工伤事故死亡赔偿协议书

甲 方：

法定代表人：

委托代理人：

乙 方：。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托 处理 死亡的相关善后事宜。居民身份证号码： 。

，因工作原因于 年 月 日在 中受伤，经抢救无效死亡。 于 年 月 日生，供养亲属情况：

父亲：姓名 ，年龄 岁，出生日期 年 月 日职业 ，家庭住址 ； 妻子：姓名 ，年龄 岁，出生日期 年 月 日职业 ，家庭住址 ； 儿子：姓名 ，年龄 岁，出生日期 年 月 日职业 ，家庭住址 ； 儿子：姓名 ，年龄 岁，出生日期 年 月 日职业 ，家庭住址 ；

为妥善处理 死亡的善后事宜，依据《中华人民共

和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金￥ 元；

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金￥ 元；

三、甲方一次性赔偿死亡补助金￥ 元；

四、其他费用：

在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方 元。 上述一、二、三、四项合计人民币￥ 元，大写： ；

四、付款方式和付款时间 ；

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方： 乙方：

委托代理人：

年 月 日 年 月 日

第二篇：工伤死亡赔偿协议书Microsoft Word 文档

工伤死亡赔偿协议书

甲方：___________________身份证号码：___________________

委托代理人：___________________

乙方：___________________系受害人之___________________身份证号码：___________________

丙方：___________________身份证号码：___________________

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理 死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：___________________

于_____________年_____________月_____________日意外受伤，经抢救无效死亡。 于_____________年_____________月_____________日生，供养亲属情况：

父亲：_____________年龄_____________ 职业_____________住址_____________

母亲： _____________年龄 _____________ 职业_____________ 住址_____________

妻子：_____________年龄 _____________ 职业_____________ 住址_____________

子女：_____________年龄 _____________ 职业_____________ 住址_____________

子女：_____________年龄 _____________ 职业_____________ 住址_____________

为妥善处理 死亡的善后事宜，依据有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、丧葬事宜

甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需救治费用由甲方支付，所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由甲方支付。)

二、赔偿金额：

甲方向乙方之(所有亲属姓名)支付赔偿金贰拾贰萬圆整。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。

三、付款期限

双方签字盖章后，甲方一次性支付乙方现金贰拾贰萬圆整

四、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

五、见证条款：

丙方见证双方全面实际地履行赔偿协议

六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

八、本协议一式三份，甲乙丙双方各执一份。

甲方：(盖印)

乙方： 丙方：

委托代理人：

__________年_______月________日