颈部疾病CT诊断

一、颈部的外形与分区

颈部上至颅底，下至胸腔入口，正常人颈部直立，两侧对称，矮胖者比较粗短，瘦长者较细长，男性甲状软骨比较突出，转头时可见胸锁乳突肌突起。

颈部两侧分两个三角区域：

颈前三角：为胸锁乳突肌内缘，下颌前下缘与前正中线之间的区域。 颈后三角：为胸锁乳突肌后缘，锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。

二、颈部包块

颈部包块原因很多，应根据包块的性状，发生和增长的特点以及全身情况来判断如淋巴结肿大，质地不硬，有轻度压痛时，可能为非特异性淋巴结炎，如质地较硬伴有纵隔，胸腔或腹腔病变的症状或体征，则应考虑恶性肿瘤的淋巴结转移，如全身性无痛性淋巴结肿大，则多见于血液系统疾病，如包块圆形，表面光滑，有水囊样感，压迫能缩小，则可能为囊状水瘤，囊肿。

三、颈部疾病大体包括：

结节性甲状腺肿

甲状腺癌

神经鞘瘤

鳃裂囊肿

非霍奇金淋巴瘤

淋巴结转移瘤

淋巴结结核

恶性纤维组织细胞瘤等等

（一）甲状腺癌

甲状腺是全身内分泌腺腮性腺一种，甲状腺分左右两侧，位于环状软骨下方，气管两旁，中间以峡部连接，甲状腺是马蹄形，两个侧叶呈椭圆形，CT上正常甲状腺表现为侧叶均呈三角形，峡部呈条带状，甲状腺血管很丰富，有一对甲状腺上动脉和一对甲状腺下动脉，腺体所分泌的激素称为甲状腺素，其机能是提高机体新陈代谢，促进机体发展和生长。 甲状腺癌为最常见的甲状腺恶性肿瘤

组织上分（乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌、未分化癌）

1、临床症状

甲状腺恶性肿瘤大多见于老年妇女，多无临床症状，偶发现颈前区有一结节或肿块。

2、CT表现

平扫：

不规则或分叶状软组织肿块，大多密度不均匀，病灶无包膜或包膜不

完整，3%—35%可发生钙化，大多是浸润性生长，与周围分界不清，可有淋巴结肿大。

增强：甲状腺腺癌，呈不规则强化，强化部分也较正常甲状腺密度低。

3、鉴别诊断

与甲状腺瘤鉴别：甲状腺瘤无外侵征象，当发生囊变时，其囊壁较规则，缺乏明显的壁结节。

（二）甲状腺瘤

甲状腺腺瘤是甲状腺最常见的良性肿瘤

病理上分（滤泡状囊性腺瘤、乳头状囊性腺瘤）

1、临床表现

甲状腺腺瘤周围有完整的包膜，患者一般不产生明显自觉症状，往往无意中发现颈前肿物，如肿瘤突然出血，可见肿块迅速增长，伴局部疼痛和压痛。

2、CT表现

平扫：

（1）甲状腺内单发或多发，圆形或类圆形结节，密度多为均匀，低于正常甲状腺，囊性变多见。

（2）病变大小常为1—6cm，边缘光滑锐利，肿块有完整包膜，病灶为正常甲状腺组织分界清楚。

（3）病灶内可伴有沙粒状或不定性钙化。

增强：有强化，实性者为均匀，结节强化，囊性者呈环状强化，囊变区不强化。

3、鉴别诊断

与甲状腺癌鉴别（同前）

（三）结节性甲状腺肿

结节性甲状腺肿为碘的摄入缺乏引起沉着性甲状腺肿大，多为弥漫性甲状腺肿演变而来。

病理上为肿大的甲状腺内多发边缘清楚的结节增大，可压迫结节间血管，结节供血不足发生变性坏死，出血等。当结节伴有囊变可形成大小不等形状不一的囊腔，最后形成囊肿。

（1）临床症状

颈部肿块，结节增大压迫周围组织器官时，出现症状主要有呼吸困难，吞咽困难，头面部及上腹淤血。

（2）CT表现

1甲状腺两叶及峡部弥漫性肿大。2其内可见多发结节状密度减低或增高○○

区，为囊性变和出血，钙化所致。

增强扫描：甲状腺组织强化，而囊变区不强化，退行性变部位增强较少。

（3）鉴别诊断

与甲状腺癌鉴别，常为单侧性，局限性肿块。

（四）颈部神经鞘瘤

多发生于迷走神经，位于颈前之角，一般位于颈动脉鞘内。

（1）临床症状

颈部包状，逐渐增大。

（2）CT表现

1肿块多见于颈动脉间隙上端，常压迫颈动脉及颈内静脉，将其推够○

或分离移位。迷走神经起源的肿瘤可推及甲状腺向前移位，发生于舌下神经者，可引起舌下神经管扩张，及周围骨质破坏。

2肿块多为圆形、类圆形、边界清楚的等密度，病灶小时密度均匀，○

较大时肿瘤可出现坏死及囊变的低密度。

○3增强扫描：肿块呈中等或轻度强化，囊变期不强化。

（3）鉴别诊断

1颈部血管瘤：增强CT扫描显著强化，浸润性生长，边缘模糊。 ○

2淋巴结转移：○多数表现为颈动脉鞘外侧淋巴结肿大，可单发或多发，当多个淋巴结肿大，相互融合成大块形时，形态多不规则，呈分叶状，与周围组织间隙界线不明显。

（五）颈部淋巴结结核

颈部淋巴结结核是颈部感染肺外的一种表现。

病理上分四期（I期为结核结节和内芽肿形成而导致淋巴结增生扩大；II期为受累的淋巴结干酪样坏死；III期为淋巴结包膜坏死，淋巴结相互粘连，伴有淋巴结周围炎（多见）IV期为干酪样物质破溃进入周围软组织，形成融合的脓腔，最终通过窦道，引流至皮肤表面。）

（1）临床表现

无痛性肿块，偶有发热史。

（2）CT表现

I型：呈均匀软组织密度

II型：病灶中心呈低密度，边缘呈环状强化，其周围脂肪间隙保存。 III型：多发的中心低密度，周围环状强化，脂肪间隙消失。

IV型：病灶融合呈较大的低密度区，边缘为厚而不规则的环状强化，正常淋巴结的结构消失。

（3）鉴别诊断

与淋巴瘤鉴别

与转移性淋巴结肿大鉴别

劲部非霍奇金淋巴瘤

颈部畸胎瘤

颈部脂肪瘤

右颈部淋巴肉瘤

第二篇：面部颈部CT诊断学笔记

第二章 五官、颈部、颌面部

第一节 眼部疾病CT诊断学

一、眼眶正常CT表现：

1.眼CT扫描规范

①.扫描时：患者的双侧眼球应固定在正中央，扫描过程中眼球不得有任何转动。

②.扫描基线：横断面一般取仰卧位，基线为听眶下线；冠状面一般取仰卧位，扫描基线为听眶下线的垂线。

2.眼球 由坚韧的球壁和球内容物组成。

①.球壁：CT不能分清某一层结构，但是可显示发生在这些结构的病变。

A.最内层为视网膜，占眼球后部2/3；

B.中间层后部为脉络膜，前部为睫状体和虹膜；

C.最外层后部为巩膜，前部为角膜。

②.球内容物：包括晶状体、玻璃体和房水。

A.晶状体在CT上表现为位于眼球前部的梭形高密度影，边缘清楚；

B.房水为位于晶状体前的低密度影，玻璃体为位于晶状体后的低密度影。

3.眼眶：眼眶由额骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨、筛骨和蝶骨等七块颅面骨组成。

主要包括四个壁、两个裂和视神经管。

①.上壁：即前颅窝底，其前部由额骨水平板构成，后部由蝶骨小翼构成。

A.眶前部外上方有一浅窝为泪腺窝。

B.眶上缘中、内部1/3交界处有一切迹为眶上切迹。

②.下壁：大部分由上颌骨眶面构成，外侧前部为颧骨眶面，后部为腭骨眶突构成。

A.眶下缘骨质较厚，眶底骨质菲薄，故眶下壁较易发生爆裂骨折。

B.上颌骨眶面的内侧有一眶下沟，向前走行一段后变为眶下管，开口于眶下缘中央下方4mm，称为眶下孔，内有眶下神经通过。

③.内壁：前面由上颌骨额突和泪骨构成，后部为筛骨眶板（筛骨纸板）和蝶骨体。

A.眶内壁骨质菲薄，也较易发生爆裂骨折。

B.在眶前内下方上颌骨的泪前嵴和泪骨的泪后嵴共同构成泪囊窝，内为泪囊。

④.外壁：前部为额骨颧突和颧骨额突构成，后部为蝶骨大翼构成。

⑤.眶上裂：

A.内侧缘为蝶骨体，上缘为蝶骨小翼，下缘为蝶骨大翼。

B.内有三叉N眼支、动眼N、滑车N和外展N以及脑膜中A眶支、眼上V通过。

⑥.眶下裂：是由蝶骨大翼的下缘和上颌骨眶突构成的裂隙。

A.前方与颢下窝相通，后面与翼腭窝相通。

B.眶下裂内有眶下动脉、眼下静脉分支及三叉神经的上颌支通过。

⑦.视神经管：

A.是由蝶骨体及蝶骨小翼围成的骨性管道，长约6~~8mm，直径约为4~~5mm。

B.内有视神经和眼动脉通过。视神经管前与眶腔相通，后与中颅窝相通。

4.眼附属结构

①.视神经：

A.由视网膜节细胞轴突的神经纤维汇聚成视乳头并穿过巩膜构成视神经，在眶内向后行至眶尖通过视神经管经视交叉人脑。

B.视神经表面的视神经鞘为颅内脑膜的延续，最内层为软脑膜，中间层为蛛网膜，视神经鞘的最外层为硬脑膜。

C.软脑膜与蛛网膜之间有一腔为蛛网膜下腔，与颅内脑脊液相通，因此当各种原因引起的颅内压增高时常常也引起视神经鞘的蛛网膜下腔扩大和视乳头水肿。

C.视神经视神经直径约3~~4mm，全长约为35~~50mm，分为三段:

a.第一段是眶内段长约为20~~30mm，

b.第二段为视神经管内段长约4~~9mm，

c.第三段颅内段长约3~~9mm。

d.视神经长度较视乳头至视神经管距离要长，因此钝性损伤时一般不会断裂。

②.眼外肌：附着在眼球壁上支配眼球运动的共有六条眼外肌包括四条直肌和两条斜肌。

A.四条直肌：上直肌、内直肌、下直肌和外直肌，两条斜肌：上斜肌和下斜肌。

B.四条直肌和上斜肌均起源于眶尖的总腱环（Zinn环），止于前部巩膜。

C.而下斜肌起源于眶底壁内侧泪骨后，止于眼球壁后外部。

D.内直肌和外直肌在CT横断面上显示较清楚，上直肌、下直肌、上斜肌和下斜肌在冠状面上显示较清楚。

E.此外，还有走行于眶上壁与上直肌之间的提上睑肌，起自总腱环上方，止于上睑皮下、睑板前面和上穹隆结膜，在冠状面上显示较清楚。

F.六条眼外肌共同组成一个椎形结构，尖端为总腱环，向前开口于眶缘，称为肌椎。

③.眶内脂肪：

A.从前方眶隔至眶尖均有脂肪组织充填，可将它分为两部分：一部分是位于肌锥内脂肪，另一部分是位于肌锥外脂肪。

B.脂肪在CT上呈明显低密度，CT值约为- 80Hu。有利于清楚地显示眶内病变。

④.眶内血管：眼动脉从颈内动脉颅内段发出，行经海绵窦穿出脑膜在视神经下面与视神经一并进入视神经管和眶内。

⑤.眶内神经：

A.包括视N、动眼N、滑车N、外展N和三叉N的第1.2支以及交感N。

B.除视神经通过视神经管外，其他神经基本上都通过眶上裂进入眶内.

C.主要功能是支配眼外肌的运动和调节泪器的分泌等。

⑥.眶内淋巴：淋巴组织仅仅分布于眼睑、结膜和泪腺，其他结构无淋巴组织。

⑦.泪器：包括泪腺和泪道两部分。

A.泪腺位于额骨泪腺窝内，形如杏仁，被提上睑肌的WhitnaU韧带分为眶叶和睑叶。

a.眶叶在眶顶前外侧泪腺窝内。

b.睑叶在提上睑肌附着点之下，约为整个泪腺的1/3。

B.泪囊位于泪骨和上颌骨额突的泪囊窝内，大小约为12mm×3mm×5mm，鼻泪管与泪囊下端相连接，在上颌骨内的骨性管道下行，开口于下鼻道。

二、眼部先天发育性异常

1.眼眶畸形

单独的眼眶畸形并不多见，主要是颅面部发育异常并发的眼眶形态异常。

①.颌面骨发育不全 主要是下颌骨、颧骨和蝶骨发育不良，CT表现为颧骨隆突消失，颧弓发育不全，眶下缘骨质变薄、眶外壁局部骨质缺损或蝶骨发育不良。

②.颅面骨发育不全 主要表现为颅腔狭小，下颌骨发育不全，常有独眼畸形，眶顶发育不良和眶腔狭小。

2.眼肌发育异常

①.眼外肌缺如：CT能准确地显示眼外肌完全未发育。

②.眼外肌发育不良：在CT上表现为患侧眼外肌较对侧眼外肌细而薄，但是诊断时一定要保证双侧眼眶摆位对称，以免误诊。

③.先天性小眼球：眼球发育停滞所致。包括三种类型：单纯性小眼球、缺损性小眼球、并发性小眼球。

A.单纯性小眼球CT表现为眼球小，前房浅。

B.缺损性小眼球常伴球后囊肿。

C.并发性小眼球常伴各种其他先天异常，如永存原始玻璃体增生症。

三、眼部外伤

1.眼部异物

①.病理：眼部异物可分为金属异物和非金属异物，眼部异物可产生较多并发症如眼球破裂、晶状体脱位、眼球固缩、出血及血肿形成、视神经创伤、眼外肌创伤、颈动脉海绵窦瘘及眶内动一静脉瘘以及感染等。

②.临床表现：根据异物对眼部结构损伤的程度而有不同的临床表现。

A.眼球内异物的主要表现有视力障碍、眼球疼痛等；

B.眶内异物若损伤视神经则表现为视力障碍;

C.若损伤眼外肌则可出现复视、斜视和眼球运动障碍等。

③.CT表现：CT可显示异物的种类和大小。

A.金属异物表现为异常高密度影，CT值2000Hu以上，其周围见明显放射状金属伪影。

B.高密度非金属异物， CT值300Hu以上，多无明显金属伪影，包括沙石、玻璃和骨片等。

C.低密度非金属异物包括植物类、塑料类等，植物类影像与气体相似表现为明显低密度影，塑料类异物的CT值为0—20Hu。

D.CT一般只能显示少数较大低密度非金属异物如木质异物，对于较小的木质异物或其他低密度非金属异物常常很难显示。

④.鉴别诊断：详细询问有无外伤史是鉴别诊断的关键。

A.眼球内钙斑：见于视网膜母细胞瘤、脉络膜骨瘤等，一般在CT上可显示肿块较易鉴别。钙斑也可见于创伤性病变的退行性改变如晶状体脱位后钙化、眼球内出血钙化等，它们与无金属伪影的高密度异物很难鉴别。

B.球后眶内钙化：常见于肿瘤如脑膜瘤，血管性病变如海绵状血管瘤、静脉曲张等，一般可见明确的肿块影容易鉴别。

C.眶内气肿：眶内木质异物与眼创伤的眶内气肿的CT密度相近，异物具有固定形状有助于鉴别。

2.眼眶穿通伤

①.概论：是指锐器通过眼球和眶壁之间损伤眶内组织，常合并其他颅面及颅脑损伤。

②.临床表现：

A.眼外肌是最常受损伤的结构，肌腱或肌腹全部或部分切断，表现为眼球运动障碍。

B.视神经损伤，视力即刻丧失，多数病例不可逆转。

C.眼球穿通伤，表现为视力丧失、眼球破裂、眼内容物脱出，最终引起眼球萎缩。

D.锐器如伤及眶尖部可发生眶上裂综合征，表现为眼球固定、瞳孔扩大、眼神经分布区感觉丧失。 E.锐器还可伤及海绵窦区、颈内动脉及邻近的神经和大脑颞叶，出现颈动脉海绵窦瘘、眼球运动障碍和感觉丧失以及颅内出血。

F.锐器通过副鼻窦可引起眶内气肿。

③.CT表现：

A.全面地显示锐器损伤眼球、眼眶及其周围的副鼻窦、颅内的情况。

B.CT可显示眼外肌肌腱或肌腹完全或不完全切断，视神经完全或不完全离断。

C.眼球破裂CT表现为眼球变小变形，眼内容物明显减少，严重者不能看清眼球结构。

D.CT还可显示伴发的眼眶骨折，副鼻窦壁骨折，眶内血肿和气肿以及继发感染等。

3.眼眶骨折和视神经管骨折

眼眶骨折和视神经管骨折可导致复视、眼球运动障碍甚至失明等严重后果。

①.临床表现：

A.主要表现有复视、眼球运动障碍、视力下降甚至失明、眼球内陷、眼球突出、眼球固定、斜视等。

B.视神经管骨折的临床表现主要为视力明显下降，不少患者表现为失明。

②.CT表现：眼眶骨折和视神经管臂折的CT征象包括直接征象和间接征象。

A.直接征象为眶壁或视神经管的骨质连续性中断、粉碎及移位改变。

B.间接征象最主要的是骨折周围的软组织改变包括眼肌增粗、移位及嵌顿、眶内容脱出或血肿形成并通过骨折处疝入附近副鼻窦内，其中眶内容疝人上颌窦或蝶窦内形如眼泪被形象地称为“泪滴征”。

C.诊断眼眶骨折或视神经管骨折时要注意不要把正常结构比如眶下壁的眶下孔、眶内壁的筛前、后动脉走行处以及眶壁正常曲折处误认为骨折。

D.还必须注意周围结构有无骨折或其他外伤。

四、眼眶炎性病变

1.Graves眼病

①.概论：大多数伴有弥漫性甲状腺肿，但也有很多Graves眼病患者并无甲状腺功能亢进，甚至伴有甲状腺功能低下，这些患者称为甲状腺功能正常的Graves眼病。

②.临床表现：

A.男女均可发病，中年女性居多。

B.Graves眼病发作缓慢，上睑退缩（凝视）、迟落，部分人产生复视、眼球突出等症状。

C.Graves眼病严重者眼球明显突出固定，角膜暴露，甚至出现角膜溃疡，视神经萎缩，视力明显减退。

D.伴有甲状腺功能亢进者可有甲亢表现和甲状腺激素异常。

③.CT表现：

A.眼外肌增粗，典型的表现为眼外肌肌腹增粗，而其肌腱不增粗，其中下直肌最易受累，其次为内直肌、上直肌和提上睑肌，但也可同时累及眼外肌肌腹和肌腱。

B.增强扫描显示早期、中期Graves眼病累及的增粗的眼外肌轻度至中度强化，到晚期眼外肌纤维化时则无强化。

C.大约90% Graves眼病患者在CT上表现为双侧异常，有的患者虽然临床表现为单侧，但在CT上显示为双侧病变。

D.少数Graves眼病还可有眶内脂肪密度增高，泪腺增大和眼睑水肿等表现。

④.鉴别诊断：

A.肌炎型炎性假瘤：典型表现为眼外肌肌腹和肌腱同时增粗，上直肌和内直肌最易受累，眶壁骨膜与眼外肌之间的低密度脂肪间隙为炎性组织取代而消失。

B.颈动脉海绵窦瘘：常有多条眼外肌增粗，眼上静脉增粗，增强后增粗的眼上静脉增强尤为明显，一般容易鉴别。

C.转移瘤：眼外肌有时可发生转移瘤，在CT上表现为结节状局部肿大且为多个结节。

D.淋巴瘤：眼外肌肌腹和肌腱均受累，一般上直肌或提上睑肌较易受累，此肿瘤与炎性假瘤在影像上较难鉴别。

2.眼眶蜂窝组织炎和眼眶脓肿

①.概论：

A.眼眶蜂窝组织炎和脓肿是发生于眶内软组织或骨膜下急性化脓性炎症，可引起永久性失明及颅内蔓延，常被视为危症。

B.病原体多来自副鼻窦化脓灶及眼眶穿通伤治疗不及时。

②.临床表现：

A.炎症初起表现为发热畏寒、疼痛、水肿，继而发生眼球突出、眼球运动障碍、视乳头水肿、充血。

B.晚期可发生视乳头萎缩。如果炎症蔓延至眶尖、海绵窦可引起眶尖综合征，累及海绵窦者还可形成脓毒性海绵窦栓塞。

③.病理：

A.蜂窝组织炎可广泛累及眼部诸结构包括眼睑、眼球、眼外肌、肌锥内外脂肪、泪腺甚至海绵窦肿胀增厚，主要力中性粒细胞浸润。

B.眼眶脓肿包括骨膜下脓肿多为黄色脓液，周围可有较薄的脓肿壁。

C.发生骨髓炎时可见眶骨骨质破坏、骨膜反应和骨膜增厚。

④.CT表现：

A.眼眶蜂窝组织炎表现为眼睑软组织肿胀，周界不清楚，眼外肌肿胀肥厚，泪腺增大，眶内低密度脂肪影为软组织密度影取代，部分患者还可伴有眼球壁增厚，病变与眼外肌等密度或呈略低密度，增强后病变明显强化，强化不均匀。

