附件：
核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称 填表人 项目联系人 填报单位全名称
填报单位公章
国家环境保护总局监制
填 表 说 明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，
类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
销售、使用V
一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）
三、放射源
注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置
五、废弃物
注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为
3
mg/m,年排放总量用kg。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或
3
Bq/m)，年排放总量分别用Bq和kg。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）
第二篇：环境影响登记表样本
编号：【 】
建设项目环境影响登记表
（试 行）
项目名称：新平金茂房地产开发有限公司新平金茂大酒店
建设单位（盖章）： 新平金茂房地产开发有限公司
编制日期：20xx年 3月 21 日
国家环境保护总局制
- 1 -
- 2 -
- 3 -
- 4 -
