工伤事故死亡赔偿协议书

甲 方（赔偿方）：

乙 方(受赔偿方) ： 、

、

甲方单位用工人员刘雪飞，因工作原因于 年 月 日 受伤，经抢救无效，于 年 月 日死亡。男，住址： ，身份证号码： ，

供养亲属情况：

父 亲：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日,

身份证号码： 妻 子：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日,

身份证号码：

儿 子：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日,

身份证号码： 女 儿：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日,

身份证号码：

现受害人刘雪飞供养的全体亲属处理其工伤死亡赔偿金的相关

善后事宜。乙方保证在签署本协议时，确认其以上四人为赔偿金继承的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨 1

询相关专业人士，并清楚明白。为妥善解决刘雪飞死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额

甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用。

二、赔偿金的分配方案

除去刘雪飞死亡时的各种开销后，余下款项剩余为肆拾捌万（48万元）人民币。进行如下分配：

刘雪飞父亲 分得赔偿金陆万元人民币（6万元）。 刘雪飞儿子 分得赔偿金拾五万元人民币（15万元）。

刘雪飞女儿 分得赔偿金拾五万元人民币（15万元）。

刘雪飞妻子 分得赔偿金拾贰万元人民币（12万元）。

四、其 他

1、所有直系金属在赔偿金赔付到位后，所有分配款项经近亲属监督，直接分配到位。

2、协议签订后，乙方所有直系近系亲属不得与甲方发生任何争执。

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3、本协议一式五份，甲 乙各方各执一 份，自双方签字之日起生效。

甲 方： 乙 方（签字）： 证明人：

年 月 日 3

第二篇：工伤死亡赔偿协议书范本

企业工伤死亡赔偿协议书

甲方：XX有限公司

法定代表人：XXX

委托代理人：XXX

乙方：XXX，系受害人XXX之(夫)妻或其他第二顺序继承人。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理XXX死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码：XXX

甲方单位职工XXX，因工作原因于X年X月X日在某处受伤，经抢救无效死亡。XXX于X年X月X日生，供养亲属情况： 妻子：姓名XXX出生日期：

家庭住址：

长（次）子（女）：姓名XXX出生日期：

家庭住址：

父（母）：姓名XXX出生日期：

家庭住址：

为妥善处理XXX因公死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金XXX元；

二、甲方一次性赔偿死亡补助金XXX元；

三、供养亲属（子女不满18岁，父母为无收入或者已办理退职、退休）一次性补偿费用XXX元；

四、其他费用：在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙方供养亲属补助金XXX元。

上述一、二、三、四项合计人民币XXX元（大写人民币XXX元整）；

四、上述款项于X年X月X日一次性支付与乙方XXX名下XX银行账号：XXX

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

七、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，公安机关留存四份。

甲方：（签章）

委托代理人：

乙方：（捺印）

身份证号：

见证人：（注明与受害人之间的关系）

X年X月X日