影像诊断报告书写与诊断思维

影像诊断报告书写与诊断思维

对如何写出高质量的诊断报告和运用正确的辩证思维方法作了全面深入的论述，其分析和见解不仅对影像医师，对临床医师同样会有很大的启迪。 过去医学教育和临床实践多少存在一个偏向：重知识传授、轻思维能力培养。生搬硬套，照本宣科，不善动脑，满足一般完成任务，疏于严格规范要求，这无异在前进路上设下无形障碍。

医院发展，除要抓好规范化教育、基础教育和理论教育外，还要抓好素质教育，培养创造性思维能力这个重要环节。

如果说一份病历可以反映一间医院总体医疗水平，那么，一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其工作态度、责任心、文学素养、专业基础、观察能力、经验、理论和思维方法，从报告中可一览无遗。报告书无疑是书写者个人形象的缩影及其价值体现。每份报告都是公布于众的考卷，个人声誉的标尺，也是一件作品，拙劣抑或精美，褒贬由人评说。从法律角度看，它是法律举证不容改动的历史医疗文件。

由此可见，这无论对病人或书写者自己都非常重要。可是，规范的、高质量的报告还不尽如人 意。如何提高报告质量，如同临床提高病历书写质量一样是摆在我们面前的紧迫任务，它是专业的 永恒主题。

下面就有关方面谈谈个人认识。

一、基本要求

1、文字

要求字迹清楚，项目填全，文句通顺，标点准确，段落分明及布局合理。

2。观察

诊断首先在于曝露，无发现就无诊断。审片前要了解主要临床资料及检查目的要求。观察时要明确观察什么和如何观察。不同系统、不同部位、不同情况各有不同内容和要求。不明确这一点，必然漏诊。一个训练有素的人为什么能够发现别人难以发现的东西，有的尽管微小却蕴含着重要意义的征象。

以最多见的骨折为例(包括新旧骨折)，必须进行7个方面的观察：是否骨折；骨折类型对位对线有否病理性；邻近关节及软组织：骨痂及愈合情况合并症与后

遗症等。有的报告把病理骨折漏掉，就因为忽略了第4点．胸部创伤，由于要观察什么心中无数，往往把注意力只集中寻找肋骨骨折上，而忽视了内脏器官的改变，因而对膈疝、心包填塞等异常现象视而不见。观察脊椎片亦然，毫无章法、无一定程序定然发现不了多少问题。有些医生对较复杂的附件往往不屑一顾。附件包括一组结构：椎弓、椎板、椎弓根、椎弓根间距、横突、棘突。关节突，小关节、椎骨上切迹，椎间孔及椎管内情况等，有些病变不是那么显眼，一不小心便会遗漏．具体病变如肺内实质病灶，必须观察所在部位、数量、大小、分布、形态、密度、边缘及邻近结构改变和关系。这都是分析思考素材。其他如消化系统、心血管系统病变等不一一赘述。

3。内容书写

书写与观察不同，书写是把搜集到的纷繁庞杂、零碎无序的信息经综合概括，加工整理、用文字有机地、连贯地表达出来。要求简明扼要，描写到位，层次分明，重点突出，条理清晰。切忌罗嗦含糊，结构松散，主次不分，杂乱无章，废话连篇，不得要领。

4。诊断意见书写

无固定模式，因人而异，常有：

(1)普通模式：系统扼要描述后，下较明确的结论，这适于一般病例。

(2)描述即诊断：适用于简单明确，较直观的病例。如一些简单骨折、骶裂、腰椎骶化假关节形成、膈面胸膜幕状粘连等。描述后无须再下诊断，以免罗嗦重复。

(3)讨论模式：适用于与临床或外院意见有原则分歧的复杂疑难病例。客观描述后，以讨论形式下意见，要提出依据，根据什么考虑这个和根据什么不支持那个，给临床一个交代。

(4)建议性模式：适用于所掌握的资料有限，矛盾曝露不充分，表现不典型，下诊断尚欠缺依据的病例。根据实情提出拟诊并建议临床补充哪方面资料，或作某些检查，治疗，或短期复查，动态观察排除某病变。