B.眶内脓肿包括骨膜下脓肿表现为圆形、椭圆形或梭形低密度影（与眼外肌密度相比），密度不均匀，增强后脓肿壁强化，中央不强化。

C.骨髓炎表现为眶骨骨质破坏，骨膜反应和骨质增厚，病变眶骨与正常眶骨骨质密度相比为明显低密度影，密度不均匀，破坏的眶骨周围可见不规则的软组织影。

D.CT同时还可显示邻近部位的炎症病变以及侵蚀眼眶的路径。

⑤.鉴别诊断：

A.脓肿临床表现多较典型，在CT上为低密度，增强后周围壁强化而中央不强化；

B.骨髓炎是骨质破坏与增生同时存在。

C.而转移瘤通常只是骨质破坏，偶可表现为成骨性改变。

五、眼球内病变

1.视网膜母细胞瘤

①.概述：视网膜母细胞瘤(简称RB)是婴幼儿最常见的眼球内恶性肿瘤，好发于2—5岁。 ②.病理改变：

A.肿瘤位于视网膜，向玻璃体内或向视网膜下生长，呈团块状，大多呈灰白色，常有钙化和坏死。

B.根据生长方式可将其分为内生型、外生型、混合生长型、弥漫生长型和苔藓状生长型，以混合

生长型最常见，后两型少见。

C.本病分为四期：一期肿瘤局限于视网膜。二期肿瘤局限于眼球。三期肿瘤局部扩散。四期远处转移，可转移到肺、骨和脑等器官。

③.临床表现：发病时瘤体小，且为婴幼儿，故早期无明显症状，当肿瘤增大到一定程度时，出现瞳孔区黄光反射，表现为白瞳症的特点。

④.CT表现：

A.内生型和外生型表现为圆形或椭圆形肿块，与玻璃体密度相比为高密度，密度不均匀，约95%患者肿块内可有钙化，钙化可呈团块状、片状也可为多个斑点状，钙化是本病的特征性表现。

B.弥漫型相对少见，其CT表现为视网膜弥漫性增厚，肿块内一般无钙化。增强扫描后肿块轻度至中度强化。

C.视网膜母细胞瘤可伴有视网膜脱离，在CT上与肿瘤密度相似，视网膜脱离呈新月状，典型的呈“V”形，增强后视网膜下积液不强化，仅见脱离的视网膜强化，依靠此征象一般可鉴别肿瘤与视网膜脱离。

D.内生型RB主要从视网膜向玻璃体内生长，肿瘤较大时瘤组织或瘤细胞可脱落进入玻璃体内即玻璃体种植并可在玻璃体内扩散，此时肿瘤迅速生长，或呈团块状向周围扩展，或似海底珊瑚一样芽生，肿瘤可充满大部分或整个玻璃体腔，种植的肿瘤星小圆形或不规则的小椭圆形漂于玻璃体内。

E.RB常侵至眼球外，在CT上表现为眼球外不规则肿块，肿块与眼外肌等密度，肿块内无钙化。 F.RB侵犯视神经表现为视神经增粗，累及视神经管内段视神经时可导致视神经管扩大，进一步发展可累及视交叉、视柬、颅内脑实质甚至对侧视神经。增强后肿块明显强化。

G.RB可异位原发于颅内，典型的位于松果体或鞍旁，颅内异位RB一般同时有双侧眼球RB即单侧性RB。

H.3岁以下儿童如果大小正常的眼球内有钙化，首先要考虑RB，3岁以上儿童有些球内病变如视网膜星形细胞瘤、原发性持续性玻璃体增殖症(PHPV)、CoatB病、脉络膜骨瘤、视网膜发育不良等也可有钙化，需与RB鉴别。

2.色素膜黑色素瘤

①.概述：是成人眼球内最常见的恶性肿瘤，主要发生于40~~50岁之间的成年人。色素膜黑色素瘤主要发生于眼球后极部．约85%发生于脉络膜。

②.病理：

A.色素膜黑色素瘤发生于色素膜内黑色素细胞或色素痣的恶变。

B.典型的、体积较小的黑色素瘤往往为一个结节状、界限清楚的黑色素性肿物，肿物早期位于Bmch膜下生长，随着肿物不断生长，瘤细胞侵透Bruch膜和通过膜破裂部位向视网膜下生长，呈一典型的蘑菇状肿物，肿物表面常有斑块状橘皮样色素沉着，周围往往引起继发性浆液性视网膜脱离。

C.本瘤一特点为瘤体内黑色素含量不等，故肿物外观的黑色素多分布不均，深浅不一。

D.极少数脉络膜黑色素瘤为弥漫性扁平状生长，此型肿瘤通常引起广泛视网膜脱离，容易侵及视神经和巩膜外。较大的黑色素瘤内可有坏死、囊变。

③.临床表现：

A.靠近周边部脉络膜或体积较小的肿瘤，其早期症状不明显。

B.位于眼球后极部或黄斑部的肿瘤早期就可出现视力下降、视野缺损、玻璃体漂浮物等症状。伴有广泛视网膜脱离视力明显下降甚至失明。

④.CT表现：

A.虹膜、睫状体黑色素瘤一般较小在CT上很难显示。

B.脉络膜黑色素瘤在CT上表现为高密度（与玻璃体密度相比较）的实性肿块，增强后肿块轻或中度强化，如果肿块内有囊变坏死，则强化不均匀。

C.典型脒络膜黑色素瘤呈蘑菇状，基底宽颈细，不典型黑色素瘤可呈半球形或平盘状。

D.继发视网膜脱离常为半月形略高密度影（与玻璃体密度相比），增强后无强化。

3.眼球内转移瘤

①.最常累及色素膜，尤脉络膜。女多为乳癌、肺癌，男多为肺癌、肾癌或前列腺癌等。 ②.临床表现：

A.视力下降或继发性青光眼症状。

B.眼底表现为多灶性或弥漫性、黄色或无色素性的脉络膜肿物，其表面有不均匀色素沉着或继发

性视网膜脱离。

C.少数转移瘤可呈团块状或蘑菇状生长，类似于脉络膜黑色素瘤的形态。

③.CT表现：多发或弥漫性眼球壁轻微增厚，增强后大多强化，常伴有视网膜脱离。首选MRI。

六、视神经病变

1.视神经胶质瘤

①.概论：

A.起源于视神经内神经胶质，瘤细胞以星形细胞为多见。多发生于10岁以下儿童。

B.多为单侧性，发展缓慢，不引起血行和淋巴道的转移。多起自视神经孔附近，然后向眶内和颅内发展。

②.病理：

A.视神经胶质瘤色较灰红，视神经变粗呈纺锤形、梨形或圆柱形。

B.如果胶质瘤同时累及眶内、视神经管内视神经和视交叉，肿瘤呈哑铃形。

C.有些视神经胶质瘤伴有神经周围组织增厚，称为“蛛冈膜增生”。

D.视神经胶质瘤的增大不仅是肿瘤神经胶质增殖所致，也可以是黏液产物，反应性神经胶质增生，脑膜增生及扩张的血管内充血的结果。

③.临床表现：

A.可有视力下降、眼球突出，视力下降多发生于眼球突出之前。

B.肿瘤位于颅内者，可出现颅内压增高症状。

C.眼底检查常见较明显的视神经萎缩，视乳头水肿。

④.CT表现：

A.视神经胶质瘤在CT上表现为视神经呈梭形增粗，增粗的视神经纡曲，肿瘤边界清楚。

B.较大的视神经胶质瘤可星球形或棒糖状，肿瘤压迫视神经蛛网膜下腔使肿瘤前端的正常视神经蛛网膜下腔扩大、视神经迂曲变形而在CT上表现为视神经增粗纡曲。而实际上此段视神经并未受肿瘤侵犯。

C.肿瘤的密度与脑白质的密度相等，CT增强扫描后多数肿瘤轻度至中度强化，少数胶质瘤可不强化。

D.有些视神经胶质瘤内有黏液样改变或囊性变，在CT上表现为低密度影，少数胶质瘤还可有小的钙化。

E.少数肿瘤周围可见略低密度影，增强扫描后显示更清楚，目前认为这是由于胶质瘤伴有神经周围组织比如脑膜细胞、成纤维细胞及星形细胞混合增殖而形成的“蛛网膜增生”。

F.视神经胶质瘤发生在视神经管内视神经时表现为视神经管内视神经增粗和视神经管扩大，视神经管可轻微扩大也可明显扩大，如果视神经管扩大不明显，则在CT上诊断较困难，此时须使用MRI来诊断。

G.胶质瘤发生在视交叉表现为视交叉增粗呈梭形或球形，这在MRI上显示较好而在CT上较差。 H.如果视神经胶质瘤同时累及眶内、视神经管内视神经和视交叉则在CT上可表现为“哑铃征”，此征象在MRI上显示的效果较CT更好。

I.伴有神经纤维瘤病的患者可有双侧视神经胶质瘤，同时颅内也可能发生胶质瘤，这些在扫描和诊断时必须引起重视。

2.视神经鞘脑膜瘤

①.概述：

A.为起源于蛛网膜纤维母细胞或硬脑膜内面的内皮细胞的一种中胚叶性肿瘤，为良性肿瘤，但少数可恶变。

B.良性者生长缓慢，恶变后发展迅速。

C.多发生于中年，以女性居多，年龄越小，其恶性程度越高。

D.本病可原发于眶内，肿瘤可向前穿过筛板而进入眼球内，向后可进入视神经管内、视交叉甚至颅内。

B.肿瘤也可穿破硬脑膜而侵入眶内脂肪间隙。还有另外一型脑膜瘤即眶壁型脑膜瘤，详见眶壁肿瘤节。

②.病理：

A.视神经脑膜瘤为淡红色，有包膜，与周围组织有明显界限。

B.晚期肿瘤常充满眶内并可侵犯眶内组织而呈浸润性生长。

C.视神经脑膜瘤的组织学特征主要分为四种类型：上皮型、砂粒体型、纤维细胞型和脉管型。

D.恶性脑膜瘤主要为肉瘤型脑膜瘤，发展迅速，短期内可侵犯眶内组织和眶骨。

③.临床表现：

A.肿瘤一般呈渐进性生长，眼球逐渐向正前方突出，视力下降发生于眼球突出之后。

B.起源于视神经管的脑膜瘤常先有视野向心性缩小，源于眶尖的脑膜瘤常产生眶尖综合征。

C.原发于颅内的脑膜瘤生长缓慢，在肿瘤较大时方产生明显的头痛症状。

④.CT表现：

A.一般表现为沿视神经生长的管形肿块，但也可呈梭形，还有极少一部分呈偏心性生长，视神经在肿瘤的一侧边缘俨如眶内肿瘤压迫视神经。

B.脑膜瘤的密度与眼外肌等密度，部分肿瘤内有钙化，钙化可为圆形、斑片状或线形，极少数钙化的形状较具特征性，在冠状面上显示为包绕视神经的环形钙化．有助于诊断。

C.增强后脑膜瘤明显强化呈高密度影，强化一般较均匀，而包绕于肿瘤内的视神经不强化而呈低密度影，在横断面表现为“双轨征”，在冠状面上表现为“袖管征”，此征象为脑膜瘤的特征性表现但不是特异性征象，视神经炎和视神经转移瘤也可有此征象。

D.视神经脑膜瘤可导致眶骨的骨质改变，可为增生也可为破坏性改变。

E.发生于视神经管内的脑膜瘤常表现为视神经管扩大，视神经管可发生骨质改变即增生或破坏。 F.视交叉或颅内脑膜瘤表现为视交叉增粗、颅内圆形或椭圆形肿块。

G.脑膜瘤恶性变表现为脑膜瘤广泛侵犯眶内组织和眶骨破坏性改变。

3.视神经炎

①.临床表现：视力迅速下降，消退也快。但有少数为慢性进行性脱髓鞘视神经病变，表现为缓慢进行不可逆性视力下降。

②.CT表现：一般表现为视神经增粗，增粗不像肿瘤那样明显，无明显肿块征象，增强后视神经明显强化，部分可有“双轨征”的表现。本病常是多发性硬化一部分表现，后者MRI可显示颅内或颈髓多个斑片状病灶。

七、眼眶的血管性病变

1.海绵状血管瘤

①.病理：

A.海绵状血管瘤是成人眶内最常见的良性肿瘤，发展缓慢，大多发生于20~~40岁。

B.海绵状血管瘤的肉眼形态为椭圆形或有分叶的实性肿瘤，呈暗紫红色，外有薄的纤维膜包裹，切面呈海绵状、多孔。

C.海绵状血管瘤境界清楚，有纤维性包膜包裹，一般不浸润眼外肌，肿瘤由大小不等的血管腔构成，内有红细胞。

②.临床表现：

A.为缓慢进行性眼球突出。

B.视力一般不受影响，少数肿瘤压迫视神经，可有相应的视野缺损。

③.CT表现：

A.海绵状血管瘤大多使于肌锥内，其次位于肌锥外，有少数位于眶骨内或眼外肌内。

B.海绵状血管瘤一般为单个肿瘤，少数可有多个病灶。

C.肿瘤呈圆形或椭圆形，部分肿瘤有分叶，边界清楚，与眼外肌等密度，少数肿瘤密度不均匀，内有钙化。

D.增强扫描见肿瘤呈缓慢进行性强化，开始为小片状强化影，随后强化范围越来越大，最后肿瘤全部强化，这是由于海绵状血管瘤内有多个腔，造影剂逐个进入，此征象为海绵状血管瘤的特征性表现，有助于确诊。

E.海绵状血管瘤一般不累及眼球和视神经。

④.鉴别诊断：

A.神经鞘瘤：

a.典型的神经鞘瘤密度不均匀，内有囊变或坏死的低密度区。

b.增强后肿瘤立即强化，强化不均匀，内有不强化的低密度区。

B.局限性淋巴管瘤：

a. 肿瘤内密度不均匀，淋巴管腔内有出血在CT上为高密度或由于陈旧出血而表现为低密度。 b.增强后肿瘤立即强化有助于鉴别，有时与血管瘤很难鉴别。

2.淋巴管瘤

①.概述：

A. 眶内淋巴管瘤多发生于儿童期，肿瘤在生长期逐渐长大。

B. 无包膜不规则肿块，弥漫浸润性病变，由大小不等的淋巴管组成，管腔内常有清亮的淋巴液。 ②.临床表现：

A.主要为眼球突出，而且波动性大。

B.若肿瘤内有自发出血可产生巧克力囊肿引起明显的眼球突出。

③.CT表现：分为弥漫性和局限性:

A.弥漫性淋巴管瘤

a.表现为广泛累及眼睑软组织、肌锥内外结构的弥漫性肿块，周界不清楚，密度不均匀。

b.囊腔内若有新鲜出血，则为略高密度影，若为陈旧出血则为囊性低密度区（与眼外肌密度相比）。 c.少数淋巴管瘤内有钙化。

d.增强后一般不强化或仅有小部分区域强化，如果淋巴管瘤内有较大的血管，则可见条形的明显强化影。

B.局限性淋巴管瘤

a. 圆形或椭圆形肿块，边界清楚，肿瘤与眼外肌等密度，密度可均匀也可不均匀。

b. 增强后肿块轻度至明显强化，强化可均匀也可不均匀，有时与海绵状血管瘤较难鉴别。 ④.鉴别诊断：

A.毛细血管瘤：

a.毛细血管瘤一般累及隔前结构而较少累及隔后结构，临床即可诊断。

b.增强后明显强化有助于与弥漫性淋巴管瘤鉴别。

c.但是如果毛细血管瘤同时累及隔后结构且淋巴管瘤也有强化时则影像上很难鉴别。

B.炎性假瘤：

a. 弥漫性炎性假瘤可广泛累及眼部结构与弥漫性淋巴管瘤很相似。

b. 但典型的淋巴管瘤内有较大的血管可有助于二者的鉴别。

3.毛细血管瘤

①.病理：

A.是婴幼儿时期最常见的良性肿瘤，可发生于身体任何部位，多见于体表。

B.眼部毛细血管瘤多发生于出生后3个月以内，在随后的3个月内增长较快，l岁以后稳定，且有自行消退倾向。

C.发生于皮肤的毛细血管瘤消退者较多，而发生于眶内的毛细血管瘤自发消退的较少。

D.毛细血管瘤由毛细血管和腔内的内皮细胞增殖而成，肉眼观肿瘤无包膜，实质呈灰白色颗粒状，易碎。

E.肿瘤与大循环相接通。

②.CT表现：

A.肿瘤一般位于眼睑深层或眶前部隔前结构，常累及眶周结构如颞肌等，少数肿瘤可累及眶内。

B.肿瘤形状不规则，边界欠清。

C.大多数肿瘤与眼外肌等密度，密度不均，常有低密度区，少数为高密度，极少数有钙化。

D.增强扫描见肿瘤轻度至明显强化，强化不均匀，强化后可以较准确地显示肿瘤的真正范围。 ③.鉴别诊断：

A.眶前部脑膜膨出：脑膜膨出可有筛板骨质缺损，脑膜膨出内为低密度，增强后无强化。

B.横纹肌肉瘤：横纹肌肉瘤生长速度较快而毛细血管瘤则为缓慢生长性病变。

八、眼眶肿瘤

1.皮样囊肿和表皮样囊肿

①.概述：

A.皮样囊肿和表皮样囊肿是在胚胎发育期间，小片胚胎表皮可能陷于软组织内或在眶骨的间隙内没有萎缩而是在眶周区域内形成的囊性病变。

B.皮样囊肿和表皮样囊肿大多发生于眼眶的颞上象限。

C.病变为圆形或椭圆形囊肿，内含黄色的脂质内容物，囊肿有薄壁。

D.囊肿与骨缝紧密相连，周围的骨质常有硬化边缘。

E.囊肿还可呈哑铃状，穿过蝶骨大翼进入颞窝内。

F.囊肿壁由角化的复层鳞状上皮构成，囊内有片状角化蛋白，若囊壁外层有皮脂腺及毛根，称为皮样囊肿，有时囊肿内可见汗腺甚至泪腺；如果囊肿无皮肤附件结构，则称为表皮样囊肿。 G.而畸胎瘤是含有三种胚胎组织构成的囊性肿块，严格来讲皮样囊肿和表皮样囊肿应属分化较好的畸胎瘤。

