劳动工伤事故调解协议书
申请人姓名：
住址： 省
身份证号码：
工作单位： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日 县（市） 乡 村
被申请人名称： 地址： 申诉事由及请求情况：
申诉人：年并被分配做 工种，于 年 月 日 时在 受伤，经 医院初步诊断为： 。现医疗终结，于 年 月 日经 认定为工伤，于年月为工伤 级伤残。现双方当事人在协商、自愿、互谅互让的基础上，参照《劳动法》、《工伤保险条例》相关规定，达成结案协议：
一、被申请人：
伤医疗费用（已支付）； 支付申请人： 工
二、被申请人： 支付申请人： 停工留薪期的工资、护理费、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金、医疗补助金、伤残就业补助金、假肢安装和维护费等共计人民币大写： 元（￥ 元），（另出具收据）；
三、双方签字付款后：解除双方劳动关系和工伤保险关系；
四、双方签字付款后：申诉人自愿放弃一切仲裁、诉讼请求，不得反悔；
五、本协议一式三份，双方各执一份，报党湾镇劳动关系协调委员会一份。
申请人： 被申请人： 鉴证单位：
月
第二篇：工伤事故调解协议书
工伤事故调解协议书
当事人：____________
身份证号码：_________________________
赔付人：____________
法定代表人：____________
地址：______________________________
调解人：____________
现经______________________________调解，当事人和赔付人双方自愿达成以下协议：
一、除已支付的医疗费用外，由赔付人支付给当事人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金等各项费用共计人民币_____________________于本调解书生效时一次性付清。
二、其他事宜，双方今后概不追究。
三、本协议签订后，双方解除劳动关系。
四、本协议书一式____份，双方各执一份。本调解书经双方签收即具有法律效力，双方当事人必须严格履行。
当事人：____________
赔付人：____________
调节单位：____________________________
见证人：____________