门诊手术协议书
患者______________性别____________年龄__________门诊号____________
术前诊断:
经医生诊断,在门诊需行___________________________________________________手术,术中及术后可能出现麻醉意外,术后出血,切口感染等意外情况或并发症,同意手术。
负责谈话医师签字______________________病员或家属签字______________________ 家属代表与病员关系____________________
年 月 日
重庆红十字会康盾医院
术后注意事项
禁房事2月,禁辛辣刺激性食物及过度劳累。
注意外阴清洁,一月内禁盆浴,游泳。
禁剧烈运动及挑台重物、跪步等。
术后第二日阴道排液,10日左右阴道少量流血属正常,
若阴道流血量多,超过月经量及时到医院复诊。
术后10日、15日、40日、到医院来复查。
医生签名: 日期: 咨询电话:023-67999799
BBT知情同意书
姓名: 年龄: 岁,月经干净后 天,绝经 年,巴氏 级,活检: ,阴道清洁度 度,诊断:
我自愿在重庆红十字会康盾医院接受BBT手术对宫颈病进行治疗,术前已充分了解病情及操作须知,医生已告知操作可能发生的问题及并发症,我已完全清楚充分了解。BBT手术可能发生下列问题:
1、 宫颈创面出血;
2、 感染;
3、 宫颈管粘连或狭窄;
4、 必要时再次手术;
5、
受术人签名: 身份证号: 年 月 日 与受术者关系: 医师签名: 年 月 日
重庆红十字会康盾医院人工流产病
编号: 姓名 年龄 住址
主诉:
现病史:
月经史:
婚育史:结婚 岁,妊次 ,产次 ,末次妊娠时间
流产次 ,现有子女:男 女
体格检查:T p R BP
心脏 肺部 腹部 其他 妇科情况:外阴 阴道 宫颈
子宫 位、大小 附件
化验:
B超:
诊断: 妊娠 周 检查者:
手 术 记 录
手术日期: 年 月 日 开始时间: 结束时间:
手术情况:子宫 位,宫体大小 ,术前宫颈深度 cm 术后宫颈深度 cm,扩张宫颈 号至 号, 吸管 号,负压 mmHg,吸出物 g
绒毛组织: ,出血量 ml。 术中特殊情况:
术中用药:
处理:1、给药
2、休息 天
3、人流后放置宫内节育器,型号 规格;
4、其他
手术者:
第二篇:手术协议书
青岛大学医学院附属医院
胸外科手术知情同意书
科室___ 住院号___ _____________________________________
患者_____因病住我院________病区__________床, 术前诊断(拟诊)为_____________________________ 建议(拟)施____________________________ 并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明:
手术可能性:
1、 肿瘤与周围脏器浸润紧密,不能切除或不能行根治性切除,仅能行探查术或姑息性手术。
2、 肿瘤段食管切除,胃食管胸腔内吻合(可能行胰腺、脾脏、肝脏、肠管等多脏器联合切除),淋巴结清扫术。
3、 贲门癌切除,残胃食管吻合,淋巴结清扫术。
4、 全肺/肺叶/肺段切除,肺楔型切除,淋巴结清扫术。
5、 纵隔肿瘤切除术。
6、 其它:
意外情况:
1、 术中难以避免的损伤及损伤造成的严重后果;
2、 机体发生的意外情况:手术过程中出现的严重心律失常,室性心动过速,心室颤动,完全性房室传导阻滞,心脏骤停等;迷走反射;急性肺水肿;休克等甚至死亡;
3、 麻醉意外;
4、 由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果,自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素;
一般并发症:
1、 手术后全身感染、脓毒症、多器官功能衰竭;
2、 手术后尿潴留、尿路感染、排尿困难;
3、 术后切口出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、瘢痕形成、瘘管及窦道形成;
4、 下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、死亡;
5、 脑血管意外:脑出血、脑梗死;
6、 其它:
手术相关并发症:
1、 术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命,有的需再次手术止血;
2、 呼吸并发症:肺炎、肺不张、肺脓肿、肺扭转、肺栓塞、肺水肿、哮喘、ARDS;
3、 心肌梗死,严重心律失常,如房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并
发症;
4、 声音嘶哑,膈肌麻痹,膈疝;
5、 乳糜胸,保守治疗无效者需再次开胸手术;
6、 支气管胸膜瘘、脓胸、永久带胸腔引流管,肺残面漏气、皮下气肿、气胸,胸腔
积液、积气;
7、 吻合口瘘、纵隔炎、纵隔脓肿、脓胸;
8、 吻合口主动脉瘘、吻合口狭窄、吻合口出血、应急性溃疡,反流性食管炎;
9、 术后腹泻、胰瘘、肠瘘、腹膜炎、胃排空障碍;
10、 术后切口麻木、疼痛,上肢肿胀、感觉运动功能障碍,肋骨骨折,部分肋骨
切除;
11、
12、 肿瘤复发、转移,远期效果不佳,术后需要继续治疗; 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片有出入,以石蜡切片结果为准,可能需
要行二次手术;
13、
14、 因病灶或患者健康原因,终止手术; 其他:
医师签名___
上述情况医生已经向我(们)讲明,我(们)已明知,同意手术治疗。
患者本人签名:_____
或代理人签名:____、____、____ 与患者关系:_____
或单位负责人签名:_____职务:_____ 工作单位:_____
年 月 日 _____________________________________
注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名。