H.若囊肿发生破裂，则囊壁上皮可发生感染而被肉芽组织所替代。

②.临床表现：常在儿童时期就引起眼球突出，在眶缘可触及肿块。

③. CT表现：

A.典型的皮样囊肿和表皮样囊肿表现为圆形或椭圆形肿块，肿块内为脂肪密度影，囊肿壁与眼外肌等密度。

B.少数皮样囊肿的内容物为实性，其密度与眼外肌密度可相等。

C.增强扫描示囊肿壁轻度至中度强化而中央无强化。

D.部分病例囊肿壁有钙化。

E.皮样囊肿和表皮样囊肿常位于眶骨缝，可引起眶骨骨质缺损，周围骨质常有硬化边缘。

2.神经鞘瘤

①.病理：

A.起源于眶内感觉神经，是由施万细胞形成的生长缓慢的良性肿瘤，近1/5患者伴有神经纤维瘤病。

B.神经鞘瘤边界清楚，具有完整纤维包膜，呈椭圆形或梭形，典型的神经鞘瘤肿瘤内有囊变或出血。

C.神经鞘瘤内有实性细胞区和疏松黏液样组织区，实性细胞区为主称为Antoni A型，反之称为Antoni B型。

②.临床表现：

A.神经鞘瘤可表现为缓慢渐进性无痛性眼球突出，常有复视和斜视。

B.如果肿瘤与视神经邻近，可压迫视神经导致视乳头水肿、视野缺损或视神经萎缩。 ③. CT表现：

A.边界清楚椭圆形或梭形肿块，与眼外肌等密度，肿瘤内散在圆形或椭圆形低密度区，少数肿瘤大部分为囊性低密度影。

B.增强后肿瘤实性区明显强化而砥密度区无强化，这是神经鞘瘤的典型表现，有相对特征性。

C.神经鞘瘤一般源于周围感觉神经而不累及视神经，对视神经无影响。

D.如果肿瘤位于视神经附近则可使视神经受压移位，有极少数神经鞘瘤可包绕视神经生长，与视神经脑膜瘤很难鉴别。

E.神经鞘瘤大多位于肌锥内，少部分位于肌锥外。

F.神经鞘瘤者最好MRI来诊断。

3.神经纤维瘤

①.病理：

A.眶内神经纤维瘤可分为三型：丛状神经纤维瘤、弥漫性神经纤维瘤和局限性神经纤维瘤。

B.丛状神经纤维瘤是神经纤维瘤病的特殊病症。

C.弥漫性神经纤维瘤较少伴有神经纤维瘤病，

a.弥漫性神经纤维瘤是外周神经鞘成分的浸润性增生，可代替眶脂肪，可侵入眼外肌。 b.很多病变为实性，仅中度胶原化。

c.有的病变以黏液样为主，呈胶冻状外观，这种黏液样基质是透明质酸。

D.局限性神经纤维瘤

a.为限定性生长的病变。

b.局限性神经纤维瘤可有假包膜，无真正的神经束膜，由波形外周神经鞘细胞束构成. c 病灶基质内有透明质酸和不等量胶原沉着。

②.临床表现：

A.丛状神经纤维瘤和弥漫性神经纤维瘤一般于10岁前出现。

B.弥漫性神经纤维瘤临床表现有眼球突出、斜视、视力下降，眼睑可触及肿块。

C.局限性神经纤维瘤多发生于20。50岁，主要为眼球突出和斜视等症状。

③.CT表现：

A.丛状神经纤维瘤和弥漫性神经纤维瘤表现，其CT表现已在神经纤维瘤病节叙述，在此不再累述。

B.局限性神经纤维瘤：

a.边界清楚的椭圆形肿块或呈长扁形肿块，与眼外肌等密度，密度均匀或不均匀。

b.增强后肿块轻度至中度不均匀强化。

c.少数神经纤维瘤可发生恶性变，广泛侵犯眶内结构。

4.转移瘤

①.概述：

A.转移瘤是眶内常见病变，目前转移瘤的发生率有升高的趋势。

B.成人眶内转移瘤多发生于年龄较大的患者中，任何一侧均可发病，双侧少见。

C.原发癌可来自身体的任何部位，但较常见的为乳腺、肺，其次为胃、前列腺等。

②.临床症状：

A.转移瘤临床表现较重，主要为眼球突出、疼痛、眼球运动障碍、视力减退等。

B.儿童最常见转移瘤为神经母细胞瘤和肉瘤，症状迅速严重，主要为迅速发生的进行性眼球突出，伴有眼睑皮肤淤血。

③.CT表现：

A.转移瘤可发生在眶骨、肌锥内外、眼外肌，也可为弥漫性，其中60%位于肌锥外，20%肌锥内，20%为弥漫性。

B.约有2/3患者同时伴有眶骨改变，眶骨改变大多为溶骨性改变，表现为骨质破坏。

C.少数比如前列腺癌可发生成骨性转移，表现为骨松质密度增高。

D.转移瘤可为多灶性局限性肿块，单发的圆形或椭圆形肿块，也可为眼眶弥漫性肿块。 E.肿块密度均匀也可不均匀，与眼外肌等密度，增强后轻至中度强化。

九、汨腺窝占位性病变

1.概述：

①. 泪腺窝占位性病变较常见，可分为两大类：泪腺上皮性肿瘤和非上皮性肿瘤。

②. 非上皮性肿瘤包括炎性假瘤、淋巴瘤和淋巴瘤样增生。

2.泪腺良性混合瘤

①.概述：

A.是因病变组织中含中胚叶上皮成分和外胚叶的间质成分，近年称之为多形性腺瘤。

B.泪腺良性混合瘤较常见，绝大多数起源于泪腺眶部，极少数发生于泪腺睑部或异位泪腺。 ②.病理：

A.肉眼形态为单个多叶性包块，周围常有被膜。

B.包块表面常可见多个小结节状突起，为瘤细胞浸润被膜所致。

C.切面可见软的黏液样区与纤维样组织。

③.临床表现：

A.典型症状为泪腺区无痛性包块，缓慢长大，病程较长，多累及单侧泪腺。

B.可有眼球向内下方突出，上睑可轻度肿胀或下垂，局部可扪及坚硬包块。

④.CT表现：

A.为眼眶外上象限的椭圆形或圆形肿块，边界清楚，多数密度均匀，与眼外肌等密度。

B.较大的肿瘤内常有囊变或坏死表现为密度不均匀，内有低密度区，少数肿瘤内有钙化。

C.增强后肿块轻至中度强化。

D.眶骨改变为受压性改变或由于骨质吸收而呈现眶骨凹陷但无骨质破坏。

E.极少数发生在泪腺睑叶表现为眼睑部椭圆形或圆形肿块。

⑤.鉴别诊断

A.泪腺恶性上皮性肿瘤：肿瘤边缘多不规则，并常有眶骨破坏性改变。

B.泪腺窝非上皮性肿瘤：形态多不规则，一般呈长扁形，肿块常包绕眼球生长。

3.泪腺恶性上皮性肿瘤

①.综述：泪腺恶性上皮性肿瘤是眼部常见的恶性肿瘤，但一般不发生全身转移。

②.病理：

A.病理上泪腺恶性上皮性肿瘤分为恶性混合瘤、腺样囊性癌、腺癌、黏液表皮样癌和多形性低度恶性腺癌。

B.腺样囊性癌为最多见且高度恶性的肿瘤。

C.恶性上皮性肿瘤肉眼所见无完整包膜，肿瘤边缘多呈浸润性。

③.临床表现：泪腺窝迅速增大的包块，眼球突出，眼睑肿胀，伴明显疼痛。

④.CT表现：

A.恶性上皮性肿瘤各型CT表现相似，肿瘤呈圆形或椭圆形，无完整包膜，边缘多不规则呈锯齿状改变。

B.肿瘤与眼外肌等密度，部分肿瘤内有囊变，少数可有钙化。

C.增殛后肿瘤中度至明显强化，强化不均匀。

D.泪腺恶性上皮性肿瘤多伴有眶骨破坏性改变，这个征象对诊断恶性上皮性肿瘤尤为重要。 E.恶性上皮性肿瘤可广泛侵及眼外肌等眶内结构。

十、眶壁肿瘤

1.眶壁骨瘤

①.概述：眶壁骨瘤少见，一般认为多起源于副鼻窦眶壁，其生长方向可向眶内也可向副鼻窦腔内生长。向眶内生长者肿瘤中心位于眶内。向副鼻窦腔内生长者肿瘤中心位于副鼻窦内。

②.病理：按病理学特征可分为密质型、松质型和混合型。

③.临床表现：可有眼球突出、眼球运动受限、眼部胀痛等症状。触诊可触及眶内肿块，不活动，骨样密度，边缘光滑清楚。

④.CT表现：

A.骨瘤可呈椭圆形也可为不规则形肿块，肿块为明显高密度影， CT值大于300Hu。

B.肿块边缘清楚，可致眼球突出，眼外肌受压移位等。

2.蝶骨脑膜瘤

①.概述：

A.是侵犯眼眶的最常见的颅内肿瘤，蝶骨脑膜瘤最好发于蝶骨嵴，其次为蝶骨大翼、蝶骨小翼。

B.一般以蝶骨大翼和蝶骨嵴脑膜瘤侵犯眼眶为多见。

②.病理：

A.蝶骨脑膜瘤有两种基本形态，一种为球形或分叶状脑膜瘤，表现为球形或有分叶的肿块；

B.另种为扁平型脑膜瘤，肿瘤呈扁平性生长，侵犯蝶骨表面的硬脑膜和（或）蝶骨。

C.蝶骨大翼脑膜瘤多为扁平型脑膜瘤。

D.蝶骨脑膜瘤常有蝶骨骨质增生和骨壁腮厚。

③.临床表现：

A.蝶骨嵴脑膜瘤邻近视神经管和眶上裂，早期即可视力减退和眼球运动受限，且可经过眶上裂蔓延至眼眶引起眼球突出形成颅眶脑膜瘤。

B.蝶骨大翼脑膜瘤

a. 常引起骨壁增生，眶容积变小，导致眼球突出和眼睑水肿以及颞部软组织肿胀.

b.肿瘤较大时可累及眼外肌和视神经引起眼球运动受限、复视、视力减退等症状。

④.CT表现：

A.侵犯眼眶的蝶骨脑膜瘤大部分呈扁平性生长，表现为沿蝶骨大翼表面生长的扁平形软组织肿块。

B.肿瘤的眶内部分常压迫眼外肌甚至视神经等结构。

C.肿瘤呈高密度（与眼外肌密度相比较），密度不均匀，增强后肿瘤明显强化。

D.蝶骨脑膜瘤常引起眶外、上壁骨质增生，骨壁肥厚隆起。

第二节 鼻及鼻窦疾病CT诊断学

一、鼻及鼻窦解剖

1、外鼻

①.外鼻上窄下宽呈三角锥体形。外鼻支架大部分为软骨，小部分为骨。

②.额骨鼻突、鼻骨和上颌骨额突组成外鼻的骨性支架；

③.左、右成对的鼻外侧软骨和大翼软骨组成外鼻软骨性支架的主要部分。

④.鼻骨下缘、上颌骨额突内缘和上颌骨腭突的游离缘共同围成梨状孔。

⑤.鼻骨左、右成对，中线连接，也可完全缺如，由增大的上颌骨额突代偿。

⑥.鼻骨上缘为额骨鼻突，其间有鼻额缝；下缘以软组织与鼻外侧软骨相接。

⑦.骨缝呈线形低密度影，勿误为骨折。

2、鼻腔

①.概述：鼻腔呈梨形，前起自于前鼻孔，后止于后鼻孔通鼻咽部；可分为前下部的鼻前庭和后份的固有鼻腔。

②.鼻前庭

A.为鼻腔前段一小部分，较为宽阔。

B.鼻前庭上方有一弧形的隆起，为鼻阈或内孔，为鼻前庭最狭窄处，是鼻前庭与固有鼻腔的分界标志。

③.固有鼻腔

A.简称鼻腔，前起于鼻前庭的鼻内孔，后止于后鼻孔，为鼻腔的主要部分。可分为呼吸部和嗅部，嗅部包括鼻中隔上部、鼻腔外侧壁上鼻甲以上的部分，约8~~Omm范围，其余为呼吸部。每侧鼻腔可有内、外、底、顶四壁。

B.鼻中隔：

a.鼻腔内侧壁即鼻中隔，可分为骨部和软骨部。

b.骨部位于鼻中隔后部，由筛骨垂直板和犁骨组成。其上方与蝶骨和筛骨垂直板结合，下方与上颌骨鼻棘及硬腭相接。

c.软骨部位于鼻中隅前部，由鼻中隔软骨和鼻翼软骨内侧脚组成。

d.鼻中隔居中线者少，往往偏于一侧或呈“S”形。

C.鼻腔外侧壁

a.结构复杂而重要，主要由上颌骨、泪骨、筛骨迷路和蝶骨翼突组成。

b.外壁上有三至四个呈阶梯状排列的长条骨片称为鼻甲。

c.鼻甲上缘连于鼻腔外侧壁，下缘呈游离状向内下方呈卷曲状悬垂于鼻腔内，分别称为下、中、上和最上鼻甲。

d.各鼻甲的外下缘有相应的下、中、上和最上鼻道，同鼻中隔两侧的总鼻道相通。

D.下鼻甲：

a.位于鼻腔外侧壁最下方，为附着于上颌骨内侧壁窦口之下的单独骨片。

b.前端近鼻前庭，后端距咽鼓管咽口约l—1.5cm。

c.下鼻道位于下鼻甲与鼻腔底之间，前后部窄，中部宽而高。

d.鼻泪管的开口位于其前上方距鼻孔约3cm，它开向口于内下方。

E.中鼻甲

a.起自筛骨，由筛骨迷路内侧壁向下卷曲的薄骨片构成口在中鼻甲前方的鼻腔外侧壁上有一小丘状隆起称鼻丘或鼻堤；

b.而中鼻甲后端的后上方近蝶窦底处有一骨孔为蝶腭孔，向外通翼腭窝，为神经、血管通鼻腔处。

c.中鼻甲下的裂隙为中鼻道，中鼻道外侧壁土有两个隆起，后上方隆起称筛泡，其前下方有一弧形嵴状隆起为钩突。

d.筛泡与钩突之间为半月裂，半月裂开口于外侧的浅沟称筛漏斗；

e.额窦开口于半月裂的前上方；半月裂的后部有上颌窦的开口。

F.上鼻甲

a.亦起自于筛骨，为附着于筛骨水平板内段的薄骨片，位于中鼻甲后上方，甚短，突出不明显，嗅神经分布较多。

b.上鼻道较狭窄，有筛窦后小房的开口。

c.上鼻甲或最上鼻甲的后上方有蝶筛隐窝，此处有蝶窦的开口。

G. 最上鼻甲

a.上鼻甲后上方可有一不明显的隆起为最上鼻甲，也是筛骨迷路的一部分，可单侧或双侧存在。 b.其下方的浅沟为最上鼻甲，75%有筛窦后小房的开口。

④.鼻腔底部

A.即硬腭（口腔底），其骨骼部分称骨腭，前3/4由上颌骨腭突，后1/4由腭骨水平板构成。

B.骨腭正中线骨缝为腭正中缝，此缝的前端有切牙孔，内有腭大动脉、静脉和腭前神经等通过。

C.骨腭前厚后薄，切牙孔后端骨腭骨质的突起为前鼻棘。

⑤.鼻腔顶壁

A.顶壁较窄，宽约5mm，有鼻骨、额骨、筛骨筛板、蝶骨等组成，以薄骨板与前颅窝分隔。

B.前段由筛板、后段由蝶骨平板构成，筛板上有许多筛孔，约44个嗅神经的纤维通过这些小孔。

C.筛板颅内面上藏嗅球，平均长2lmm，宽度从前向后渐增加，前部平均4mm，后1/3平均5mm。

D.筛板颅内面颅前窝正中有一骨性突起为鸡冠，长约2lmm，高约12mm，大脑镰附着于此，约10%

的标本上鸡冠可气化。

E..鸡冠前方为盲孔，成人常已闭锁。

⑥.鼻腔 藉前鼻孔通外界，向后经后鼻孔通鼻明部。后鼻孔呈卵圆形，垂直径约25mm，水平径约12.5mm，底为腭骨水平板，顶为蝶骨体，外为翼突内板，内为犁骨后端。

3、鼻旁窦

①.概述：

A.鼻旁窦为鼻腔周围的颅面骨内含气空腔，共有四对，左、右对称排列。分别称为额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦。

B.除蝶窦外，皆在胚胎期由鼻腔黏膜外凸发育，以后各个鼻旁窦气化发育，随着年龄而渐增大，但可因人而异。出生时蝶窦几乎不存在，约3岁时才侵入蝶骨体内。

C.鼻旁窦依开口部位可分为前、后两组。

a.前组鼻旁窦包括额窦、筛窦前、中小房和上颌窦，均开口于中鼻道。

b.后组鼻旁窦包括筛窦后小房和蝶窦，前者开口于上鼻道，后者开口于蝶筛隐窝。

D.依其位置可分为上、下两组鼻旁窦:

a.上组鼻旁窦包括额窦、筛窦和蝶窦，该组与颅内组织仅隔一层薄骨板，因而这些鼻旁窦病变均容累及颅内。

b.下组鼻旁窦为上颌窦，位置低，距颅脑远，不易引起颅内并发症。

c.另外诸鼻旁窦邻近眼眶，故鼻旁窦的病变又易侵及眼眶。

②．额窦

A.额窦位于额骨内、外两层骨板之间。额窦形状、大小极不一致，可一侧或双侧不发育，或过度气化，形成巨大的额窦。

B.出生时额窦是一个很小的憩室，一般于3岁时才开始发育，20岁左右发育完成。

C.额窦有中隔，中隔多偏向一侧，因此左右额窦多不对称。

D.额窦前壁骨质较厚，后壁和底较薄。

a.前壁为额骨外板，较犀，感染时可发生骨髓炎；

b.后壁为额内板，即前颅窝前壁，较薄。额窦黏膜的静脉经此壁与硬脑膜静脉相连，为额窦炎颅内蔓延途径之一。

c.底壁为眶上壁，其内侧相当于筛窦前小房的顶。

d.内侧壁为额窦的中隔，上部常偏曲，下部垂直。

E.额窦开口引流

a.可有不同形式，一般借鼻额管或无鼻额管直接开口于中鼻道。

b.额窦开口于筛漏斗占49%；额隐窝占26%；筛漏斗上隐窝区占20%；筛泡占4%；少数开口于筛窦前小房或上颌窦内。

c.鼻额管弯曲和狭窄，易引起阻塞致额窦引流不畅；

F.有时过度发育的筛窦气房可突人额窦腔内称额泡，额泡位于内侧者可推压鼻额管造成鼻额管狭窄。

③．筛窦

A.筛窦为位于鼻腔外上方与两侧眼眶之间的筛骨迷路。

B.筛骨为脆弱的含气骨，构成鼻腔外侧壁的上部，呈“巾”字形，主要分为筛骨骨板和筛骨迷路两部分。

C.筛骨骨板:包括筛骨水平板、垂直板和纸板。

a.筛骨水平板的内侧部分较薄呈多孔状构成鼻腔的顶；外侧部分较厚，构成筛窦气房的顶称筛凹，有嗅神经纤维通过。

b.筛骨垂直板下部参与构成骨性鼻中隔的上部，上部较厚伸入前颅窝形成鸡冠。

c.筛窦迷路位于筛骨垂直极和鼻腔的两侧，筛骨外侧壁则形成眼眶内侧的大部分，骨质菲薄称纸板。

d.筛窦前壁与上颌骨相连，后壁与蝶窦相连，下前壁与上颌窦上内壁相连，故上颌窦的病变常可破坏内上角侵入筛窦。

D.筛窦迷路由菲薄的骨板围成的许多小气房组成。

a.筛窦迷路内气房大小、形态、排列和伸展范围很不规则，两侧也可不对称。

b.筛窦迷路可分为前、中、后三组小气房；前、中组小气房统称前组筛窦，开口于中鼻道。后

组小气房称后组筛窦，开口于上鼻道。前、后组筛窦分界以基板为界，它为分隔前、后组筛窦的解剖标志。

c.筛窦迷路位于鼻腔的两侧，每侧大约有10个，由菲薄骨板围成的小气房呈蜂窝状；

d.迷路内侧壁有上、下两个向下卷曲的薄骨片即上、中鼻甲。筛迷路冠状面为上窄下宽，横断面为前窄后宽。成人筛窦前后径约5~~8cm，上下径约2.5~~3cm，内外径前部不超过lcm，后部约2cm。

