疗）同意书
5、病危（重）通知书
6、其他知情同意书（包括患者授权委托书、患者自动出院申请书等）
（六）特殊项目记录单
1、血压监测记录单
2、心电监护记录单
（七）辅助检查报告单(顺序排)
1、病理报告单
2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影、心电图等检查报告单）
3、化验报告单
（八）死亡证明
（九）医嘱单(顺序排)
1、长期医嘱单
2、临时医嘱单
（十）体温单(顺序排)
（十一）护理记录单
1、评估单首页
2、病重（病危）患者护理记录(顺序排)
3、护理转接单
（十二）行政文件（外单位来信、来函）等
备注：黑体字部分为未列入《山东省病历书写基本规范》中出院病案排序的表格