(5)复诊书写：一般先复述原诊断，经某治疗后，与前片比较(写明最近一次日期)，然后描述所见变化。如发现原诊断有误，应阐明理由，提出修正。最好有上级医师签字。

(6)够不上诊断或情况不允许而无法深入观察者，可单纯描述所见并加以说明。

下诊断要注意几个问题：依据充分者，不含混其词，模棱两可；不双保险列出一串诊断，使临床无所适从，一个病的诊断尽可能下1—2个，最多不超过3个，依据不足不要谬然主观臆断；多个病变诊断由主到次；诊断与书写内容前后

要统一，不可分裂脱节，无中生有；诊断名称要统一规范，实在有困难者才用笼统名称，如“心肌病变”，“良性病变”，“感染性病变”等。

二、影像诊断思维

以上所述的是基础的、技术性的和较表层的。而诊断思维则是较深层次的问题，它指导着诊断全过程，是报告的精髓所在。

理论固然重要，如果熟读书，不善思考，也不会转化为能力。有的人问其书本理论可对答如流，而面对现实却束手无策。在人才培育上应更着重创造思维和独立思考能力，它决定个人能力的大小。同等学历同等程度者，将来拉大差距也在于此。

1辩证思维

影像是病变间接、局部、表面、瞬间、静止和重迭的现象，通常显示的是大体病理解剖的二维图像(MRI可显示结构的组织、化学成份和三维图像)。需要运用形象思维将其组合成整体，把握形象的特征去了解其性质内容。用主观、片面、孤立、静止的形而上学观点无法认识事物的本质，唯有辩证思路才是正确的。

下面着重谈谈影像诊断最常运用的几个观点，供年青医师参考。

(1)普遍联系观点

众所周知，任何疾病其临床、影像、生化等改变都不是孤立存在的，有着纵横联系。因此，诊断一个病就要尽可能了解疾病全过程的各个侧面，综合各种影像手段获取的信息，全面总体地去思考，然而，孤立片面地进行诊断，例子却屡见不鲜。

例如一青少年以髓部不适为主诉来就诊，发现局部髋关节间隙变窄，骨质有破坏就下诊断为“结核”，如果全面一些，再检查一下骶髂关节，就会知道这不过是AS的局部表现，同样，因缺乏整体观念，常把一些如血友病等全身病变误诊为单关节病变。又如有的医生片面地把某肺节段范围内的斑片病变诊断为结核，而没有注意肺门结节影像并联系起来考虑，其实是中心型肺癌并阻塞性肺炎。肠腔内多发气液面无疑是机械性梗阻的重要征象。有的一见此征便诊断肠梗阻，殊不知患者检查前作过洗肠。又如双肺短期内出现弥漫侵润病灶，若只限于在肺内找原因则难以弄清真相，如结合到有严重急性化脓性胆管炎，就应该考虑为细菌内毒素所致的肺水肿。

当然，不是任何事物，任何异常影像它们都有必然的内在联系，有些并无内在联系仅有外部联系只是偶合共存而已。切勿盲目机械地把它们硬凑在一起。区别这些情况要靠学识、经验和合理推断。

(2)对立统一观点

病变是矛盾统一体，以运动系统最常见的坏死与退变为例，“退变与修复”，“坏死与增生”这个必然规律普遍存在于缺血坏死、骨性关节病、椎间盘病变及其他退行性病变中。矛盾的两方面强弱起伏不平衡演变使影像纷繁多样。如果我们运用这规律深入剖析所见现象，认识会变得明朗。不同性质的破坏会有不同组织反应，慢性生长的良性肿瘤，破坏病灶周围骨反应通常是较清楚的硬化边；而感染性的则多是逐渐向正常骨移行的模糊硬化带。掌握这些特征将有助于病变的鉴别。