④．上颌窦

A.基本形态:

a.上颌窦位于鼻腔两侧上颌骨内，为鼻旁窦中最大者，呈不规则三角锥体形，锥体尖朝向上颌骨颧突，底部朝向鼻腔。

b.窦腔内可有不同方向和大小的骨隔，将窦腔不完全分隔；

c.气化大的窦腔可向上颌骨颧突、额突、腭骨水平部、垂直部和牙槽骨等邻近的骨质扩展，形成上颌窦的一些隐窝。

d.上颌窦为鼻旁窦中发育较早者，l岁时可达眶下管水平，10岁左右窦底与鼻底在同一水平．15岁可达到成人水平。

e.上颌窦可分为五个壁，内侧壁为鼻腔外侧壁，其余各壁的外侧均附肌肉、脂肪组织。

B.上颌窦壁

a.内侧壁: 为中鼻道和下鼻道外侧壁大部分。位于鼻腔下部的骨质较厚，愈向上愈薄。在内侧

壁最高处，有上颌窦的开口，前半部为骨性，后半部为黏膜组织；骨性窦口由下鼻甲上颌突、泪骨下端、筛骨钩突和腭骨垂直板围成一小骨孔，它先进入筛漏斗的后半再入中鼻道。部分人窦口位置可有变异或有副窦口。

b.前壁 即上颌骨的面壁，中央较薄称犬齿窝，其上方眶下缘的下方有一小孔称眶下孔，为

眶下神经和血管通过处。横断面CT扫描图上可显示前壁皮下覆有薄层低密度的脂肪，并见面部表情肌呈薄带状中等密度结构。

c.顶壁 眼眶底壁，由前外向内下斜行，有眶下神经和血管经过的眶下沟，该沟出眶下孔至犬齿窝。

d.底壁 为上颌骨的齿槽骨，是上颌窦最后气化发育的部分。成人常低于鼻底，它同第二双尖

牙、第一、二磨牙关系密切，气化发育好的窦腔，尖牙根可位于窦腔内，有的可直接位于窦内黏膜下，故齿根感染极易引起齿源性上颌窦炎。

e.后外侧壁 由前外侧向内斜行，与颞下窝和翼腭窝毗邻，骨壁厚。横断面可示致密骨质外

附有低密度的脂肪，有时可见外侧壁上的后上齿槽神经血管沟呈裂隙状，不要误为骨折线。 ⑤．蝶窦

A.概述:

a.蠊窦为蝶骨体内的含气空腔，位于上鼻甲的后上方。

b.气化好的蝶窦可向蝶骨大翼、翼突根部、筛窭区扩展，向上可达整个蝶骨体，鞍背区、前床突亦可气化，有的可扩展到枕骨基底部。

c.蝶窦容积为0.3—30ml，平均7.5ml。左、右蝶窦常不对称，骨性间隔常偏向一侧。

B.蝶窦可分为六个壁，后壁和底壁较厚，其余各壁的厚度都为1Imm左右。

a.顶壁:

α.长宽不定，向下凹陷形成蜾鞍底部。

β.气化大者前可达蝶骨平板、蝶骨小翼根、视神经管和蝶底，有的可伸人鞍背和斜坡。 γ.顶部上方有脑垂体，前有视交叉，视神经管位于顶壁和外侧壁交界处。

b.底壁:为鼻咽部的顶，两侧位于翼突根部，其外侧有翼管的神经骨孔。

c.前壁:

α.为筛窦后壁和鼻腔顶的后部。蝶窦前壁中央形成喙部与鼻中隔的筛骨垂直板和犁骨后缘相接。

β.前壁高处有蝶窦开口，位于喙部两侧。

γ.骨性窦口直径约lOmm，覆以黏膜的窦口约2—3mm．其通向上鼻甲后方的蝶筛隐窝。 d.后壁:骨质最厚，为枕骨斜坡，其后有颅后窝的基底动脉和脑桥。

e.内侧壁:为蝶窦骨性间隔。大小、厚薄、形态、部位、完整与否和与鞍底的关系其变异较多。窦腔内有隔占90%。

f.外侧壁: 由蝶骨体构成，为颅中窝的一部分，两侧与海绵窦相邻，与颈内动脉，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、

V、Ⅵ对脑神经关系密切。蝶窦土方和侧方被覆以硬脑膜，壕窦病变累及硬脑膜，可出现头痛。

C.蝶窦外侧壁和前上壁分别有颈内动脉、视神经和三叉神经突入而形成的骨性隆起，其骨板菲薄，有的甚至无骨板分隔。

D.在不同冠状面薄层扫描图（骨窗）可显示蝶窦两侧中颅窝底的神经血管经过的孔裂。 a.在前床突鞍结节层面可显示蝶窦两侧的圆孔；

b.在后床突层面蝶窦的底外侧可见蝶腭神经孔；

c.在经过斜坡的不同层面依次自外向内有棘孔、卵圆孔、破裂孔，并可见颈动脉管。

4、窦口鼻道复合体

①.概述:

A.鼻腔外侧壁为诸鼻旁窦开口所在，鼻腔外侧壁的窦口鼻道复合体，它包括漏斗区和相应的中鼻道、上颌窦开口。

B.正常时为一含气通道，提供上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦的空气引流和藉黏膜纤毛运动将窦腔内分泌物排出，以保护窦腔黏膜的健康。

C.窦口鼻道复合体附近轻微的黏膜病理改变可以干扰黏膜清除功能，进而干扰鼻旁窦的通风换气和引流。

②.解剖：窦口鼻道复合体包括上颌窦开口、前和中筛窦小房开口、鼻额管（额隐窝）、筛漏斗、中鼻道、蝶筛隐窝和上鼻道。

A.鼻丘气房

a.位于中鼻甲前上附着处的前方，额隐窝的前面。

b.为上颌骨额突的骨性突起气化而成，是鼻腔外侧壁最前面的壁外筛窦气房，可伸展至泪骨或上颌骨昀额突内。

c.由于鼻丘气房可阻塞额隐窝，为了观察鼻额管常需开放几个气房。鼻丘气房引流于筛漏斗。

B.钩突

a.位于鼻丘气房的后下方，为一薄的镰刀形骨板，来自于筛迷路形成鼻腔外侧壁的一部分。 b.该薄板向后隆起，其大小变异很大，长15—22mm，高l4mm。

c.前与泪骨相连，弯曲向下后经过上颌窦口；上颌窦口位于上颌骨的鼻侧面。

d.钩突上缘游离，下端同下鼻甲的筛突相连，游离缘形成半月裂的内侧缘。

e.钩突向后下发展形成半月裂的下缘和漏斗的内侧缘。

C.筛漏斗

a.为一槽形腔道，位于筛泡之下，钩突的上外方。

b.最前方在鼻丘气房下面和钩突的前部的上方。有半数头颅标本中筛漏斗向上呈鼻额管进入额窦内。而有人认为筛漏斗和鼻额管在解剖上是分开的。

c.钩突也可连接在筛窦纸板，在这种情况下，筛漏斗上端呈一盲囊，称为终末隐窝。

d.如果有鼻甲气房或大的Haller气房，筛漏斗显得狭窄。

D.半月裂

a.是来自筛漏斗的弯沟，位于钩突之上、筛泡之下，经越上颁窦自然开口，在后下鼻甲上方逐渐消失。

b.因而，额窦和前组筛窦气房脓液可流人上颌窦的开口。

E.筛泡

a.为中组筛窦气房中的一个大气房，位于中鼻甲外侧壁，其外缘为部分筛窦纸板，其开口于筛漏斗或经内侧壁引流人中鼻道。

b.中鼻道位于筛泡和钩突的内侧。筛泡在横断面c-r扫描图上其前端和鼻丘内壁以及钩突前上缘相连。

F.额隐窝

a.额窦经鼻额管进人中鼻道，此管是额窦和中鼻道前端间一内在管道。

b.位于前组筛窦内的裂隙称之为额隐窝或筛漏斗的额隐窝。

c.额窦在出生时尚未发育，它在2岁时开始成形，额窦开口于额隐窝的最前上方。

③，常见问题：

A.窦口鼻道复合体、筛窦区域的解剖变异较多，可致相应的鼻旁窭引流口狭窄或阻塞，导致引流

不畅；

B.另外，了解这些解剖变异可尽量减少鼻内窥镜手术的并发症。

C.常见的变异有中鼻甲气房或中鼻甲反向；钩突气房、钩突偏斜和钩突腮大、眶下气房等。

5、面部间隙、海绵窦

①.颞下窝

A.位于颧弓平面以下，上颌骨体和颧骨后方的不规则的凹窝。

B.其前壁为上颌窦后外侧壁，外侧为下颌支，内侧为翼突外板。

C.此窝向上通颞窝；借卵圆孔和棘孔与颅中窝相通；向内侧借翼突与上颌骨体之间的翼上颌裂通翼腭窝。

D.颞下窝内充满低密度的脂肪，后外侧为呈条束状中等密度的颞肌。

E.上颁窦外侧壁同内侧壁交界处为翼突内外板，呈“A”形，相连组成翼窝，翼突内、外板外侧均附有中等密度的翼内和翼外肌。

②.翼腭窝

A.在翼上颌裂的内侧的上部，为蝶骨翼突、上颌骨体和腭骨之间的小间隙，为许多神经、血管经过的重要通道。

B.窝内有蝶腭神经节、三叉神经上颌支和颌内动脉的分支。

C.此窝向外侧经翼上颌裂通颞下窝，向前经眶下裂通眼眶，向后经卵圆孔通颅中窝，向内侧经蝶腭孔通鼻腔，经翼管通颅底外面，向下移行于翼腭管并经腭大孔通入口腔。

D.横断面CT扫描图上翼腭窝在不同层面可有不同形状，内为低密度脂肪充填；

E.在增强后横断面扫描CT图上可显示窝内上颌动脉分支呈小圆点状或葡萄状软组织影，神经则不能显示；

F.而在冠状面CT扫描图上，上颌神经和蝶腭神经有时可表现为一圆形软组织结构而周围为低密度的脂舫。

③.海绵窦

A.海绵窦位于蠊鞍两侧，为硬脑膜两层间不规则腔隙，内有许多纤维分隔窦腔为许多小腔呈海绵状。

B.前缘达眶上裂的内侧部，后方至颞骨岩尖部，长约20mm，宽约lOmmo海绵窦内有颈内动脉和外展神经经过。

C.颈内动脉于颞骨岩尖破裂孔出颈动脉管，向上行于蝶鞍的后下相当于后床突外侧，突然转折向前进入海绵窦，在窦腔最内侧水平前行20mm，达前床突内侧再转向上穿出海绵窦；

D.颈内动脉在海绵窦内成“S”形弯曲，称颈内动脉虹吸部。

E.颈内动脉被海绵宴内的纤维小梁固定于窦壁，故颅底骨折时易引起颈内动脉及分支破裂，血液流人窦内形成海绵窦动静脉瘘。

F.海绵窦外侧有动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼支和上颌支通过，当鼻旁窦病变侵及海绵窦时可有前组脑神经受损的症状。

G.CT平扫海绵窦一般不显影，在增强后横断面CT扫描图上可见蝶鞍、蠊窦的两侧的海绵窦呈高密度影，两侧大小、形态对称，呈外缘直的直角三角形，窦内结构显示不清。

H.视神经管位于蝶骨平板与两侧蝶骨小翼之间，止于鞍结节上方的视交叉沟。蝶骨小翼下外方可见眶上裂的裂隙；而眶下裂位于筛窦和蝶窦交界处的两侧。

I.在增强后冠状面CT扫描图上海绵宴为高密度影，位于蝶鞍两侧壁的上外侧，高约5。8mm，宽约5—7mm。

6、鼻和鼻旁窦的血管、淋巴和神经

①.外鼻的血管、淋巴和神经

A.外鼻的动脉主要来源于面动脉、眼动脉和上颌动脉的分支，分别为鼻外侧支、鼻背动脉、筛前动脉外支和眶下动脉。

B.其静脉与动脉伴行，注入面静脉和眼静脉，经过内眦静脉相吻合，由眼静脉注入海绵窦。面部静脉的特点为没有瓣膜，故面部感染易经静脉蔓延至海绵窦。

C.外鼻的淋巴与鼻腔前的淋巴管相通，汇入耳前淋巴结、腮腺淋巴结和下颌下淋巴结。

D.外鼻的感觉神经来自于三叉神经，其分支有眼支（滑车上和下神经、筛前神经）、上颌支（眶下神经）。运动神经来自于面神经。

②.鼻腔的血管、淋巴和种经

A.鼻腔的动脉主要有颈外动脉的分支眼动脉和颈内动脉的分支上颌动脉。眼动脉分出筛前、筛后动脉，上颌动脉分出蝶腭动脉（鼻后外侧和鼻后中隔动脉）、眶下动脉和腭大动脉。

B.鼻腔的静脉起始于鼻黏膜静脉丛，各静脉大致与同名动脉伴行，主要汇入颈内、外静脉和海绵窦。

C.鼻腔的淋巴主要汇人腮腺、下颌下淋巴结，颈深上淋巴结和咽后淋巴结。

D.鼻腔的神经可分为嗅觉、感觉和植物神经三部分。嗅觉由嗅神经支配。感觉神经来自三叉神经的眼支（鼻睫神经的分支筛前和滑车下神经）和上颌支（蝶腭神经的分支鼻后上外和上内支及腭神经、眶下神经和上牙槽神经前支）。植物神经分为交感和副交感神经，由岩深神经和岩浅大神经形成翼管神经支配鼻腔的血管平滑肌和腺体。

③．鼻旁窦的血管、淋巴和神经

A.上颌窦

a.上颌窦动脉来源于面动脉、眶下动脉、腭大动脉和上牙槽前、后动脉。

b.静脉与同名动脉伴行汇人面后静脉和翼丛，借小静脉支穿入颅腔汇人海绵窦。

c.淋巴引流人下颌下淋巴结，但淋巴管稀少，上颌窦感染或恶性肿瘤很少引起区域淋巴结肿大。 d.上颌窦的神经来源于三叉神经上颌支的眶下神经和上牙槽前、中、后支。

B. 筛窦

a.筛窦动脉来源于颈外动脉分支蝶腭动脉（鼻后外侧支），颈内动脉的筛前、筛后动脉及眶上动脉额支。

b.静脉经筛前、后静脉与颅内静脉相通，或汇人眼眶静脉。

c.筛窦的淋巴少，汇人下颌下淋巴结和咽后淋巴结。

d.筛窦的神经支配为筛前、后神经，蝶腭神经的鼻后外侧支及眶支。

C. 额窦

a.额窦的动脉来源于眶上动脉和筛前动脉。

b.静脉汇人眶上静脉，眼上静脉，并与板障静脉相通，汇人上矢状窦和蝶顶窦，额窦感染时可经静脉播散至颅内。

c.淋巴回流人下颌下淋巴结。

d.额窦由筛前神经和额神经眶上神经的内侧支支配。

D. 蝶窦

a.蝶窦的动脉来源于筛后动脉和上颌动脉的咽支。

b.静脉经过筛后静脉汇人眼上静脉，进入海绵窦。

c.稀少的淋巴管经蝶窦口与鼻腔淋巴结相连，注入咽后淋巴结。

d.神经支配来自于筛后神经和蜾腭神经的眶支。

7、鼻腔、鼻旁窦与眼眶、颅脑的关系

①.与眼眶的关系

A.眼眶的顶壁、内侧壁和下壁皆同鼻旁窦相邻，均为鼻旁窦所包围。

B.眶顶壁前部大部分为额骨的眶板，厚度不到Imm，后部小部分为蝶骨小翼，厚度不超过3mm。

C.发育良好的额窦底部多在眶上内侧或达整个眶顶壁。

D.眶顶壁后达视神经孔，其内侧为筛窦和蝶窦，顶壁偏外侧有眶上裂，内有Ⅲ、Ⅳ、V对脑神经分支和Ⅵ对脑神经通过。

E.眼眶内侧壁分别由上颌骨额突、泪骨、筛骨纸板和蝶骨组成，眶内感染大都由内侧壁而来。 F.筛窦外侧壁（眶内侧壁）上部有筛前孔和筛后孔，有筛前神经和筛后神经及相应的血管通过。 G.视神经孔位于筛前孔和筛后孔联线的后外方约lOmm。

