影像科诊断报告在PACS系统的书写流程

1 在PACS系统上通过“导航台”使用自己的用户名和密码登录系统。

2 在“影像管理系统”的“影像医技工作站”上选择具体的专业界面。

3 在“检查号”栏内按编号顺序从小到大或时间先后顺序点中带有图像标识的病例，点击上方的“观片”打开图像，全面仔细审阅图像，认真核对电子申请单的信息。

4 点开“影像报告”编辑窗口，按照规范对图片进行准确的描述。

5 根据图像表现，在诊断意见栏做出客观诊断，疑难病例会诊后再做诊断，不能明确诊断的可提出进一步检查的方法或建议。

6 把诊断意见复制到“随访栏”内。

7 点击“签名”，执行“诊断签名”和“审核签名”。如是初级医师，只能在“诊断签名”确认，还须有上级医师在“审核签名”上确认。中级医师可以直接在“审核签名”上确认。

8 打印诊断报告。

9 在“报告医师”后面手工签名，如是初级职称编写报告，还须有一名中级或以上的医师审核后在“审核医师”后面签名。

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胸部

1、胸廓对称，气管居中；两肺纹理增粗，肺野未见实质性病变，肺门形态如常；心影、纵隔无殊，两膈面光整，肋膈角锐利。 两肺纹理增粗。

1、 两侧胸廓对称，气管居中；双肺未见实质性病变。纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小形态位臵未见异常；双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。 心肺膈未见明显X线异常。

2、 右上肺野见大片状阴影，其内密度不均，边界模糊，局部肺纹理模糊不清；肺门未见

增浓、增大，心影未见增大；余肺清晰；两膈面光滑，肋膈角锐利；胸廓对称，气管居中。 右上肺大叶性肺炎。

3、 所示胸廓骨骼及胸壁软组织未见异常。两肺纹理增多增粗模糊。肺门形态，大小，位臵未见异常。心脏形态大小未见异常。纵隔及气管居中，未见移位。纵隔未见增宽。两膈光整，两肋膈角锐利。 支气管炎。

4、 所示胸廓骨骼及胸壁软组织未见异常。两下肺纹理增多模糊，沿肺纹理可见小斑片状渗出影。纵隔及气管居中，未见移位。纵隔未见增宽。肺门形态，大小，位臵未见异常。心脏形态大小未见异常。两膈光整，两肋膈角锐利。 支气管肺炎。

5、 胸廓对称，气管居中；双肺纹理清晰，未见明显实质性病变；肺门形态正常；心影、纵隔无特殊，膈面光整，两肋膈角锐利。左右侧第 肋骨骨皮质连续性中断。 左右侧第肋骨骨折

6、 所示胸廓骨骼及胸壁软组织未见异常。左下肺野见大片呈外高内低弧形致密影，其上缘达第四前肋，左膈及肋膈角消失。纵隔及心脏向右移位。右侧肺野及膈面清晰。 左侧中等量胸腔积液。

7、 所示胸廓骨骼及胸壁软组织未见异常。左上肺可见小片状渗出影，其内密度不均，病灶边缘欠清。余肺野清晰。两肺门影正常，心脏大小正常。气管纵隔居中，膈面光整，肋膈角锐利。 左上肺渗出灶，结合病史为浸润型肺结核。

8、 所示胸廓骨骼及胸壁软组织未见异常。两上肺见斑点状密度增高影及纤维条索状影，两肺尖部见片状的边界清晰的高密度阴影，局部肋间隙缩小，两肺纹理增多。纵隔及气管居中，纵隔未见增宽。肺门形态，大小，位臵未见异常。心脏形态大小未见异常。两膈光整，两肋膈角锐利。 两上肺陈旧性肺结核伴胸膜增厚粘连。

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医学影像诊断报告书写规范

一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映

医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

二、规范化医学影像学诊断报告的格式

医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内 1

容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。

1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写：

患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。

3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。

4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：

规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。

1、一般资料：

各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者 2

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安徽省立医院影像科诊断报告书写规范

一、诊断报告书写常规

（一）诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映

医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

（二）规范化医学影像学诊断报告的格式

医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。

1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写：

患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。

3、医学影像学表现。如X线、CT、MRI和DSA所见等。

4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

（三）规范化医学影像学诊断报告书的内容：

规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。

1、一般资料：

各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。

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济南中德骨科医院

DR影像诊断报告 姓 名：张桂香 性 别：女 年 龄：58Y

检 查 号：1630 送检科室：创伤 检查日期：2014.03.03 门 诊 号： 住 院 号：1400550 床 号：2床

检查项目：右手正斜位

检查所见：右手拇指、中指骨折术后：右手拇指、中指远端可见内固定物，中指末节指骨缺

如，骨折线对位对线可，余未见明显异常。

印 象：右拇指、中指粉碎性骨折术后所见

报告医师： 报告日期：2014.03.03

*本报告谨供临床医师参考，不作为法律依据。

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影像诊断报告书写规范

影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分：

（一）一般项目：

1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。

（二）叙述部分：

1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。

2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。

3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。

（三）诊断意见：

在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑

推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。

四.医师签署：

一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。

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影像诊断报告书写技巧规范（X线、CT、MRI）

第1章 传统X线诊断报告书写技巧

第1节 头颅

1、 鼻窦

（1） 鼻窦炎

右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异常。余未见异常发现。

（2） 鼻窦囊肿

右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。

（3）良性肿瘤

右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。

（4）恶性肿瘤

左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧上颌窦内侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。

2、眼眶

（1）肿瘤

右眼眶普遍性扩大，右眼眶内骨质破坏、吸收，右上颌窦深部顶壁－眼眶底壁下陷，右眼眶外侧壁骨缘不连续，呈溶骨性骨质破坏改变。左眼眶未见异常发现。

（2）眼异物

右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影，直径约5.0mm，边界光滑锐利，侧位可见异物位于球内，距角膜缘约15.0mm。局部骨质未见异常。

3、耳部

（1）中耳乳突炎

右侧乳突气房发育尚可，但透光度减低，密度增高。乳突蜂房骨性间隔厚薄不均。未见骨质破坏。左侧乳突气化良好，其内未见异常密度影，乳突蜂房骨性间隔厚薄均匀、清晰完整。

（2）胆脂瘤

右耳乳突气化不良，透光度减低，右耳上鼓室稍扩大，边缘骨质呈硬化改变，前鼓嵴变尖，听小 骨吸收；鼓窦入口受侵略开大。

4、鼻、咽、喉部

（1）腺样体肥大

鼻咽顶后壁软组织肿胀，厚约10mm，气道明显受压变窄。

（2）咽后壁脓肿

咽后壁软组织影增厚，厚约5mm，气道略受压，颈椎曲度变直。

（3）鼻咽癌

鼻咽顶后壁见软组织肿块样增厚，呈僵硬感，与正常咽后壁组织境界不清，表面尚规整，斜坡局部骨质破坏。

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