在复杂事物中有多种矛盾存在，其中往往有一个为主，它主宰着病变的进程。抓到它就抓住了问题的要害。一个腹痛患者出现大小肠胀气且有多发液平，肝上、下间隙亦有多个气液面，膈肌高位，下肺有斑片状影，并有少量胸腔积液。这一组现象反映多种病变存在，元凶是胃溃疡穿孔，是它导演出这一幕，是问题的症结所在。当然，病变演变到一定程度，膈下脓疡会转化上升为主要矛盾。 矛盾有主要方面和次要方面，矛盾的主要方面决定事物的特征。诊断时要善于抓这方面。一个气道异物患者来透视，因情况紧急，不容你花很长时间，甚至要求在10秒内解决诊断。在有限时间内，你只能抓主要的、特征性的，不能无主次地、教条地按书本上的条条去套。如果你把握住深吸气时哪里暗，深呼气时哪里亮这个决定性征象就基本可以判断异物所在位置和阻塞性质程度。其他一些次要征象都是受它支配的，可以忽略，也容许忽略。

事物不断演变，矛盾也不断转化。良性变为恶性；关节滑膜细胞长期受刺激可化生为软骨细胞形成软骨瘤；创伤瘢痕中的成纤维细胞在特定条件下可转化为成骨细胞和软骨细胞而形成异位骨(所谓骨化肌炎)；动力性肺动脉高压转化为阻力性肺高压；肺挫伤、肺脂肪栓塞恶化时转化为ARDS。又如常见的骨质疏松压缩骨折，病理上经历5个阶段的演变过程，不同阶段MRI表现都不同，如果反复多处新旧交替骨折，MR信号则五花八门，如果不是以动态观念去认识这些现象，很容易误诊为转移瘤。

疾病有共性特征和规律，它反映疾病的基本矛盾。所谓典型就是较普遍的大量的特征概括集中，包括无数的个别。共性寓于个性，普遍性寓于特殊性中。但由于个体差异及内外环境、条件等因素左右，疾病的发展有千差万别，共性不可能包括全部个性，典型与不典型是相对的。我们要掌握病变的共性规律，还要认识个别的特殊性，不受典型所束缚。骨局灶性溶骨性破坏是转移瘤的共性，但有的可表现为膨胀性囊性破坏；分叶状或小毛刺肿块是肺癌的典型表现，但个别可表现为边缘模糊炎症样外观；骨虫噬样破坏，皮质中断是恶性骨肿瘤的共性特征，而虽有骨破坏，但皮质完整且软组织有大范围包块，在脊椎有围绕硬膜囊内生长倾向却是淋巴瘤的特殊表现。

必须指出，我们对某一疾病认识只是它在某一条件下某发展阶段的改变，因此，带有很大局限性，认识不清甚至错误在所难免，要随事物的发展不断补充信息，调整认识。

(3)现象与本质统一观点

我们天天与影像打交道，我们的任务就是解决影像的本质问题。如果只“就影论病”，目的则无法达到。只有掌握其病理、病理生理学基础，才能透过现象看到本质。

肺癌的一些特征表现如分叶，乃因各部位癌细胞生长速度不同；脐状切迹乃因进入的供应血管造成；小毛刺是由于癌细胞向周围侵润引起的间质性反应。未分化小细胞癌往往子灶大于母灶，这是其特有的生物学行为。结核瘤因为干酪坏死容易发生钙盐沉积，所以密度较高且常出现不规则钙斑。错构瘤因含内、中胚叶多种组织成份，软骨成份为主时发生钙化呈爆玉米花状。骨样骨瘤MRI增强出现高信号乃因瘤巢血管丰富。肱骨髁部骨折并发的肘内翻是因损伤了内髁骨骺板生发层软骨细胞致内髁发育停滞之故。二尖瓣狭窄出现肺血再分配是因左房水平以下血管床压力较高(肺静脉压加流体静力压)引起下肺血管保护，缩窄所致。而慢支有时亦可见肺血再分配，是因大量分泌物积聚在下肺，致局部血气交换障碍，缺氧引起下肺动脉收缩。