H.眶底壁大部分由上颌窦顶壁组成，前外侧为颧骨眶板，后方为腭骨眶突。上颌骨眶板最薄，与颧骨眶板形成眶下裂，有眶下动脉、静脉和眶下神经、颧神经经过。

②.与颅底的关系

A.鼻腔、筛窦的顶壁为前颅窝的底，蝶窦的顶为中颅窝的底。

B.额窦后壁为前颅窝的前壁，发育良好的额窦，其黏膜同颅内脑膜仅隔薄层骨板。

C.筛窦顶壁位于前颅窝中线两旁，骨质菲薄。

D.蝶窦顶壁位于中颅窝底，即蝶鞍凹下方，其上方有垂体，两侧有海绵窦、颈内动脉。 E.鼻旁窦萁黏膜静脉常同颅内静脉相通。

F.而气化过大的筛窦和蝶窦有时顶壁骨质缺损，以致窦内黏膜同硬脑膜直接接触，故鼻旁窦病变

常可累及颅内。

G.另外，胚胎期间有的颅底骨质可有先天性缺损可引起先天性鼻部发育异常。

二、先天性后鼻孔闭锁

1.概述：先天性后鼻孔闭锁可单侧性或双侧性发生，双侧性闭锁者出生后即有呼吸困难常因窒息死亡。

2.临床表现：

①.双侧闭锁者在出生时即有呼吸困难，甚至不能吮奶，常因窒息而死亡。啼哭时症状减轻或缓解。 ②.单侧者则主要表现为鼻塞，鼻内分泌物增多、打鼾，容易忽视。

3.CT表现：CT检查以横断面扫描为主，

①.可较清楚地显示闭锁的部位、厚度，闭锁隔为骨性或膜性，并可见鼻腔内分泌物。

②.膜性者为后鼻孔区有膜性软组织连接，使后鼻孔狭小或闭锁。

③.骨性者见中隔后端及鼻后孔外侧骨质增厚，后鼻孔狭小或闭锁。

④.有的骨质增生可涉及到腭骨、蝶骨体或翼突内板，致后鼻孔完全闭锁。

三、鼻和鼻旁窦的外伤性骨折

1.鼻骨骨折

①.概述：可分为单纯鼻骨骨折，亦可为多发粉碎性骨折，还可伴有其他面部的骨折，鼻骨骨折常发生于鼻骨中、下段。

②分型及CT表现：

A.鼻骨单纯线状骨折为轻微外伤所致，仅见骨折线，没有明显骨折断端的移位，伴有鼻背软组织肿胀。

B.鼻骨偏侧性骨折是比较常见的骨折，为从一侧来的暴力所致，常伴有骨折断端向下塌陷、移位。

C.严重的病例骨折片呈粉碎状，可伴有鼻中隔脱位；

D.若前方正中暴力作用于鼻梁可致两侧整个鼻骨骨折，使鼻骨向下外侧塌陷移位，可伴有鼻中隔骨折脱位；

E.作用于鼻骨前侧方的暴力可致整个鼻骨支架向偏侧性移位，暴力侧向内侧中线移位，对侧向外侧移位，伴鼻中隔骨折。

F.鼻骨粉碎性骨折可以同时涉及到上颌骨额突、泪骨、鼻中隔，并可伴右严重的软组织损伤，泪骨移位，筛窦、筛窦纸板、额骨眶突骨折。

③.扫描：冠状扫描可以显示鼻骨骨折及骨碎片移位的方向、程度和周围骨骨折的情况及软组织损伤的情况。

④.注意：勿将鼻骨的神经血管沟和邻近的骨缝误为骨折线。

2.上颌窦骨折

①.概述：易涉及到上颌窦的骨折主要有上颌骨和颧骨骨折，其他颅面部多发骨折可横贯整个面部且可涉及双侧上颌窦。

A.上颌骨骨折可以发生在上颌窦的前、外侧壁，顶壁（眶底），上颌骨额突，而齿槽突骨折较少见。

B.骨折可以是线状或粉碎性，骨碎片可以移位。若骨折涉及到眶下缘和眶下孔则临床可有面部感觉异常

C.CT检查以横断面和冠状面扫描，不仅可显示骨折线、移位的碎骨片，面部皮下软组织气肿

D.还可发现上颌窦内积血、积液和黏膜增厚，眶内软组织疝入上颌窦内，眶内软组织损伤和颅脑损伤情况。

②.颧骨骨折

A.最易发生在细弱的颧骨弓，可为不完全性或完全性断离，断端可以向内、外移位。

B.经过颧骨弓的横断面CT扫描可清楚显示骨折的程度及移位的情况。

C.颧骨弓常为三联骨折，即骨折可同时涉及到眼眶外侧壁颧额缝（分离），眶底和上颌窦顶壁及外侧壁骨折，颧骨弓骨折。

D.冠扫可观察三联骨折情况，如颧额缝分离，眶下缘、眶底、上颌窦顶壁和底外侧壁骨折移位，上颌窦内的积血积液和黏膜肿胀增厚。

③.涉及到双侧上颌骨的面中部骨折可分为三型，其中LeFort I、LeFortⅡ型可涉及到双侧上颌骨。

A. LeFort I 为横贯面部下部骨折，涉及双侧上颁窦底部，上齿槽骨牙列以上横行骨折，向上可扩展到蝶骨翼板的下部。

B. LeFortⅡ 为面骨的锥形骨折。骨折涉及到鼻骨下部，双侧眼眶的内侧和底壁，斜向下外延伸，

涉及到泪骨、上颌骨额突、颧上颌缝、上颌窦外侧壁至翼板。

C. LeFoItⅢ 骨折为横贯面部上部的骨折，骨折的面骨从骨缝处同颅骨完全分离，并向后延伸至颅底。

3.筛窦骨折

①概述：

A.筛窦骨折可为直接外伤或颅面部挤压伤所致，常合并额窦眼眶鼻根等处的骨折，有时可合并视神经管和颅底骨折。

B.眶内侧壁即筛窦纸板骨质菲薄，为筛窦最常见的骨折部位，常见为线状骨折，可致眶内积气。

C.涉及到前颅底的顶壁骨折多为颅面部多发骨折的部分，可伴发外伤性脑脊液鼻漏，颅内积气。

D.筛窦外侧壁骨折可损伤筛前动脉而致眶内血肿或大量鼻出血。

E.筛窦气房的碎骨片可压迫损伤视神经管而致失明。

②.CT检查

A.应以冠状面结合横断面扫描，冠状面扫描可观察顶壁和外侧壁骨折的情况，骨碎片移位方向，颅内和眶内损伤情况。

B.横断面和冠状面扫描均可见筛窦纸板骨线连续性中断内凹成角,窦内密度增高，为积血积液所致，眶内颅内可有积气。

4.额窦骨折

①分类：

A.骨折部位分前壁后壁和鼻额管骨折；按骨折程度可分线型凹陷型和粉碎型骨折。

B.皮肤未裂开者为单纯性骨折，皮肤裂开者为复杂性骨折。

C.前壁骨折多见，多因直接暴力所致；

D.后壁骨折少见，多有颅底或顶骨骨折延伸所致，后壁骨折易引起颅内并发症。

E.额窦下部骨折可致鼻额管骨折，导致额窦引流不畅。

②.CT检查：

A.以横断面扫描为主，可清楚显示前后壁骨折部位程度移位方向

B.还可了解因后壁骨折所致颅内积气硬膜血肿脑组织疝人额窦内所致的软组织疝。

5.蝶窦骨折

①.单独蝶窦骨折罕见，多为线状骨折。

②.大多蝶窦骨折由颅底骨折或颅面部骨折延伸所致，故都为复合性骨折。

③.横断面或冠状面CT扫描均可显示蝶窦骨壁骨折线，伴有窦内高密度的积血和黏膜肿胀。 ④.还可显示蝶窦邻近颅骨的骨折，如伤及海绵窦疑有外伤性海绵窦瘘者可行造影检查。

6.外伤性脑脊液鼻漏

①.概述：

A.鼻腔和与之有关的鼻旁窦和咽鼓管等处与脑脊液之间均有骨板和硬脑膜相隔，当外伤骨折时可使此部位硬脑膜破裂致脑脊液直接或间接流入鼻腔或鼻旁窦导致脑脊液鼻漏。

B.外伤性脑脊液鼻漏可在外伤后立即发生；也可在外伤一段时间后发生，称为迟发性脑脊液漏。

C.最常见的部位为前颅窝，因筛窦骨板和额窦后壁骨板很薄，外伤骨折后极易伤及硬膪膜致其破裂引起脑脊液鼻漏；

D.中颅窝骨折伤及蝶窦顶壁也可并发脑脊液鼻漏。

E.迟发性脑脊液漏的原因不清，

a.据认为外伤骨折处有裂缝但无明确硬脑膜破裂，以后受颅内压搏动的影响，硬脑膜渐疝入骨折裂缝处，长时间致硬脑膜破裂引起脑脊液漏。

b.另一种认为外伤时血块临时封闭骨折裂隙和硬脑膜破裂处，血块分解后则开始表现脑脊液鼻漏。

②.CT检查：

A.并不能直接发现脑脊液鼻漏的具体位置，却可清楚地显示颅底骨折的确切部位，骨片移位情况。

B.CT扫描图示骨折邻近鼻旁窦的密度可增高，内有积液和液平，可间接提示脑脊液鼻漏的位置。

C.如经腰穿注射造影剂行脑池造影结合CT检查可见造影剂从骨折处流入鼻腔或鼻旁窦内，则可明确瘘口的位置和大小，有助于指导手术部位。

四、鼻和鼻旁窦的炎症

1.概论

①.鼻腔为感染的好发部位，鼻炎常发鼻旁窦炎。

②.依其病因可分为化脓性炎症、过敏性炎症和特源性炎症。

③.鼻旁窦炎症的CT表现：

A.窦腔内透光差，黏膜增厚，腔内软组织影，出现气一液平面。

B.窦腔骨壁增白、硬化、增厚或骨质稀疏，亦可有骨质破坏。

④.CT不仅可清楚显示窦腔内的病变和窦腔骨壁的改变，还可观察窦腔周围结构的改变，进而较准确地确定病变的部位、范围、程度、性质及并发症的范围。

2.化脓性鼻旁窦炎

①.概述：为临床上最常见的一种类型，化脓性鼻旁窦炎的发病同鼻旁窦的解剖特点有关。

A.鼻腔的黏膜同鼻旁窦黏膜相连续，故鼻腔黏膜的炎症常累及鼻旁窦。

B.各个鼻旁窦的开口彼此相邻，一个鼻旁窦的炎症常累及其他鼻旁窦。

C.各个鼻旁窦的开口小，稍有狭窄或阻塞即可致通气引流障碍。

D.上颌窦最大，窦口位置高，并位于各个鼻旁窦口之下，感染机会最多；

E.而筛窦因筛窦气房小，引流差，也易受感染。

F.上颌窦和筛窦发育最早，儿童期即可有炎症。

G.额窦靠近筛窦，炎症机会次之。蠊窦位置深在，感染机会较少。

②．急性化脓性鼻旁窦炎

A.概述：

a.为鼻旁窦黏膜的急性化脓性炎症，轻者仅累及黏膜，重者可累及窦腔的骨质。

b.还可引起鼻旁窦周围组织和邻近器官的并发症，如眼眶、上颌骨和颅内并发症。

B.病理改变：

a.病变初期黏膜血管痉挛致黏膜暂时缺血，继而黏膜充血、水肿、腺体分泌物增加，多为水样、黏浪性。

b.继而发展为化脓性，上皮开始坏死脱落，血管出血，黏膜内白细胞浸润，渗出黏膜表面，致分泌物成黏液脓性；

c.如果炎症不能及时控制，则可侵及骨质或经血管、淋巴管导致骨髓炎或邻近眼眶和颅内并发症。

C.临床表现:

a.全身症状可有畏寒、发热、乏力、食欲不振。

b.在儿童可有恶心、呕吐、腹泻、咳嗽。

c.局部症状以鼻塞、多脓涕和头痛为主。

d.临床检查可发现鼻腔黏膜充血、肿胀，鼻甲红肿，鼻腔内大量黏脓涕等。

D. CT表现：CT检查以横断面扫描为主，CT可显示鼻腔和鼻旁窦内的改变。

a.鼻腔内可见黏膜肿胀增厚明显，鼻甲肿大，鼻腔、鼻道狭窄，鼻道内伴有气泡的中低密度的黏脓性分泌物；

b.鼻旁窦内黏膜肿胀增厚，呈中低密度影，增厚黏膜多与鼻旁窦骨壁平行。

c.相应窦腔变小，中央可残留部分空气影，可与窦腔内分泌物形成气液平面，多见于急性化脓性上颌窦炎和蝶窦炎。

d.增强后肿胀的黏膜密度有增高（强化），而窦腔中央的积液的密度不增强。

e.窦腔骨壁一般无明显改变。少数毒力强的感染可致骨壁轻度吸收，此征象小儿多见。 f.窦壁的骨质硬化增厚则见于慢性化脓性鼻旁窦炎。

g.炎性病灶还可向邻近眶面部和颅内扩展，引起眶面部蜂窝组织炎，骨脓肿，骨髓炎，脑膜炎，脑炎，脑脓肿等。

③．慢性化脓性鼻旁窦炎

A.概述：

a.急性化脓性鼻旁窦炎反复发作或持续性炎症迁延不愈而转变成慢性，但牙源性上颌窦炎可慢性起病。

b.现代观点认为前组筛窦的炎症可能为额窦和上颌窦慢性炎症反复发作迁延不愈的主要原因。 c.慢性化脓性鼻旁窦炎可单独发生于某一个窦腔，但更常见的为双侧多发性，一侧或双侧均有炎症者称全鼻旁窦炎。

B.病理：

a.病变的鼻旁窦黏膜水肿、增厚，黏膜内淋巴细胞浆细胞浸润，上皮纤毛脱落，柱状上皮化生为鳞状上皮，血管增生，黏膜可呈息肉样变，如果腺管阻塞则可发生囊性变。

b.骨膜亦可增厚，窦壁骨质吸收致窦壁骨质疏松，亦可有轻度骨质吸收破坏。而多见的为骨壁的增生，增厚硬化。

C.临床表现：

a.主要为局部症状，鼻腔内多黏脓或脓涕为慢性化脓性鼻旁窦炎的主要症状之一；

b.鼻塞轻重不一；头痛可有可无，其特点为有时间性与固定部位，休息、黏膜收缩药物滴鼻等可减轻。

c.体检可见鼻黏膜慢性充血、肿胀增厚，中下鼻甲肥大，可息肉样变，鼻腔、鼻道狭窄阻塞，鼻道积脓或有息肉存在。

D. CT表现：

a.慢性化脓性鼻旁窦炎的CT的表现多样化，各个窦腔的炎症发生率依次为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。

b.慢性化脓性鼻旁窦炎的主要特点力窦腔骨壁的硬化增厚，为持续性炎症刺激所致。

c.还可发现鼻腔内鼻甲肥厚，可呈息肉样改变，相应的鼻道狭窄；鼻道内可见中低密度的脓性分泌物。

d.窦壁黏膜肥厚致窦腔狭窄，严重者可致窦腔闭塞，窦腔内可充满中低混合密度的软组织影； e.窦腔内脓性分泌物和部分残留的窦腔内的空气形成气一液平；

f.窦腔内可形成黏膜囊肿或息肉。

g.慢性化脓性鼻旁窦炎的主要特点为窦腔骨壁弥漫性增生增白硬化，藉此可同急性化脓性炎症和过敏性炎症区别。

h.少数慢性化脓性炎症可见骨吸收破坏（上颌窦多见），骨壁破坏多发生于上颌窦内侧壁和上颌骨的缺损处（如半月裂、眶下管），CT表现为局限性和不规则。软组织可以侵入鼻腔、眼眶、面部皮下，皮下低密度脂肪带模糊、消失。

E.特殊类型

a.慢性化脓性鼻旁窦炎轻者仅表现为黏膜均匀增厚，窦腔骨壁轻度硬化增厚，积液较少； b.急性发作时积液可增多；

c.而鼻旁窦慢性炎症反复发作则见窦内黏膜增厚不规则，呈息肉状，亦可伴有窦腔内息肉，黏膜潴留囊肿，黏液囊肿。

F.CT作用：还可发现引起的原因，如窦口鼻道区的狭窄、阻塞，解剖变异等，可为临床鼻内窥镜术前作准备。

F.诊断和鉴别诊断一般性慢性化脓性鼻旁窦炎临床结合影像学检查可作出诊断，但如伴部分臂吸收破坏，则应与一些疾病鉴别。

a.出血坏死性上颌窦息肉CT -般表现：病变呈中等密度软组织，内有高密度多发性斑点、片状出血灶，上颌窦呈膨胀受压改变，内侧壁可有骨破坏。而慢性炎症一般病变为低密度较均匀，内侧壁轻度骨质吸收破坏，窦腔膨大少见。

b.真菌性上颌窦炎CT表现：病变窦腔一般无膨大，骨破坏涉及内侧壁和顶壁，病变密度多为中等或偏高，可有散在高密度钙化灶，骨质增生硬化显著。

3.过敏性鼻旁真炎

①.概述：

A.又称变态反应性鼻旁窦炎，是发生于黏膜的变态反应性疾病。

B.鼻腔和鼻旁窦反应性增高是其主要特点，并可引起多种并发症。

C.为I型抗原一抗体反应的免疫介导性疾病。患者有IgE抗体，这种抗体附着于肥大细胞和嗜碱性细胞。

D.一旦鼻黏膜再次接触抗原时，肥大细胞脱颗粒，通过脱颗粒过程，以前形成的递质（组胺和超化因子）和新形成的递质（前列腺素和白细胞三烯）释放，这些递质刺激鼻腔终末器产生发痒，喷嚏，流涕和充血等症状。

②.病理表现：

A.黏膜苍白、水肿明显，血管通透性增加，腺体增生，分泌增加。

B.黏膜水肿可很快消退，但可反复发作，可形成息肉和囊肿，若继发感染，则可合并为化脓性鼻旁窦炎。

③.临床表现：

A.过敏性鼻旁窦炎常在幼年和青春期首次发瘸，约70%患者在30岁以前发病，男女发病率相仿，似乎有遗传倾向。

B.患者多伴有过敏性鼻炎发作，以阵发性喷嚏，大量水样鼻涕和鼻塞为主要特征。

C.鼻腔黏膜明显水肿，苍白，以下鼻甲为主，有的可伴发息肉。

④. CT表现

A.过敏性鼻旁窦炎涉及单个或单侧鼻旁窦者少见，多为双侧对称性发病。

B.CT表现为双侧下鼻甲肿胀、鼻道狭窄，鼻窦内可见黏膜水肿增厚，窦腔骨壁一般无明显吸收或骨破坏。

C.上颌窦黏膜增厚明显者可呈不规则分叶状，这较化脓性鼻旁窦炎多见。窦腔内积液少见，因而不易看到气一液平面。

D.除了黏膜改变外，过敏性鼻旁窦炎最常见的表现为息肉增生和黏膜下积液即黏膜下囊肿。 E.息肉可发生于窦腔的任何部位，可单发或多发；

F.黏膜下囊肿则多见于上颌窦，CT表现为自窦底向上扩展的半圆形软组织影。

⑤.诊断和鉴别诊断临床上有过敏性鼻炎病史，结合CT表现诊断不难。单纯性过敏性鼻旁窦炎X线平片多能诊断。

4.鼻腔和鼻旁窦息肉

①.概述：

A.息肉为常见病，好发于筛窦和中鼻道，少数可来自于中甲下缘、下甲后端、上颌窦等，多数为双侧多发性，单侧少见。

B.多数学者认为系变态反应或慢性鼻旁窦炎脓性分泌物长期刺激所致。

C.发生于上颌窦的息肉可经上颌窦口扩展到后鼻孔，甚至鼻咽部，称上颌窦后鼻孔息肉。 ②.病理：

A.单发息肉系患处只有一个带蒂的息肉；多发性息肉为基底较广的数个息肉联在一起。

B.依据病变组织的不同，可分为水肿型、纤维型和血管型等，而水肿型最常见。

C.息肉的病理主要为高度水肿的疏松的结缔组织，组织间隙明显增大，其中的血管和腺体无神经支配，失神经支配的腺体扩展，血管通透性增高，这种病理改变更易促进息肉的发展。 ③.临床表现：

A.主要为持续性鼻塞，嗅觉减退，头痛，闭塞性鼻音。

B.常合并有鼻旁窦炎，则鼻腔分泌物增多，后鼻孔息肉可致呼吸困难。

C.临床检查可发现一个或多个表面光滑、灰色或淡红色的芈透明状软组织肿块，触之柔软，无痛觉。

④.息肉一般可分为四类：

A.鼻息肉伴鼻旁窦炎:鼻腔息肉多起源于筛窦和上颌窦口，可单侧，但多为双侧或多发性，同侧鼻旁窦伴有阻塞性炎症。

B.鼻旁窦息肉，此型少见。局限于窦腔内，可为单发或多发，临床多无症状或症状轻微，以上颌窦为多见。

C.鼻旁窦和后鼻孔息肉，多为单侧发生，上颌窦起源的常见，亦有来自于蝶窦的。

D.出血坏死性息肉。最常见于上颌窦，也可见于筛窦和蝶窦，或发生于多个窦腔，可涉及到鼻腔。 ⑤. CT表现：

A.因息肉多见为水肿型，故CT扫描呈低密度无增强的软组织影。

B.位于鼻腔上部中鼻道，可致鼻中隔偏移和单侧或双侧梨状孔膨大变形，亦可到达鼻前庭和鼻咽部。

C.鼻腔息肉多伴有鼻旁窦阻塞性炎症改变。

D.筛窦息肉常为多发，可引起筛窦的扩大，气房间隔吸收破坏。

E.局限于上颌窦的息肉为窦腔内单个或多个偏低密度的结节样软组织，可发生于窦腔的任何部位。 F.上颌窦和蝶窦的息肉可经扩大的自然窦口伸展至后鼻孔、鼻咽部，以上颌窦多见。

