核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称 放射科XX螺旋CT机应用
填表人 联系电话
项目联系人 联系电话
填报单位全名称 崇左市XXX医院
填报单位公章
二O##年十二月
国家环境保护部监制
填 表 说 明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）
三、射线装置
本评价项目使用的射线装置情况见表1。
表1 射线装置
四、污染源分析（包括贯穿辐射污染）
五、审批
第二篇：核技术应用项目环境影响登记表范例
编号:
核 技 术 应 用 项 目 环
2008 境 影 响 登 记 表 填表人 杨 俊果 联系电话 0379-64293058 项目联系人 联系电话 法人代表签字 填报单位全称 大唐洛阳热电厂 单 位 公 章 年9月15 日
河 南 省 环 境 保 护 局
填表说明：
一、根据《建设项目环境保护分类管理名录》国家环保总局14号令的规定制定本表（试行）。
二、本表应在新建、改建、扩建核技术应用建设项目（包括销售、使用、运输低活度放射性同位素及含有低活度放射性同位素装置；X射线发生器）的立项、投产（或运行）和退役阶段编制和审批；
三、随表应附项目地理位置图、拟定平面布置图；
四、如内容较多，表格填不下时，可按原格式作续表，附在本表后面，但应在原表格中注明（见续表）字样；
五、本表应一式六份，由省级环保部门审批后送各有关部门。
表1
表2
表3
表4
备注：除审批意见，此表由建设单位填写。
表5 图表、附件：