了解产生各种异常现象的病理、病理生理学基础，熟悉病变的共性规律，掌握各种现象的特征就掌握了现象的本质属性。在“异病同影”、“同病异影”的分析、鉴别诊断上，各种影像得到合理解释，诊断就有了依据。

事物千变万化，病变表现变幻无穷，还有很大未知领域，有无限空间需要我们开发。

(4)因果关系

临床影像普遍存在一因多果，多因一果，反果为因等复杂关系，譬如一侧胸部普遍密度增高加上“冰冻纵隔”，这往往是主支气管肺癌引起肺不大量胸腔积液的结果。股骨头缺血坏死，坏死病灶是“因”诱发反应性介面出现肉芽组织带和外周骨质硬化反应带(MRI所谓双线征)是“果”。随后，致密的坏死区内出现裂解和囊变，却是肉芽组织长入对坏死骨吸收迁除反果为因造成。因果循环使影像千姿百态。上述作为“因”的骨坏死，又是创伤、过量激素、酗酒等原因引起局部血循环障碍造成的“果”。

对一些复杂现象，如能运用因果关系进行剖析梳理，弄清其来龙去脉，对病变本质会有较深入认识。

临床实践中，其实每个人都在运用哲学思想，有辩证法，当然少不了形而上学。若要思维正确，应自觉地运用前者，克服后者。

2。影像诊断思维特点

影像诊断是以影像为依据，形象思维为先导，通过掌握客观对象的形象特征，结合经验、理论、逻辑推理去揭示病变本质的思维过程。

认识源于观察，只有客观的全面的观察才可得真知。因此，前提判断要准确，否则推理正确，结论也错误。客观真实的再现又始终离不开经验、理论和方法，

否则会“视而不见”或“歪曲变形”。“感觉到的东西不一定能理解它，只有理解了的东西才能更好地感觉它”。事物的认识是从感性到理性不断重复来完成。经验也是建立在理性基础上。

有了前提不等于有了结论，只是具有可能推导出结论的要素。完成这个飞跃，要有正确的思维方法，对纷乱无序的影像，通过想象组装成整体，找出内在规律，抽象成概念，运用综合概括，归纳演绎，类比筛选进行逻辑推导。

一个45岁患者主诉胸闷，经心电图检查，临床诊断为冠心病住院。外院胸片诊断右肺纹理粗乱。我们发现右侧粗乱的肺纹理中掺杂少许致密线网影及几条B线。这些现象可判断为间质性病变。此类病变有几十种，我们不可能把各个病变逐一排除，但从发病因素入手，可归纳为五大类，根据对各类病变的总体概念，以及通过概念的联系，结合到具体表现进行类比筛选，形象思维与抽象逻辑思维交互运用，从几种可能性中最后推导出这属于肺淋巴循环障碍因素，而最可能是癌症淋巴转移。尽管当时临床尚缺乏支持此诊断的有关资料，x线仍考虑为肺淋巴道转移癌这个诊断。后来得到病理手术证实。

对疾病的诊断不一定以前要见过、要经历过，未见过的同样可以作出诊断，不然工作难有进展。这就要靠理论与思维。其实大家都能做到，这方面不乏例子。譬如从一张膝关节片发现骨骺线愈合晚这个征象，推导出核型为47xxY性染色体畸变。一个少年出现骨质软化而推导出少见的1a羟化酶缺陷所致的维生素D依赖型佝偻病??