G.较常见的上颌窦后鼻孔息肉CT表现为上颌窦一后鼻孔区见低密度的软组织病变，两者借上颌窦扩大的窦口的软组织相连，上颌窦开口扩大伴骨吸收破坏。

H.坏死性上颌窦息肉(息肉发生出血坏死)：

a.以上颌窦多见，窦腔内病变密度不均，低密度的炎症病灶与高密度的斑点片状出血区相互混

杂。

b.常伴有上颌窦窦腔膨胀扩大，窦壁变薄，呈膨胀性骨吸收、破坏。

c.部分息肉自扩大的上颌窦自然孔凸人中鼻道、鼻腔内。

⑥.诊断和鉴别诊断鼻息肉依据临床症状、体征和影像检查多可明确诊断。但需与一些疾病鉴别。

A.鼻内脑膜脑膨出：可被误诊为鼻息肉，但此瘤出生后即存在，鼻根部可见肿块，穿刺可抽出脑脊液。

B.乳头状瘤：鉴别困难，一般广基弥漫性生长，肿块呈中等密度，增强后有增强，而息肉一般不增强，且为低密度。

C.鼻咽纤维血管瘤：近后鼻孔，肿块颜色红，表面可见血管，CT个明显的特点为增强后肿块可明显强化，而息肉不增强。

D.恶性肿瘤：肿块密度一般中等偏高，增强较明显，骨质呈不规则或虫蚀状吸收、破坏。窦腔无膨大，肿瘤组织向周围浸润，迈界不清。

5.真菌性鼻旁窦炎

①.概述：

A.真菌又称霉菌，鼻和鼻旁窦的真菌感染相对少见。

B.最常见的病原菌为曲菌和毛霉菌，还有念珠菌病、鼻孢子虫病、隐球菌、放线菌病、芽生菌病等。

C.曲菌病大多数为非侵袭性，多见于身体健康者或有过敏体质者；.少数为侵袭性或呈暴发型，见于免疫功能低下或受损者，病变迅速，数日内扩散至鼻腔外侧壁及鼻旁窦，并向眼眶、颅内发展，多可危及生命。

D.毛霉菌感染多属侵袭性，常见于免疫功能低下，糖尿病，长期使用抗菌素或激素的患者。病变发展快，可向眶内和颅内扩展，引起眶内和颅内并发症，故又称鼻脑毛霉菌病。

②.病理：

A.非侵袭性曲菌病变局限于鼻旁窦的黏膜，产生化脓性炎症；

B.侵袭性曲菌感染侵入黏膜血管，致血栓形成，鼻旁窦黏膜和骨壁坏死。

C.曲菌病在鼻旁窦内产生的炎性肉芽组织不断增大，破坏窦骨壁，似恶性肿瘤，但肉芽组织内无癌细胞而有曲菌存在。

D.毛霉菌侵入鼻旁窦黏膜的动脉，井在动脉内膜下大量繁殖，致动脉血栓和梗死，使组织发生干性坏死。

③.临床表现

A.鼻和鼻旁窦的曲菌病多见于成年人，女性多见。

B.鼻塞，流涕、涕中带血，有时出现反复鼻出血，擤出污秽的痂皮、碎屑或绿色胶状分泌物，抗生紊治疗无效。

C.侵袭型者可见下鼻甲，鼻中隔前端有坏死结痂，数日内坏死组织涉及到眼部和鼻腔侧壁，致眼球突出，视力下降，眼肌麻痹，眶后疼痛。波及到颅内则引起眶前额部坏死，昏迷甚至死亡。

D.毛霉菌感染者多有糖尿病史，长期使用激素等诱因，全身症状为发热、乏力、头痛。面部可有肿胀，鼻中隔坏死、穿孔，下鼻甲、鼻中隔黑色结痂，继而出现眼部和颅内侵犯的症状。 ④.CT表现

A.非侵袭型病变者可涉及到鼻腔和鼻旁窦，一般多为单侧，上颌窦最多见，蝶窦次之。

B.CT扫描可显示鼻旁窦内软组织增生影，可呈不规则息肉状，病变密度中等偏高，窦腔中央可残留空气影，一般无积液和气液平；软组织亦可充满窦腔，注入造影剂后可增强。

C.增生的软组织内可见散在斑片状或沙粒状高密度的钙化区，为坏死区域铁和钙结合沉积所致，此为真菌性鼻旁窦炎典型的特点，据此结合临床常能作出正确的诊断，并能与一般性炎症相区别。

D.非侵裘性鼻旁窦霉菌病可见窦壁骨骨、上颌窦、腭骨坏死穿孔，面部毁坏，可侵犯眼眶。 E.全身症状有发热、肺炎、肾炎、关节炎等，最终死于恶变质、肾衰、出血和感染。

6. 儿童鼻旁窦炎

①.概述：

A.儿童鼻旁窦炎是一种常见病和多发病，其病因、症状、诊断和治疗等方面与成人鼻旁窦炎有所不同；

B.上颌窦和筛窦在出生时即已发育，受感染早。而额窦和蝶窦要在2~~3岁时方发育，故感染亦晚。

C.儿童鼻旁窦窦口较大，鼻腔炎性病变易经窦口侵入鼻旁窦，儿童鼻腔、鼻旁窦黏膜血管、淋巴

管丰富，当有炎症时黏膜肿胀明显，分泌物增多，很容易引起窦口阻塞，导致鼻旁窦通气引流障碍；

D.儿童身体抵抗力差，易患感冒、上呼吸遒感染及全身性疾病，或免疫功能不全等均可引起儿童鼻旁窦炎；

E.在不洁的水中游泳、跳水也易引起鼻旁窦炎。

②.临床表现：

A.儿童鼻旁窦急性期全身症状较明显，发热、咳嗽、恶心呕吐。

B.局部症状为鼻塞、稠脓涕，伴局部鼻腔黏膜红肿、压痛。

C.慢性期多发生于较大的儿童，全身症状可有精神不佳，食欲不振，易疲劳，鼻塞、流涕。

D.鼻腔内鼻甲肥大，鼻道内有脓性分泌物。

③.CT表现CT检查以冠状面扫描为佳，其不仅可观察鼻旁窦内的病变情况，还可了解窦口鼻道区的病变的解剖变异

A.病变窦腔内充满中低密度软组织增厚影，可见黏膜增厚，鼻腔内鼻甲肿胀肥大，鼻道内见低密度的分泌物。

B.单侧上颌窦发育不良，窦口鼻道区的解剖异常有钩突向外侧偏斜，中鼻甲反向，中鼻甲气房，这些解剖异常常伴有同侧鼻旁窦炎性改变。

7.鼻和鼻旁窦炎的并发症

①.概述

A.鼻腔和鼻旁窦同眼眶、颅脑关系密切，因而鼻腔和鼻旁窦的炎症易向眼眶和颅内扩展，并引起相应的并发症。

B.眼眶并发症较颅内并发症多见，根据其发病部位可分为四类：

a.眶内并发症：炎性水肿、眼眶蜂窝组织炎、眶壁骨膜下脓肿、眶内脓肿、眼球后视神经炎、海绵窦血栓；

b.颅内并发症：脑膜外脓肿、硬膜下脓肿、脑膜炎、脑脓肿；

c.骨髓炎：上颌骨、蝶骨骨髓炎；

d.病灶和下行感染：鼻腔、鼻旁窦的分泌物经鼻咽部下行，加重扁桃腺炎、咽炎、喉炎、气管和支气管炎等。

C.鼻腔和鼻旁窦的扩散方式可有直接扩散、血管扩散、淋巴管和周围组织间隙扩散。

②.鼻源性眶内并发症

A.眶骨壁骨炎和骨膜炎

a.叉称眶内炎性水肿，临床首先表现为眼眶水肿及轻度压痛，为鼻源性眶内并发症的最初表现。 b.由额窦炎、筛窦炎、上颌窦炎引起的水肿分别起自于上睑，内眦，下眼睑，无眼球的其他症状。

B.眶壁骨膜下脓肿和眶内脓肿

a.多因急性鼻旁窦炎时眶骨壁内血栓性静脉炎而发生骨膜炎和死骨，以致骨膜下有脓肿形成。 b.临床上表现为眼睑充血、肿胀和压痛。

c.前组鼻旁窦炎症引起的肿胀、压痛位于眼睑、内眦或下眼睑；

d.后组鼻旁窦炎症引起的则表现以眶深部组织的炎变症状为主，如视力减退，眼球运动障碍，眼球突出，伴有全身症状，少数病例可引起眶尖综合征。

C.眶面部蜂窝组织炎

a.多由上颌窦炎、后组筛窦炎和骠窦炎引起，局限于浅部者可引起面部软组织肿胀、压痛，眼睑水肿；

b.感染在眶深部，则眼球明显突出，眼球运动受限，视力下降，眶深部疼痛。

c.全身症状明显，如炎症侵入眼球可引起全眼球炎；

d.若沿视神经和血管发展，可引起海绵窦血栓性静脉炎和脑膜炎，此为严重的鼻源性眶内并发症。

D.CT表现：临床上由鼻旁窦炎症引起的眼眶蜂窝组织炎较常见。

a.CT扫描显示同侧有急性鼻旁窦炎症的改变，如窦腔内黏膜增厚，气一液平面等；

b.眼眶内软组织密度增高，眼外肌和视神经增粗，眼球前突；

c.如果扩散至面部，则可见面都软组织肿胀增厚，面部皮下低密度的脂肪带影模糊或消失； d.如密度增高的软组织内发现积气或有气一液平面则提示脓肿形成。

e.眶壁骨质可有稀疏吸收，或破坏和死骨形成，则提示有骨髓炎存在。

③．鼻源性颅内并发症

A.概述：

a.鼻腔和鼻旁窦借薄骨板或仅黏膜与颅脑相邻，额窦黏膜静脉与颅内静脉相沟通，故鼻部感染极易引起颅内并发症。

b.由鼻旁窦炎引起的颅内并发症以额窦炎所致者最多见，其次为蝶窦、筛窦，上颌窦最少见。 c.按发病感染的径路和程度可分为硬膜外脓肿，硬膜下脓肿，化脓性脑膜炎，海绵窦血栓性静脉炎，脑脓肿等。

B.硬膜外脓肿:

a.多由急性额窦炎和额骨骨髓炎引起。

b.临床表现有急性额窦炎或骨髓炎的症状，可有头痛、呕吐、脉缓等颅内压增高的表现。

C.硬膜下脓肿

a.为硬膜下腔弥漫性或包裹性积脓，可合并有化脓性脑膜炎或其他并发症。

b.临床可有发热、头痛、颅压增高的症状。

D.化脓性脑膜炎 发病急，可很块出现昏迷、休克，但有时可发病缓慢，但进展较快。临床上同一般脑膜炎症状相似。

E.脑脓肿

a.其发病部位多与鼻旁窦炎的部位相邻，如大脑额叶或大脑颞叶。

b.临床上除了有头痛、呕吐等颅内压增高的症状外，还可有多种表现，如性格改变、书写障碍、眩晕、运动失调等。

F.海绵窦血栓性静脉炎

a.发病时表现为脓毒血症，寒战、高热，并发脑膜炎者死亡率高。

b.局部症状为眼静脉回流障碍，如眼睑结膜水肿、眼球突出、视乳头水肿、脑神经麻痹、眼球固定。

G.CT表现：CT扫描可发现同侧鼻旁窦有炎症表现。

a.硬膜外脓肿CT示颅骨内板下有边界模糊或尚清的梭形低密度影，可出现气液平，较大的脓肿可压迫脑组织。

b.硬膜下脓肿表现为近颅骨的新月形的低密度影，常伴有附近脑组织水肿。

c.脑炎、脑脓肿初起时为不规则的边界模糊的低密度区，或不均匀的混合密度，后期在见边界清楚的低密度区，周边为完整的等密庋或稍高密度的薄壁。增强后CT均见边界清楚、厚度均匀的细强化带。

d.脑膜炎表现为额叶脑表面密度增高，类似于增强扫描。

e.海绵窦血栓性静脉炎则可显示海绵窦密度增高、增宽，增强后强化明显，伴有眼球突出、眼部软组织肿胀增厚。

五、囊肿(三类)

1.鼻旁窦内的囊肿 根据发生机制可分为黏液囊肿，黏膜下囊肿和浆液囊肿。

①.鼻旁窦黏液囊肿

A.概述:

a.鼻旁窦的自然开口长期阻塞后，引流停滞，窦腔内黏液潴留，长时间后形成囊肿。

b.窦口阻塞原因很多，如鼻腔和鼻旁窦的炎症，外伤、肿瘤、解剖变异、手术后骨质增生或瘢痕形成。

c.囊肿的壁为鼻旁窦的壁黏膜，可增厚、息肉或纤维化。

d.囊肿内容为淡黄、棕褐色或暗绿色的黏稠液体，内含大量胆固醇。

e.囊肿可以感染化脓成脓囊肿；

f.囊肿足够大时可压迫窦腔骨壁使其变薄或破坏。囊肿可向眶内和颅内扩展。

B.临床表现:

a.鼻旁窦黏液囊肿多见于额窦、筛窦或蝶窦。额窦者多见于中老年人；而筛窦者多见于中年或青年，儿童亦可发生。

b.囊肿生长缓慢，初无症状，膨胀的囊肿可压迫窦壁产生面部畸形和相应的症状，如头痛，眼球突出和移位，隆起的局部可扪及乒乓球样肿块。

c.蝶窦黏液囊肿压迫眶尖可导致失明，眼肌麻痹，感觉障碍等眶尖终合症。

d.筛窦黏液囊肿常使眼球向前外突出，而不影响视力和眼球活动。

e.如囊肿感染则可出现全身症状如发热、乏力、头痛，局部表现为皮肤红肿、压痛等。

C. CT表现：

a.表现为窦腔内低密度的软组织影，肿块边缘光滑呈弧形，可见均匀细薄的稍高密度的囊壁，当囊肿呈高压时窦腔呈类圆形膨胀性扩大，窦壁呈弧形变薄或外移。

b.囊内黏液一般为不增强的低密度区，CT值约20Hu左右，而窦壁可有线形增强。

c.如囊肿感染变成脓囊肿，则囊内密度可增高。

d.囊壁增厚，窦腔骨壁毛糙，有吸收变薄或吸收破坏，脓囊肿慢性感染者骨壁可硬化增白，亦可导致骨髓炎。

e.鼻旁窦的黏液囊肿多发生于单个窦腔，但也可发生邻近二个鼻旁窦，如蝶筛窦或额筛窦，上颌窦黏液囊肿很少见。

②.鼻旁窦黏膜下囊肿

A.概述：

a.又称黏液腺（潴留）囊肿，为窦壁黏膜下的腺体轻度炎症或变态反应后，使腺体导管开口阻塞，黏液潴留，腺体扩大而成；或因黏膜息肉囊性变，此种囊肿多位于黏膜下。

b.这种囊肿常见于上颌窦、额窦和蝶窦次之。

c.浆液性囊肿病因多与变态反应性水肿或鼻旁窦的慢性炎症有关，为毛细血管内渗出的浆液潴留于黏膜下层结缔纽织内，渐膨大成囊肿，一般不会生长过大。

d.临床表现临床上大多数可无症状，常为鼻旁窦平片检查所发现。偶因囊肿破裂时鼻腔内流黄水。

B.CT表现

a.上颌窦腔内有类圆形均匀、中等密度软组织肿块，边缘光滑。

b.一个窦腔内仅单发，但可发生于双侧窦腔内，肿块基底多位于上颌窦的窦底壁或外侧壁。 c.囊肿大小不一，大者可占据整个窦腔，血管内注射造影剂后囊腔无强化现象。

③.上颌窦或额窦含气囊肿:可能为窦腔内囊肿形成后，使窦壁骨质变薄吸收，以后窦口恢复引流，囊肿破裂液体排空，窦口外形成单向阻塞，空气只能进入窦腔而不能排出，长时间后形成含气囊肿。

2.牙源性囊肿 较常见的为上颌窦含齿囊肿和根尖囊肿。

①.含齿囊肿（又称滤泡性囊肿）

A.概述：

a.乳牙或恒牙牙根周围及附近炎症涉及到牙滤泡，导致牙胚发生感染，牙齿与牙滤泡之间潴留炎性渗出物而形成囊肿。

b.囊肿包膜为纤维组织构成，内膜为鳞状上皮，囊肿内含黄色或棕色黏液。

b.含齿囊肿好发于磨牙区或上颌尖牙区，多见于青少年，因囊肿位于上颌骨内，较小时可不引起任何症状，长大时可使同侧颌面部隆起、肿大。

B.CT平扫:

a.囊肿为低密度的肿块，内含高密度的畸形小牙或正常的牙冠，可为多余齿或阻生牙。

b.囊肿可向鼻底和上颌窦内膨胀性生长，致相应骨质膨胀压迫性吸收破坏。

②.根尖囊肿

A.多认为是因龋齿使牙髓慢性感染坏死，根尖形成肉芽肿，肉芽肿上皮增生形成团块，团块中央变性坏死液化形成囊肿。

B.根尖囊肿可发病于任何年龄，以成年人多见。一般位于牙根的尖端，少数可位于牙根的侧旁。

C.病变早期囊肿较小时可无临床症状，囊肿较大后可形成面部畸形，局部膨大，扪诊可有乒乓球样的弹性感。

D.CT检查:

a.显示囊肿区为低密庋的类圆形的骨破坏区，边缘光滑可有硬化边，囊肿同根尖相连；

b.如伴有感染炎症，则囊肿边缘可模糊。

c.根尖囊肿增大时可突入上颌窦内，导致上颌窦底骨质吸收破坏。

3.面裂囊肿

①.概述:又称非牙源性囊肿，为发生于鼻腔各壁或鼻周软组织内的各种先天性囊肿。

②.先天性鼻部皮样囊肿见先天性鼻背囊肿和瘘管一章。

③.腭正中囊肿

A.生于两侧硬腭交界处，其位置可偏前或偏后，可向腭部或鼻底部膨隆。

B.CT扫描示腭部中线两侧有类圆形低密度软组织肿块，边缘光滑有硬化。

④.球颌囊肿

A.发生于上颌窦和球状突的接合处，位于侧切牙和尖牙根之间，由残余上皮形成，常在尖牙窝区向前膨隆生长。

B. CT扫描示侧门齿与尖齿后方见低密度的椭圆性的囊性肿块，囊壁可有硬化。

⑤.鼻前庭囊肿

A.位于鼻前庭底部皮下梨状孔之前外方，鼻翼之间隆起。

B.又称鼻牙槽突囊肿，鼻底囊肿，鼻黏液样囊肿上颌骨齿槽浅面软组织内。

C.临床上可见上唇、 CT扫描显示鼻底前部见低密度的类圆形的软组织影，邻近齿槽骨质有弧形压迫吸收或硬化。

⑥.门齿管囊肿

A.又称鼻腭囊肿。发生于前牙区硬腭正中部、切牙管内。

B.CT扫描显示切牙后方见椭圆形低密度的软组织肿块，局部骨质有膨胀压迫性骨吸收。

六、良性肿瘤

1.乳头状瘤

①.概述:是鼻腔和鼻旁窦较常见的良性上皮肿瘤，上颌窦和筛窦最易侵犯。乳头状瘤多见于40岁以上，50~~6岁发病率高，男多于女。

②.临床:

A.为单侧进行性鼻塞，流黏脓涕或血涕。

B.可见鼻腔前部或外侧壁有息肉样肿块，表面不平，基底宽或有蒂。

C.随肿瘤增大累及的部位不同而出现相应的症状和体征。

③.CT表现

A.CT示鼻腔和鼻旁窦内充满较高密度的软组织影，边界清楚，呈不规则结节状，可使鼻甲骨及上颌窦内壁骨质吸收变薄。

B.脉内注射造影剂后软组织肿块有中度均匀增强。

C.鼻腔内乳头状瘤可向后扩展至后鼻孔、鼻咽部。

D.鼻旁窦的乳头状瘤可引起窦腔的扩大，筛窦间隔和上颌窦骨壁吸收破坏。

E.鼻腔和鼻旁窦的乳头状瘤的CT表现都缺乏特征性。

F.对于肿块较大或骨破坏明显者；或术后很块复发；多次复发以及进展迅速者应考虑恶变可能。 ④.诊断和鉴别诊断:

