龙川动物医院

动物麻醉、手术协议书

医方：龙川动物医院 联系电话：137xxxxxxxx 以下称为甲方

患方：宠物主人 联系方式 联系地址： 身份证号码 以下称为乙方。

宠物品种 宠物名 体重 性别 毛色

年龄 免疫情况

以往病史

由于乙方的宠物所患 病症（系初诊结论），根

据治疗需要，要进行 手术治疗，根据乙方要求及甲方

治疗过程需要，双方作如下约定：

一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，

手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。

二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实

回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。

三、该手术预计需要各项医疗费人民币 元，该款应当在术前付清。

四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。

五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全

保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。

六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。

七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置

该宠物5天。如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、

出售等处理。

八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。

九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪

可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行

相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上

风险！同意手术请您签字！本协议双方签字后生效。

备注：

甲方 乙方

年 月 日 年 月 日

第二篇：手术室外麻醉后处理知情协议书

手术室外麻醉及麻醉后处理知情同意书

姓名 性别 年龄 检查或手术名称 手术室外麻醉知情同意书：

麻醉医师将按规章制度、操作常规和诊疗指南进行麻醉，认真对病人的生命机能进行监测、调节与控制，尽力确保病人的安全。

因患者个体差异和病情变化，麻醉期间有可能发生以下意外和并发症：

1. 对麻醉药物或其他药物产生过敏、高敏等不良反应而导致低血压、高血压、心脑血管意外、休克、呼吸抑制甚至心搏骤停。

2. 全身麻醉及气管插管可能导致牙齿松动或脱落、反流、误吸、吸入性肺炎、支气管哮喘、喉痉挛、喉水肿、气道阻塞、声音嘶哑、躁动、苏醒延迟等。

手术室外麻醉后注意事项：

1. 需在成人陪同下方可离院，离院后24小时内需有成人陪护。

2. 在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵机器或仪器及从事其他高危作业（如电工、高空作业等），24小时内不得签署相关法律法规文书。

3. 麻醉后禁食6小时，苏醒2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。

4. 出现病情异常变化请及时来院进行进一步治疗处理。

以上情况已详细告知患者家属，签字为证。

患者（委托代理人）签字： 麻醉医师签字：

年 日

手术室外麻醉后注意事项：

1. 需在成人陪同下方可离院，离院后24小时内需有成人陪护。

2. 在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵机器或仪器及从事其他高危作业（如电工、高空作业等），24小时内不得签署相关法律法规文书。

3. 麻醉后禁食6小时，苏醒2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。

4. 出现病情异常变化请及时来院进行进一步治疗处理。