乳腺影像学诊断报告基本规范

一、X线部分

报告内容包括以下5方面：

(一)临床病史及检查指征。

无症状筛查或临床症状描述。

(二)乳腺类型。

根据腺体比例分为脂肪型、少量腺体型、多量腺体型、致密型四种类型。

(三)X线影像所见：

采用乳腺X线专业词汇对病灶进行描述。

1.肿块：大小、形态、边缘、密度；

2.钙化：形态、分布；

3.结构扭曲；

4.特殊征象。

对病灶的位置采用钟面和/或象限进行描述。

(四)与既往片比较。

(五)总体评估。

1.未定类别。

0类：现有影像未能完成评估，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。

2.最终类别。

1类：阴性，乳腺X线摄片无异常发现。

2类：良性发现，存在明确的良性改变，无恶性征象。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变(脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤)、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。

3类：良性可能大，建议短期随访。期望此病变在短期(小于1年，一般为6个月)随访中稳定或缩小来证实判断。这一类的恶性率一般小于2%。触诊阴性的无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被归于此类。建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行X线摄影复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复查，如果病灶保持稳定，则可继续随诊；若病灶有进展，应考虑活检。

4类：可疑异常，但不具备典型的恶性征象，应考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。再继续分成4A、4B、4C，临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。

4A：需要活检但恶性可能性较低。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。将可扪及的部分边缘清晰的实性肿块、纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归于此类。

4B：中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的

认识，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受，并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切取活检予以证实。

4C：更进一步怀疑为恶性。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和新出现的簇状分布的细小多形性钙化可归于此类。

5类：高度怀疑恶性，有典型乳腺癌的影像学特征，恶性可能性大于95%，临床应采取适当措施(几乎肯定的恶性)。形态不规则、毛刺状边缘的高密度肿块、段或线样分布的细线状和分支状钙化、不规则带毛刺的肿块且伴不规则和多形性钙化均归于此类。

6类：已行活检证实为恶性，临床应采取适当措施。这一分类用于活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。

第二篇：乳腺影像学诊断报告基本规范：超声

乳腺影像学诊断报告基本规范

超声

超声的报告内容包括：

(一)临床病史、检查指征。

(二)是否有相关的既往超声进行比较。

(三)超声扫查范围及检查技术。

(四)病变描述。

1.简要描述扫描范围乳腺组织类型。

2.病灶大小测量(至少测量2个径线)，小的单纯性囊肿不必全部测量。

3.病灶位置(采用钟面描述，还需描述病灶距离乳头的深度)。

4.采用超声专业词汇对病灶进行简要描述。

(五)结合相关的临床体检、X线摄影、MRI或其它影像检查。

(六)总体评估及处理建议。

1.未定类别。

0类：现有影像未能完成评估，需要其他影像检查进一步评估或与既往检查比较。

2.最终类别。

1类：阴性，无异常所见。

2类：良性发现，包括单纯性囊肿；乳房内淋巴结；乳

房内移植物；稳定的术后改变；随访后无变化的纤维腺瘤。

3类：良性可能大，建议短期复查。包括边缘光整、呈圆形或椭圆形、横径大于高径的实性肿块，很可能是纤维腺瘤；还包括触诊阴性的复杂囊肿和簇状微囊肿。

4类：可疑异常，需要考虑活检。超声发现的实性肿块，但不具备纤维腺瘤或其它良性病变的典型特征。

5类：高度怀疑恶性，临床应采取适当措施(几乎肯定的恶性)。超声有特征性的异常征象，恶性的危险性大于95％。应开始进行确定性治疗。考虑前哨淋巴结显像和新辅助化疗时，宜进行影像导引下空芯针穿刺活检，以取得组织学诊断。

6类：已行活检证实为恶性，临床应采取适当措施。这一分类用于活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。