A.息肉：

a.CT -般表现为息肉表现为类圆形结节，多为低密度，不被造影剂增强；

b.出血坏死性息肉则为高低混合密度影。骨质破坏不如乳突状瘤明显。

c.鉴别有困难时常需借助于临床活检。

B.囊肿：CT多为低密度的囊样软组织影，常见有弧形线状囊壁，囊液不被增强，囊壁可有轻度增强。

C.恶性肿瘤：CT可显示增强明显的软组织肿块，呈浸润性生长，侵蚀性骨质破坏范围广，向周围组织浸润，边界不清。

2.骨瘤

①.概述:

A.为最常见的鼻旁窦的良性肿瘤，发病率约l%。多见于20—40岁成人，生长缓慢，可有自行停止生长的趋势。

B.基本上发生于鼻旁窦的骨壁上，呈球形或结节状，表面光滑，质硬，通常单发，带蒂或基底宽。一般分为三型：

a.密质型、由成骨的致密骨板组成，多见于额窦内；

b.松质型、由骨化的纤维组织构成．质较松软，体积大，生长快，中心可液化，多发生于筛窦内；

c.混合型，大部分或周边为密质型，中心为松质型，多见于额窦。

②.临床表现:大都无症状。

A.大的骨瘤主要引起相应的压迫阻塞症状；

B.额窦骨瘤阻塞鼻额管致额窦引流障碍，可引起额部神经痛，感觉过敏，或伴有额窦黏膜囊肿

C.向眼眶和颅内发展可引起相应的眼眶和颅内的症状。

D.筛窦骨瘤大的可占据整个筛窦气房，向额窦和蝶窦扩展，引起相应鼻旁窦阻塞症状。上颌窦的骨瘤少见。

③.CT表现

A.圆形或分叶状致密骨块，边界清楚光滑。

B.密质型骨瘤的密度均匀致密；松质型骨瘤边缘有细薄的骨皮质，瘤内可见均匀致密的骨小梁；

C.混合型骨瘤多为纤维骨瘤，高密度的瘤体间杂有较多较低密度的部分。

3.血管瘤

①.概述:

A.是先天性良性肿瘤或血管畸形，为一种大小、形状和类型不同的增生血管组成的良性肿块。

B.鼻部血管瘤主要发生于鼻腔内，不多见。多发生于鼻中隔，亦可发生于鼻骨、鼻前庭和上颌窦等。

C.根据临床和组织结构特征一般分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤。

D.血管瘤大小不一，毛细血管瘤较小，可有蒂，多发于鼻中隔；

E.海绵状血管瘤有多发性大小不等血窦组成，瘤体大而基底广，呈圆形、卵圆形，多发生于上颌窦开口附近和下鼻甲处。

②.临床表现

A.单侧进行性鼻阻塞，反复鼻出血为本病的突出表现。

B.鼻腔内可见暗红色或褐色肿块；肿瘤大者可自前鼻孔脱出或向后进入鼻咽部致咽鼓管阻塞。 ③.CT表现

A.CT可显示鼻腔和或鼻旁窦内软组织肿块，增强明显，密度不均，边缘光滑锐利，局部骨质可受压变形；

B.上颌窦的海绵窦血管瘤可使窦腔扩大，骨质可吸收破坏。

C.鼻中隔血管瘤多为带蒂结节状软组织影，而海绵状血管瘤基底多宽广，肿块形态欠规则。

D.有的血管瘤内可见高密度的静脉石。

4.骨化纤维瘤

①.概述:

A.骨化纤维瘤是一种良性的纤维骨性疾病，好发于下颌骨，亦可见于上颌骨、额骨、筛骨、蝶骨、颞骨等。

B.一般为良性、生长缓慢的无痛性肿块，可恶变。骨化纤维瘤可有两个发病高峰，青少年和30一40岁，女性多于男性。

C.肿瘤多为单发，大小不一，基底广，质地硬呈分叶状坐长，具有包膜，边界多较清楚。

D.外观表面为灰白色或棕褐色，镜下骨化纤维瘤多由梭形成纤维细胞和致密骨组织组成，骨小梁周边见成骨细胞，瘤体可有囊性变。

②.临床表现:

A.早期可表现为单侧面颊部无痛性肿胀，鼻塞及感觉异常；

B.较大者侵入眼眶引起视力障碍和眼球移位；

C.筛窦骨化纤维瘤增大可压迫视神经及向颅底扩展。

D.鼻骨的肿瘤则表现为鼻骨膨出畸形。

E.鼻腔内的可见坚硬的肿块，可压迫鼻中隔使其向对侧偏移。

③. CT表现:

A.CT影像上因肿块内骨化程度不同可有密度差异，通常表现为椭圆形高密度的肿块，可有分叶，边缘清楚，瘤体周壁和肿块内可见钙化和骨化，中心部位可见斑点状钙化，伴有坏死区则呈低密度影。

B.肿块的壁较厚而不均匀，密度常欠均匀，瘤体内可有致密的骨性间隔或间杂低密度的囊性变区。

C.被侵犯的鼻旁窦的窦腔可膨大变形，窦壁变薄或为肿瘤取代。

D.肿瘤亦可向邻近的眼眶和颅底扩展，表现为膨胀压迫性改变。

E.少数骨化纤维瘤可恶变，恶变率为0.4%，表现为肿块迅速增大，疼痛明显，出血和触痛。 ④.诊断和鉴别诊断

A.骨纤维异常增殖症：

a.此病为自限性骨病，病变主要在骨髓质内广泛增生扩展。

b.其CT表现为边缘常不清楚，病变骨体增大增厚呈均匀毛玻璃样致密的骨结构，有明显包壳。 c.有的可有囊性变，可涉及到多块骨。

B.骨母细胞瘤：

a.肿块由骨样、纤维和骨组织组成。

b.瘤内富含血管，可出血或囊性变。

c.CT多曼示为不规则的高密度肿块，边缘清楚。

七、恶性肿瘤

1.总论

①.概述：

A.鼻腔和鼻旁窦各部位的恶性肿瘤的发生率依次为鼻腔、上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦.但有时肿瘤较大时难以确定原发于何部位，而统称之为鼻腔筛窦癌、上颌窦筛窦癌、筛额窦癌等。

B.鼻腔和鼻旁窦的恶性肿瘤较良性肿瘤多见，极大部分为原发，转移至鼻腔和鼻旁窦者少见。

C.鼻腔和鼻旁窦邻近眼眶、颅底，故肿瘤易侵及眼眶和颅内，早期诊断尤为重要。

D.鼻旁窦或鼻腔深部的恶性肿瘤则必须借助影像学检查来发现早期恶性肿瘤。

②.病理表现：发生于鼻腔和鼻旁窦的恶性肿瘤以鳞形细胞癌最多见。

③.临床表现：鼻腔和鼻旁窦恶性肿瘤的临床表现多无明显特征性，且可因发病部位、范围不同而表现各异。

A.鼻部：

a.鼻塞为肿瘤原发于鼻腔或鼻旁窦肿瘤侵人鼻腔的症状之一，其为鼻腔恶性肿瘤的早期症状，而为鼻旁窦恶性肿瘤的晚期症状。多表现为进行性，发展较快。

b.鼻衄或涕中带血为常见的症状之一，多为少量、多次。

c.鼻腔都能见到新生物。

B.面部：鼻旁窦肿瘤向前破坏骨壁可致面部隆起，皮下有不规则的软组织增生，可有溃烂。

C.眼部：肿瘤可侵及眼眶，致眼球突出移位、泪溢，眼球运动障碍、复视、视力减退等。

D.口腔：向下破坏齿槽和硬腭，致牙齿疼痛、松动、脱落，牙龈、硬腭肿胀隆起溃烂。侵及颞下窝可致张口受限。

E.神经受损：侵犯眶下神经，则致一侧面颊感觉过敏、麻木或疼痛；侵及海绵窦则前组颅神经（Ⅲ.Ⅳ.V.Ⅵ）损害症状。

F.其他：包括颈部淋巴结转移，颅内和全身其他部位的转移灶。晚期则可出现疼痛、恶变质等表现。

④.CT检查鼻作用:

A.CT检查可以明确发现软组织肿块影，肿瘤的具体部位和范围，骨质破坏的详细情况.

B.并可详细了解肿瘤向眶内、颅底、颅内、颞下窝等处侵犯的范围，为临床治疗提供较全面的定位诊断。

C.CT检查带规用横断面扫描，主要了解肿瘤向前、后扩展的情况；

D.若怀疑肿瘤向上、下方向发展时，则需行冠状面扫描。

E.横断面结合冠状面可较全面地反映鼻腔和鼻旁窦恶性肿瘤的部位、范围和邻近结构的情况。 F.而MRI在显示软组织的方面优于CT，但显示骨破坏则不如CT清晰。

2.鼻腔的恶性肿瘤

①.概述:

A.最多见鼻旁窦的肿瘤；继发者可来自眼眶和鼻旁窦恶性肿瘤的扩展，而远处转移的恶性肿瘤比较少见。

B.鼻腔的恶性肿瘤主要有鳞形细胞癌、腺癌、未分化癌、淋巴上皮癌等，肉瘤较少见。 ②.临床表现:

A.早期:单侧少量鼻出血或涕中带血为最常见症状，并进而鼻塞；鼻腔内可见新生物，粗糙不平，可伴溃烂易出血。

B.晚期可致外鼻隆起变形。肿瘤侵犯眼眶可表现眼球突出移位等症状。

③.CT表现

A.原发于鼻腔的恶性肿瘤多发生于鼻腔侧壁上，下鼻甲或中鼻甲局部有软组织增厚或肿块，可呈乳头状或不规则状，致鼻道、鼻腔狭窄。

B.增强后肿块可增强。因鼻道狭窄可伴有鼻旁窦阻塞性炎症改变，CT显示窦腔内有低密度、均质

的软组织影和液平。

C.鼻腔恶性肿瘤早期多无骨质改变。

D.而晚期鼻腔恶性肿瘤多已有骨质破坏，其中最先侵犯上颌窦内侧壁，使之骨吸收破坏，伴有高密度的软组织向窦腔内浸润生长。

E.肿瘤可向前浸润发展至鼻前庭、鼻泪管有骨吸收破坏。

F.原发于鼻中隔的肿瘤可破坏鼻中隔骨使之穿孔，肿瘤组织侵入对侧鼻腔。

G.位于鼻前庭的恶性肿瘤向下可破坏鼻底和硬腭。

H.鼻腔后部的恶性肿瘤可经后鼻孔侵入鼻咽部，亦呵经蝶腭孔向翼腭窝扩展。

I.鼻腔顶部恶性肿瘤常侵犯筛窦，破坏筛窦纸板进入眼眶，向上破坏筛骨水平板和鸡冠扩展至前颅底。

④鉴别诊断

A.血管瘤:一般好发于鼻中隔，以前下区多见，瘤体呈粉红色或红色，出血量多，其CT增强肿瘤明显强化为其特点。

B.鼻息肉:鼻息肉呈灰白、略透明，表面光滑，触之无痛觉和出血，无鼻衄和血涕，常多发。CT图示肿块呈低密度，增强后无明显强化。

3.上颌窦恶性肿瘤

①.概述:

A.上颌窦恶性肿瘤占耳鼻喉科恶性肿瘤的20%，为耳鼻喉科常见的肿瘤，其发生率仅次于鼻咽癌，居第二位.

B.多见于男性，男女比率约为4:1，肿瘤好发于50岁左右，肉瘤较年轻，常在30岁以下。

C.上颌窦恶性肿瘤多为原发，但有一小部分可来自邻近器管，如筛窦、鼻腔、眼眶、腭部和牙槽等。

D.癌肿以鳞状细胞癌多见，腺癌次之，其他少见。

E.上颌窦恶性肿瘤早期常局限于窦腔，以后逐渐发展占据整个窦腔，并向邻近蔓延。

a.癌肿向上破坏上颌窦顶壁侵及眼眶；

b.向内经窦腔自然开口或破坏内侧壁涉及鼻腔；

c.经窦腔内上角侵犯筛窦；经窦腔后壁侵及翼腭窝；

d.经前壁涉及面颊软组织；

e.经外侧壁侵及颞下区；

f.经底壁侵及齿槽、硬腭。

F.据统计向内壁、后壁发展最多；其次为向顶部蔓延；向前壁或下壁侵犯较少。

②.临床表现:

A.上颌窦癌最初局限于窦内常无症状，偶而有带血鼻涕.

B.随着肿瘤发展，

a.向前壁可出现面颊部疼痛、麻木；

b.向底部有磨牙疼痛或松动；

c..向鼻腔可有脓血涕、鼻阻塞、面部或鼻部畸型；

d.向眼眶鼻泪管可有流泪、复视、突眼；

e.向后壁可见张口困难，颈部淋巴结肿大。

③.CT表现:

A.鳞癌在平扫时呈与肌肉相同密度，注射造影剂后有增强表现，肿瘤呈浸润生长，部分瘤体内有钙化斑点。

B.横断面可观察肿瘤向内侧经扩大自然开口侵及中鼻道，或破坏内侧壁及鼻甲侵入鼻腔。

C.肿瘤可破坏窦外侧骨壁，使正常上颌窦外侧壁外的低密度脂肪带消失，为中等密度的肿瘤组织所取代。

D.颞下窝为肿瘤所占；

E.肿瘤破坏窦前骨壁，使面颊部正常脂肪及肌肉组织间隙消失；

F.肿瘤向后可破坏上颌窦后外角，使翼板破坏，翼腭窝增宽，有软组织侵占，向下可破坏齿槽骨； G.冠状面较好观察上颌窦顶壁、底壁的破坏，以及肿瘤侵及眶内、筛窦、齿槽和鼻腔底部的范围。对肿瘤侵入颞下区和鼻腔范围也有一纵向概念。

④.其他肿瘤

A.上颌窦腺样囊性癌：

a.是来自于小唾液腺的较少见的肿瘤，占上颌窦恶性肿瘤的5%。

b.癌肿呈缓慢膨胀破坏性改变，可有窦腔膨大，窦壁受压变薄，并伴有骨壁的破坏；

c.瘤体在增强后呈多个小囊性低密度区；

d.肿瘤有沿着神经生长的特点，可呈跳跃样不规则条束生长。

B.上颌窦肉瘤CT表现：

a.肉瘤在CT平扫中呈现与癌肿类似密度软组织窦壁有明显破坏，可有低密度坏死或囊变区。 b.骨肉瘤可有高密度瘤骨成分，排列杂乱，无正常骨结构。

c.其破坏范围和发展方向类似癌肿，故单从CT图像很难作出确切定性诊断。

⑤鉴别诊断

A.上颌窦黏膜息肉变：两者单凭黏膜改变很难区分，癌肿可有局部窦壁骨吸收或破坏，而炎性息肉变常为窦壁增厚硬化。

B.出血坏死性上颌窦炎：

a.该病主要为上颌窦腔内充满软组织，软组织内不均较高密度斑块为出血性改变。

b.窦腔可有膨胀改变，窦自然开口有扩大，鼻中道内有类似软组织占位。

4.筛窦恶性肿瘤

①.概述:

A.筛窦的恶性肿瘤的发生率仅次于上颌窦而高于额窦和蝶窦，男性远多于女性。

B.临床上多为继发于鼻腔、上颌窦的恶性肿瘤，亦有来自于泪囊、眼眶、鼻咽等部位的恶性肿瘤。

C.以鳞形细胞癌多见，其他的包括腺癌、腺样囊性癌和各种肉瘤、淋巴系统恶性肿瘤等。 ②.临床表现

A.鼻部表现为患侧涕中带血或鼻衄、鼻塞、鼻顶塌陷，鼻中道、嗅裂有血性分泌物，有的鼻内可无异常。

B.筛窦的恶性肿瘤常有眼部症状，可有突眼、复视、泪溢、眼球运动和视力障碍，眼球移住等而首次就诊于眼科。

C.向上经筛板侵入颅内或脑神经则有头痛及颅神经受损的症状。

③.原发早期的筛窦恶性肿瘤CT表现

A.筛窦内局部软组织肿块伴筛窦纸板和筛窦间隔骨吸收破坏。

B.多已涉及到邻近的眼眶，眶内有高密度的浸润性软组织同筛窦内软组织相连，可侵及眼外肌，眼球向外侧移位。

C.肿瘤向内常侵及鼻腔顶部，向上则可破坏筛窦的筛板，侵入颅内。

D.CT冠状显示前颅底鸡冠周围有不规则软组织肿块，可伴有鸡冠骨破坏或消失。

E.筛窦恶性肿瘤向前破坏鼻额管、额窦底侵入额窦内可见额窦内有软组织影。

F.肿瘤向后侵入蝶窦和眶尖，可见蝶筛交界处、眶上下裂，蝶骨大小翼骨吸收破坏，增强软组织浸润至蝶窦内、眶上、下裂处。

G.侵及海绵窦则见海绵窦增宽不规则。

④.诊断和鉴别诊断筛窦恶性肿瘤主要应同筛窦黏液性囊肿，乳头状瘤，眶内肿瘤等鉴别。

A.筛窦黏液性囊肿：较恶性肿瘤多见，临床上有鼻内流黄色液体病史。CT表现为窦腔内低密度膨胀性肿块，骨壁有膨胀压迫性骨吸收。

B.乳头状瘤：临床上病史较长，其同恶性肿瘤难于区别，有时需活组织检查鉴别。

C.眶内肿瘤：当眶内肿瘤侵入筛窦内时难于区分，临床上眼部症状较鼻部症状出现早，CT扫描有时有助于鉴别。

5.蝶窦恶性肿瘤

①.临床上原发者很罕见，发现时多已有脑神经损害。

②.而临床上常见者是鼻咽和筛窦的恶性肿瘤扩散至蝶窦的。

③.鼻咽癌可向上破坏蝶窦底或侧壁，向蝶窦内浸润生长；

④.筛窦恶性肿瘤破坏蝶窦前壁进入蝶窦内，并可侵及蝶窦周围的结构，如海绵窦、眶尖、中颅窝等。 ⑤.CT表现为:

A.蝶窦内有软组织，伴窦壁骨破坏，晚期肿瘤向蝶鞍、海绵窦、筛窦及鼻咽顶部侵犯。

B.继发者CT多能发现原发部位的肿瘤，如鼻咽部软组织肿块、筛窦恶性肿瘤的CT征象等。

6.副鼻窦转移性肿瘤:

