工伤事故死亡赔偿协议书

甲方： *****市******有限公司

法定代表人： ****

地址：***市****区*******19号

乙方： ，系受害人****之母，身份证号码： ，系受害人****之妻，身份证号码：

甲方单位职工****，因工作原因于20xx年11月 日在 受伤，经抢救无效，于20xx年11月 日死亡。***，男，住址：***

省****市****区*******2号，身份证号码：**************，供养

亲属情况：

母亲：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日,

身份证号码： 妻子：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日,

身份证号码：

子女：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日,

身份证号码： 子女：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日,

身份证号码：

现乙方受受害人****供养的全体亲属委托（特别授权）处理 ***

死亡的相关善后事宜。乙方保证在签署本协议时，确认其为 ** 的

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全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白。为妥善解决 *** 死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额

甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等以及乙方处理本次工伤死亡赔偿所花费的所有费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于 *** 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；也不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限

甲方于 年 月 日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任

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1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币 元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当

向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，

任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式二份，甲乙双方各执一 份，自双方签章之日起

生效。

甲方： ****市********** 乙方（签字）：

有限公司

(签章)

委托代理人：

年 月 日 年 月 日

附件：1.户口簿复印件；

2.父母配偶身份证复印件。

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第二篇：因工死亡赔偿协议

***同志因工死亡赔偿协议书（仅作参考）

甲方：单位全称

乙方：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女和其他具有扶养、赡养关系的亲属（身份证号码） XX同志系甲方职工，XX年X月X日因XX事故，经抢救无效，于XX年X月X日死亡。根据《工伤保险条例》和《四川煤矿企业生产安全事故人身死亡补偿办法(试行)》（川办函[2005]202号）等相关法律、法规和政策规定，经甲乙双方协商，就XX同志因工死亡赔偿待遇及相关事宜达成如下协议：

一 、甲方支付乙方工伤保险待遇XX元（其中：一次性丧葬补助金XX元，一次性工亡补助金XX元，）；经济补偿金XX元。共计XX元（大写：XX元）

（一次性伤残补助金和一次性工亡补助金建议按上年的标准上浮10%）

二、供养亲属抚恤金由参保地社保经办机构支付，具体标准以社保经办机构核准的金额为准。

三、付款时间和方式：

四、由于此次事故的工伤认定和工伤保险待遇尚在申报和办理中，应乙方要求，甲方垫付第一条中应由参保地社保经办机构支付的工伤保险待遇。

五、乙方领取第一条中甲方垫付的工伤保险待遇后，甲方向

参保地社保经办机构申报的工伤保险待遇，乙方不再享受。如社保经办机构核准的工伤保险待遇总额高于甲方先行垫付的工伤保险待遇，差额部分甲方应予以补足。

六、乙方领取第一条中全部款项后，不得以任何理由再向甲方和参保地社会保险经办机构提出支付此次工伤事故的工伤保险待遇申请。

七、乙方领取第一条中全部款项后，应主动提供相关资料，积极协助甲方向参保地社保经办机构办理此次工伤事故的工伤保险待遇申报工作。

八、乙方领取第一条中全部款项后，近亲属之间自行合理分配，如由次引发争议，慨由乙方负责，与甲方无关。

九、本协议甲乙双方签字盖章后生效。本协议一式X份，甲方、乙方、参保地社会保险经办机构、(其它部门）各一份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日