在思考过程，不仅运用顺向思维，还要运用逆向思维、肯定之否定思维，善于发现哪些改变不支持所设想的诊断，有哪些征象无法用某一个病去解释，从而提出质疑。这样我们思考会更全面、更严密，认识更深化，解释更合理，诊断更准确。

诊断时要克服墨守陈规，机械教条、死记硬背，把书本某些教条或权威所讲的每一句话当成金科玉律。对具体问题应作具体分析，要灵活运用所掌握的理论知识进行独立思考，敢于提出自己见解，不然，会限制自己的思维空间，陷入“凡是”的困境。

以“环枢椎脱位”为例，迄今不少专著仍把＂枢椎齿突与环椎侧块左右距离不对称＂作为诊断依据。这是一种误解，是对局部生理解剖特殊性认识不足和缺乏动态观念所造成。国内提出这一诊断标准者私下已高姿态、实事求是地作了自我否定，可是这一标准仍被人们广泛盲目抄袭沿用，造成极大混乱，使患者接受错误的治疗，遭受不必要的肉体和精神创伤。

我们还要克服以下一些常见的毛病：凭主观想象，先入为主，不加分析，毫无依据，乱猜一气；凭对某些病的偏爰和兴趣；凭曾经有过对个别疾病诊断经验的思维惯性；或把自己的思维限于几个熟悉病变范围内；抓住次要问题钻牛角尖或一味追求完美的“典型化”??

诊断过程是一个复杂的思维过程，理论思维、经验思维、形象思维、逻辑思维互相融合渗透，当然其中也有不可忽视的一种思维形式--灵感思维。

灵感思维是创造思维的一种特殊形式，大家都会有这种经历和体验：一些百思不得其解的问题，在一朝或一闪念间迎刃而解，思想豁然开朗。“枕环关节脱位”这个问题过去并不认识，国内也未有人提过，外国文献涉及很少，方法繁琐且不准确。在一次偶然机会观察到一种异常现象，突然意识到：这是枕环脱位！随后经追问患者病史，其临床表现与外伤机制完全印证这一诊断。其实，灵感不是凭空想象，它有潜意识蕴育，有形象思维与逻辑思维作基础。如果没有对正常枕环枢段的大量观察和思考，掌握其规律变化，也不可能获此灵感。

灵感思维具有无限创造力，自古至今许多创造发现和重大突破无不与此有关。灵感是有准备头脑的顿悟，智慧的闪光。它与形象思维、逻辑思维交互运用，相辅相成，相得益彰。

3影像与临床

影像诊断必须结合临床，但又不过分依赖临床，更不能抛弃影像，一味紧跟临床。应立足于影像以临床来印证影像。否则就违反了影像思维特性，无影就无所谓形象思维，影像学就失去存在意义。临床表现是多变的，有不典型的，或因某些因素而出现一些反常现象和假象。另外，临床医生提供的资料也不一定全面、真实。如果影像医生离开影像，只根据这些残缺信息去思考问题，将会误入歧途。拿病理报告来说，限于取材或别的原因，有时也不一定准确。影像学诊断，只要有充分依据就应坚持自己的观点立场。我们经常强调的是：影像、临床、病理三结合。

影像与临床意见分歧，首先要核实各自拥有信息的客观性和完整性，同时也要权衡信息的份量，

正确地评价其在诊断中的地位和意义，决定主从关系。

有些情况，影像学是无能为力的，如风湿性关节炎；有的要依附临床的，如慢支。任何超越影像诊断范围是不科学的

第二篇：五、影像诊断报告书写规范

五、影像诊断报告书写规范

影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分：

一、一般项目：

病人姓名、性别、年龄；门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、对比剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。

二、叙述部分：

1、 应在全面观察基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见、阐明有否临床所疑疾

病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。

2、 意外或偶然发现临床诊断所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、

各种正常变异等应在诊断意见里体现。

3、 成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表

现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。

三、诊断意见：

在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征者，可结合临床诊断；影像表现颌临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。

四、医师签署：

一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。