高密市中医院

科室：骨二科 骨科手术（操作）知情同意书 住院号： 患者 因 病 住 高 密 市 中 医 院 骨 二 科 床 术前诊断： 建议（拟）实施 手术

由于目前医学科学技术水平的局限，尚难以杜绝接受实施治疗的病人在手术实施中和术后可能发生下列意外和并发症，现向患者或家属说明：

1、骨折已经造成相吡邻部位神经、血管、肌腱损伤或手术过程中因暴露必要牵拉引起周围血管、神经损伤，致使严重后果可能；术中术后出血较多致或中重度贫血或失血性休克，需要输血等进一步治疗可能；粉碎性骨折也可能出现复位困难，不需要解剖复位，过度追求可能加重局部损伤影响愈合，只行功能复位；签字：

2、术（伤）口感染，延迟愈合或不愈合，甚至导致骨髓炎、关节炎、菌血症、败血症、休克等，经久不愈；上呼吸道感染、泌尿系感染等导致血液传播性骨髓炎，需要手术等进一步处理可能；挤压、挫碾等损伤致软组织挫灭，伤口延迟愈合或皮肤坏死需要进一步处理可能；签字：

3、因不遵医嘱行不正确的锻炼方式或活动导致术后植入物（内固定物或假体）松动、断裂，内固定失效，需要进一步处理可能；术后骨折延迟愈合或不愈合，需要再次手术可能；术后瘢痕挛缩，影响外观或功能；内固定物、异体骨、韧带、假体等生物及人造植入物之排异反应、过敏可能；术后功能恢复情况不完全取决于手术，肢体活动功能受限，需要配合理疗、康复锻炼等综合措施；签字：

4、个体差异及手术耐力是影响疗效的重要因素。手术中、手术后可能出现与手术操作没有直接关系的心、脑、肝、肾等脏器并发症，如①心脑血管意外（脑栓塞、脑出血、心率失常、心梗） ②肢体深静脉血栓 ③肺栓塞 ④应激性溃疡 ⑤筋膜间室综合征 ⑥反应性精神障碍 ⑦呼吸系统、泌尿系统感染 ⑧多功能脏器衰竭等。也可能发生猝死、输液反应、药物过敏反应等并发症。签字：

5、其他情况：

手术并发症一旦发生，不仅增加病人痛苦，延长住院时间，而且增加治疗费用，这些费用需要患者家属承担，更重要的是可能造成患者残疾甚至死亡，因上述情况造成的后果医院不承担责任。患者及家属对上述情况已经理解，经慎重考虑，自愿接受手术治疗，完全接受因上述情况造成的一切后果。特签字为证。

我们竭力为您提供优质医疗服务，希望我们一道共同努力，并祝早日康复！

谈话医师： 谈话时间：20xx年

第二篇：门诊手术协议书 完整版

门诊手术协议书

患者______________性别____________年龄__________门诊号____________

术前诊断：

经医生诊断，在门诊需行___________________________________________________手术，术中及术后可能出现麻醉意外，术后出血，切口感染等意外情况或并发症，同意手术。

负责谈话医师签字______________________病员或家属签字______________________ 家属代表与病员关系____________________

年 月 日

重庆红十字会康盾医院

术后注意事项

禁房事2月，禁辛辣刺激性食物及过度劳累。

注意外阴清洁，一月内禁盆浴，游泳。

禁剧烈运动及挑台重物、跪步等。

术后第二日阴道排液，10日左右阴道少量流血属正常，

若阴道流血量多，超过月经量及时到医院复诊。

术后10日、15日、40日、到医院来复查。

医生签名： 日期： 咨询电话：023-67999799

BBT知情同意书

姓名： 年龄： 岁，月经干净后 天，绝经 年，巴氏 级，活检： ，阴道清洁度 度，诊断：

我自愿在重庆红十字会康盾医院接受BBT手术对宫颈病进行治疗，术前已充分了解病情及操作须知，医生已告知操作可能发生的问题及并发症，我已完全清楚充分了解。BBT手术可能发生下列问题：

1、 宫颈创面出血；

2、 感染；

3、 宫颈管粘连或狭窄；

4、 必要时再次手术；

5、

受术人签名： 身份证号： 年 月 日 与受术者关系： 医师签名： 年 月 日

重庆红十字会康盾医院人工流产病

编号： 姓名 年龄 住址

主诉：

现病史：

月经史：

婚育史：结婚 岁，妊次 ，产次 ，末次妊娠时间

流产次 ，现有子女：男 女

体格检查：T p R BP

心脏 肺部 腹部 其他 妇科情况：外阴 阴道 宫颈

子宫 位、大小 附件

化验：

B超：

诊断： 妊娠 周 检查者：

手 术 记 录

手术日期： 年 月 日 开始时间： 结束时间：

手术情况：子宫 位，宫体大小 ，术前宫颈深度 cm 术后宫颈深度 cm，扩张宫颈 号至 号， 吸管 号，负压 mmHg，吸出物 g

绒毛组织： ，出血量 ml。 术中特殊情况：

术中用药：

处理：1、给药

2、休息 天

3、人流后放置宫内节育器，型号 规格；

4、其他

手术者：