①.多数转移灶为容骨性骨破坏：容骨性、等密度区、边缘不规则，常可见增强的软组织块影。。 ②.前列腺癌骨转移多为成骨性。

③.临床症状：疾病肿胀不适、疼痛，原发肿瘤及相关病史。

第三节 口腔颌面部疾病CT诊断

一、口腔颌面部常规CT检查

口腔颌面部常规CT检查主要用于口腔颌面部病变的搜寻，包括横断面扫描（轴位扫描）及冠状面扫描两种。

1.基本检查方法

①.横断面扫描：为基本的检查方法。

②.患者仰卧，扫描范围为自颅底至下颌骨下缘2cm。

③.以听眦线为基线，自此线平行向下。一般以5mm层厚和层距连续扫描。

④.颌面深部占位性病变时，应常规行增强扫描。

2.正常影像表现

①.横断面图像：在不同层面可以显示口腔颌面部不同结构的图像，其中金典临床观察的几个层面的主要结构图像。

A.眼眶平面可见眼球、眶壁、视神经、眼内、外直肌、筛窦及蝶窦；

B.颅底平面可见卵圆孔、破裂孔、筛窦、蝶窦、枕骨基底部、颧骨岩部及颞肌等；

C.上颌窦上部平面可见上颌窦、鼻腔、翼板、翼腭窝、颞下窝、髁状突及翼外肌等；

D.上颌窦中部平面可见上颌窦、下颌升支、咬肌、茎突、乳突、腮腺及鼻咽腔等；

E.经上颌窦底部平面可见上颌窦底部、腮腺、翼内肌、咬肌、咽腔及咽旁间隙等。

其中常见：解剖间隙：包括咀嚼肌间隙、腮腺间隙、颊间隙、颈动脉间隙、咽旁间隙、咽后间隙、脏器间隙、椎前间隙、舌下间隙及颌下间隙等。

②.冠状面图像：本节仅描述其中临床较常应用的几个层面的解剖结构。

A.经鼻咽腔冠状面可见颅中窝底部、蝶窦、茎突、下颌角、咽旁间隙及咽缩肌、翼内肌、腮腺等；

B.经上颌窦后部冠状面可见上颌窦、鼻腔、鼻甲、后组筛窦、眶后间隙及颞肌等；

C.经上颌窦中部冠状面可见上颌窦、眶后间隙、眶下裂、筛窦、口咽部及上、下牙槽突等。

D.在冠状面CT图像判读时，应用前述口腔颌面部间隙的概念，同样有利于对病变的描述。

3.颞下窝的CT检查

①.检查方法

A. 横断面扫描范围为自蝶骨至硬腭下方，扫描平面应与硬腭平行。

B. 冠状面扫描可按口腔颌面部CT常规扫描方法进行。

C. 横断面、冠状面扫描均必须包括病变边缘，特别是在对恶性肿瘤患者检查时，尚应注意包括受累淋巴结。

D. 应根据临床具体情况确定不同患者的扫描范围，而不应拘于上述扫描范围。

E. 常规进行平扫及增强扫描两种检查方法，层厚、层距均为5mm，必要时可行薄层扫描。 ②.正常影像表现

A.颞下窝位于颅中窝下面，颧弓内侧和翼突外侧板的外侧。

B.不同层面可显示该部位不同结构的横断面及冠状面影像，如蝶骨、颞骨、枕骨基底部、上颌窦、鼻腔、颧弓、蝶骨翼突的内、外侧板殁咀嚼肌群和吞噍肌群等。

4.鼻窦及翼腭窝CT检查

①.检查方法

A.检查鼻窦的横断面扫描范围为自额窦至上颌牙槽突，检查翼腭窝时，扫描范围主要为上颌窦上部及中部平面。

B.扫描范围的确定，必须以包括全部病变为原则，不应拘于常规扫描范围，必要时应扩大扫描范围。

C.扫描时，应注意使扫描平面与听眦平面平行，因此种扫描方式鼻窦变形最小。

D.冠扫可参照口腔颁面部常规CT冠扫，其扫描范围根据病变范围确定，应于冠状面上包括全部病变。在行常规冠扫有困难时，可行“改良冠状位”扫描，使扫描平面与听眦平面呈一定倾斜角度，从而避免患者保持体位的困难并减少牙齿金属充填物对CT图像质量的影响。

E.应用现代高分辩力CT检查时，可经横断面薄层扫描后重建不同层面冠状面图像，而不必进行直接冠状面扫描。

F.除对造影剂过敏者外，一般均应进行平扫和增强扫描。扫描层厚、层距一般为5mm，必要时可行薄层连续扫描。

②.正常影像表现

在对鼻窦和翼腭窝进行CT检查时，应注意两点：

A. 翼腭窝位于上颌窦后壁与翼突内、外侧板之间，为肿瘤好发部位之一。

a. 其经圆孔与颅内相通，经眶下裂与眼眶相通，经翼上颌缝与颞下窝相通，经蝶腭管与鼻腔相通，经翼腭管与口腔相通。

b. 了解翼腭窝与周围解剖结构的关系，对理解肿瘤扩散、侵入邻近部位颇有帮助。

B. 鼻窦正常粘膜很薄，CT片上不能显示。因此，任何窦腔内或衬于窦壁内的软组织影像均为异常影像。

5.腮腺的CT检查

腮腺CT扫描主要用于检查腮腺肿瘤，明确肿瘤部位、整体范围及其与周围重要结构的关系。 ①.检查方法

腮腺CT检查方法包括平扫、增强、动态增强及腮腺造影后扫描四种。

A.平扫为基本的腮腺CT扫描方法。

a. 一般以听眦线为基线平行向下进行横断面扫描，一般需至下颌角。层厚5一lOmm。 b. 冠状面扫描时，自外耳道中心后有2cm处开始，向前连续扫描，直达颓弓前份为止。

B.常规静脉增强扫描用于检查血供丰富的腮腺肿块。

C.动态增强扫描分为单层和多层动态增强扫描。

a.单层动态增强扫描是在同一层面连续扫描，观察注射增强荆前、注射过程中及注射后肿瘤CT值的变化。

b.多层动态增强扫描是在不同的层面连续扫描，可以显示大血管的影像，观察血管走行以及肿瘤与颈鞘的关系。

D.腮腺造影后扫描在确定肿瘤位于腮腺内、外以及估价面神经主干与肿瘤之间的关系方面更具有优越性。

②.正常影像表现

A. 在相当于下颌升支内侧下颌小舌的平面上，显示腮腺形态较完整，呈近似三角形并向外突出。颈外动脉和面后静脉在升支后方穿越腮腺，颈内动静脉位于腺体和茎突内侧。

B. 在CT平扫，腮腺密度低于周围肌肉；腮腺造影后扫描，腮腺密度明显增高，并可见腮腺导管的影像。

C. 此外面后静脉、颈外动脉及其周围的间隙可形成密度减低区，应注意与淋巴结或肿瘤相鉴别。

6.颌下腺的CT检查

①.检查方法

A. 颌下腺CT检查方法与腮腺基本相同，可采用平扫或常规静脉增强扫描。

B. 对于肿瘤与颈鞘邻近、特别是怀疑肿瘤与颈动脉粘连者，可采用多层动态增强扫描。

C. 为了更清楚地显示肿瘤及其与颌下腺、口底和舌骨等周围组织的关系，可采用颌下腺造影后扫描检查。

D. 颌下腺检查扫描基线与听眦线平行，自甲状切迹下2cm向上进行横断面扫描，一般超过下颌骨体部即可。

②.正常影像表现

A. 横断面图像上，颌下腺显示为圆形，位于下颌角的下前方。

B. 颌下腺密度高于腮腺，一般与周围肌肉相近。

3C. 左右两侧腺体最大横截面积无显著性差异，变化小于10%，腺体平均体积为80mm。

D. 腺体最大横截面积可能为腺体体积的一个指标。腺体最大横截面积随人的身高、体重等的增加而明显增加；随年龄增大而减小。在两侧腺体最大横截面积超过10%时，提示存在腺体病变。

7.颞下颌关节的CT检查

①.检查方法

A. 横断面扫描：患者仰卧，嘱患者保持正中位，以听眶线一听鼻线夹角的平分线为基线。

B. 对于颞下颌关节紊乱病的CT检查，一般采用CT平扫或在必要时采用关节造影后CT扫描检查即可。

C. 在临床检查或CT平扫检查怀疑有关节占位性病变时，应增强扫描，并应在骨窗和软组织窗二种

设置下进行。

②.正常影像表现

A. 横轴位可显示: 髁状突、关节结节、关节后结节及关节前、后间隙。

a.以过基线之横断面所显示的关节结构最佳。

b.在此横断面上可进行髁状突水平角、髁状突横径、前后径及关节前、后间隙、内外间隙的测量。

B. 冠状面图像：

a. 以经关节中间层面显示关节结构最佳，包括髁状突、关节窝及关节上间隙。

b. 冠状面图像可用于观察髁状突横径骨质情况并可用于髁状突垂直角的测量。

C. 矢状面图像：

a. 以经关节中间矢状层面显示关节结构最佳，包括髁状突、关节窝、关节结节、关节后结节及关节上、前、后间隙等。

b. 矢状面图像在颞下颌关节紊乱病的诊断中具有重要价值，关节前后间隙大致相当。

D.正常髁状突等表现：

a. 健康成人髁状突形态变异较大：

b. 正常成人髁状突表面均应有一薄层连续、均匀而致密的密质骨覆盖，且髓质骨内骨小梁结构分布均匀。

c. 15岁以下儿童尚未形成骨化良好的密质骨，故常无明确的密质骨板影像，但髁状突表面光滑、完整及形态良好。

d. 正常关节三维CT图像，可见髁状突及关节窝、关节结节等骨性结构形态完整，表面光滑。 ③. 关节造影后CT扫描图像：

A.关节造影后CT扫描检查多用于观察关节盘的形态与位置，以经关节中间层面的矢状位和冠状位图像最为常用。

B.在矢状位关节上腔造影图像上:

a.可见造影剂呈“S”形影像，前方为前上隐窝，后方为后上隐窝，前、后隐窝造影剂分布均。 b.在髁状突和关节腔造影剂之间的低密度影像为关节盘的影像。

c.闭口位时，关节盘后带与髁状突横嵴相对应；

d.开口位时，关节盘中带与髁状突横嵴相对应；

e.在过大开口时，髁状突可过度向前运动而抵达关节盘前带的下方。

C. 在冠状面关节上腔造影图像上：

a.关节上腔造影剂呈圆弧形，一般内侧造影剂多于外侧。

b.关节盘为造影剂与髁状突之间低密度影像，外侧较窄，中部及内侧较宽。

二、颌骨肿瘤

1.概述：

①.对于颌骨肿瘤检查，应首先选择软组织窗，了解颌骨周围软组织是否受侵及其范围。 ②.然后选择骨窗观察，以了解骨质破坏的程度及肿瘤范围。

③.对于接近颅底的肿瘤，在横断面扫描后应行冠状面扫描或重建，以了解颅底是否受侵或肿瘤是否突人颅内。

2.颌骨良性肿瘤

①.颌骨良性肿瘤在CT图像上表现为边界清楚光滑的肿块，骨密质变薄。

②.肿瘤的密度因其所含骨质多少而异。

③.当肿瘤突人眶后间隙时，眶后间隙缩小或消失，甚至可见眼球外突。

④.肿瘤突人咽旁间隙，相应间隙亦缩小或消失。

⑤.部分肿瘤尚可突人颅内。

3.颌骨恶性肿瘤

①.颌骨恶性肿瘤常伴有骨质破坏：

A. 如上颌窦癌不仅充填上颌窦，且有窦壁骨质不规则缺损。

B.下颌骨中枢性癌表现为以颌骨为中心的软组织团块，骨组织有溶骨性破坏。

C. 成骨肉瘤表现为软组织团块内的骨化现像或骨壁增厚。

D. 部分肿瘤可侵犯颞骨岩部或中颅窝底，可见受累部位骨质破坏，在冠状位图像上显示得尤为清楚。

②.并非所有恶性肿瘤均具有骨质破坏等恶性征像:

A. 如腺样囊性癌有时可将翼板等骨组织包裹其中，但不见骨质破坏，是为其特点；

B. 再如肉瘤，有时可见肿瘤界限清楚，边缘光滑，骨质受压推移，类似良性肿瘤改变。

C. 因此CT诊断不能单纯依据有无骨质破坏来判断肿瘤的良恶性，而应紧密结合临床及其他检查综合考虑。

4.颌骨周围组织肿瘤

①.概述：对于颊部、腭部、颞下、翼腭以及咽旁间隙的肿瘤，CT检查的主要目的是显示肿瘤的大小、范围、肿瘤与颈鞘的关系以及颌骨及颅底骨质有无破坏、受压等。

②.口腔颌面部肿瘤侵犯翼腭间隙的CT表现进行了分析，认为其主要特点是翼腭间隙占位和其各壁结构破坏，其中以翼腭间隙占位对明确诊断最有肯定意义。位于不同中心部位的肿瘤，其CT表现不同，对翼腭间隙的侵犯也各具特点。具体表现于两个方面：

A.肿瘤侵犯翼腭间隙的途径不同：

a.如上颌、腭区肿瘤主要通过上颌窦后外壁、翼颌缝和翼腭间隙的底壁侵入该间隙；

b.鼻咽、鼻腔部肿瘤常通过腭骨垂直板和翼内板破人翼腭间隙；

c.而面侧深区肿瘤则以侵犯翼颌缝进入翼腭间隙为主；

B.CT表现因肿瘤大小而显示出对翼腭间隙侵犯的隐蔽性不同：

a.如上颌、腭、面侧深区和鼻腔肿瘤常有较大的病变范围，可明确其与翼腭间隙的关系； b.而鼻咽部和以翼腭间隙为中心的肿瘤往往病变范围较小，表现隐蔽。

③.从而认为CT检查对诊断翼腭间隙肿瘤是十分重要的，不仅能对该区病变进行定性诊断，明确病变大小范围及其与邻近正常组织的关系；而且还能为临床治疗和治疗后的对比观察提供可靠的帮助。

三、涎腺肿瘤

1.原发性肿瘤

①.典型的良性涎腺肿瘤

A. 多呈圆形或类圆形，界限清楚，边缘光滑，密度均匀，CT值多在30一45 Hu之间。

B.静脉增强检查时，可见肿瘤呈均匀性密度增高，CT值多超过60Hu。

C.皮下脂肪层及腮腺咬肌筋膜平面存在，腮腺邻近结构清晰可见。

②.脂肪瘤表现为低密度改变，边缘清晰，CT值可低达一IOOHu。

③.典型恶性肿瘤:

A. 形态多不规则，界限不清楚，密度不均匀。

B. 皮下脂肪层及腮腺咬肌筋膜平面消失，周围邻近结构组织常受累而模糊不清。

C. 肿瘤侵犯范围广泛者，可累及颞骨岩部及乳突。

④.多形性腺瘤或低度恶性肿瘤:

A. 可表现为界限清楚，但边缘不整，可为绪节状。

B. 肿瘤内部密度均匀或不够均匀。

⑤.CT检查作用：

A. 对于脂肪瘤和囊肿可以确诊；

B. 对于典型良性肿瘤和典型恶性肿瘤可以鉴别；

C. 对于发展较快具侵袭性良性肿瘤（如多形性腺瘤）和低恶性或发育较慢恶性肿瘤（如高分化黏液表皮样癌）难以区分。

2.复发性肿瘤

①.复发性肿瘤以恶性肿瘤为多见。CT片上可见患侧腮腺缺如，被高密度软组织团块所代替。 ②.肿瘤侵犯范围较大者，可占据颞下间隙及咽旁间隙，并可累及颞骨岩部或乳突。

3.肿瘤的定位

①.CT能明确显示肿瘤侵犯的范围及其与周围组织的关系，并可区分腮腺内、外病变，特别是区分腮腺深叶肿物和咽旁肿物。

②.咽旁间隙所形成的透明带是鉴别腮腺深叶肿瘤和咽旁肿瘤的重要标志。

A.腮腺深叶肿瘤，此透明带位于肿瘤与咽缩肌之间，而肿瘤与腮腺间无透明带存在。

B.咽旁肿瘤可见此透明带位于肿瘤与腮腺深叶之间，而肿瘤与咽缩肌之间无透明带存在。

C.肿瘤巨大，占据全部咽旁间隙时，透明带消失，此时鉴别腮腺深叶肿瘤和咽旁肿瘤则很困难。

4.肿瘤与颈鞘的关系

腮腺深叶肿瘤突向咽旁间隙时，距颈内动、静脉较近。多层动态增强扫描可清楚地显示颈鞘。

患侧颈鞘可有四种表现：

①.血管与肿瘤之间有腮腺组织或脂肪间隙相隔，提示未受侵犯；

②.血管位置形态正常，但与肿瘤紧邻；

③.血管被肿瘤推挤移位；

④.颈内静脉较健侧细窄，伴或不伴血管移位。这是由于静脉壁较薄，肿瘤挤压所致。

四、颞下颌关节疾病

CT检查在颞下颌关节疾病诊断中的应用日趋广泛，主要包括骨关节病、感染性关节炎、关节外伤、关节强直、关节肿瘤以及某些全身性疾病累及颞下颌关节等的检查。关节造影后CT检查随着口腔专用CT在临床上的应用，亦得到了较好的发展，可用于关节盘移位、穿孔及其他软组织病变的检查。

1.骨关节病 --为口腔科常见疾病

①.临床表现：关节区疼痛、关节内磨擦音等，常同时伴有关节盘的移位或穿孔，因而可同时存在关节弹响、杂音及开口受限等临床症状。

②.CT适应症：临床上表现为重度开口受限时，需要排除关节肿瘤时。

③.CT表现：

A. 三维图像均可显示骨关节病的典型改变，如骨质硬他、增生、破坏、磨平变短及囊样变等，少数可见关节内游离体。

B. 利用CT检查可明确关节的退行性病变，可基本排除关节及面深部占位性病变。

2.化脓性关节炎

①.病因：常由颞下颌关节开放性创伤、化脓性中耳炎、腮腺炎、下颌升支骨髓炎等邻近部位感染的直接扩散或败血症血源性播散引起。

②.临床：一般发病快，常伴发热，关节局部有不同程度的红肿热痛等。

③.CT表现：

A. 经横断面平扫后重建之CT矢状面图像上亦可见到髁状突向前下移位、关节间隙增宽等改变。

B. 在疾病晚期，常可见髁状突、关节结节、关节窝等骨质结构有不同程度的破坏。

C. 最终可发生继发性骨关节病改变，其中严重者可导致关节强直。

3.创伤性关节炎

①.概述：创伤性关节炎指关节直接或间接创伤所致的关节疾患，分急性和慢性创伤性关节炎，后者可迁延数年，症状反复。

②.临床表现：

A. 急性创伤性关节炎的临床表现与创伤的严重程度有关，在伴有髁状突骨折时，症状更为严重，常表现为关节区肿胀、疼痛、开口困难等。

B. 慢性创伤性关节炎主要表现为关节及咀嚼肌的慢性疼痛、关节内杂音、不同程度的开口受限及咀嚼疲劳等。

C. 严重的髁状突囊内骨折，处理不当时最终可发生关节强直。

③. 影像学表现：

A. 创伤性关节炎因创伤程度不同，其影像学表现可有很大差异。

B. 在有关节内积液或积血时，CT矢状位图像上可见关节间隙增宽。

C. CT检查可以明确骨折部位、骨折端移位情况及骨折类型，特别是髁状突矢状骨折。

D. 结合MRI可明确髁状突骨折断端移位时，是否有关节盘撕裂及移位。

4.关节强直

①.概述：关节强直指由创伤或炎症等致病因素导致关节内正常结构严重破坏后，发生关节内纤维性粘连、固定，进而骨化为强直骨球的一种疾病，分为纤维性强直和骨性强直两种。

②.临床： 纤维性强直者可有轻度的髁状突动度，而骨性强直者，则髁状突完全丧失活动度。 ③.CT检查作用：

A. 对于关节强直特别是骨性强的诊断具有重要价值,可显示强直骨病变的范围及其与周围重要结构、特别是颅底的关系。

B. 若应用增强扫描，尚可明确强直骨与颌内动脉的关系。

5.关节肿瘤

①.概述：

A.良性肿瘤：髁状突骨瘤、骨软骨瘤、滑膜骨软骨瘤及骨巨细胞瘤。

B.恶性肿瘤：转移性骨肿瘤，骨肉瘤、滑膜肉瘤及软骨肉瘤。

②.髁状突骨瘤：CT可全面观察其大小及周围邻近结构比邻关系。

②.骨软骨瘤：

A.CT表现：多为密度不均匀的高密度病变，其内低密度影，往往提示软骨病变成分。

B.关节下腔造影，可见下腔造影剂与髁状突之间有一低密度影像。

④.滑膜软骨瘤病

A.三维显示关节腔内数个乃致数十个不同大小的类圆形致密影像，为游离体的影像。

B.滑膜软骨瘤病病变突破关节囊时，可侵入周围组织内，严重者可破坏关节窝顶部而进入颅内。

C.同时进行MRI检查往往有利于该肿瘤的早期诊断。

⑤.在颅底骨巨细胞瘤累及颞下颌关节

A.CT可以见到关节窝、关节结节及颅底骨的破坏，且常可见到髁状突被推移向前下移位，CT检查可以明确肿瘤的范围。

B.增强CT检查可见肿瘤组织有明显的增强现象，表明肿瘤血运丰富。

⑥.髁状突骨巨细胞瘤

A.亦多以骨破坏为主要改变，可致髁状突正常形态完成消失。

B.CT检查可见肿瘤组织密度不均，增强CT检查可显示肿瘤组织呈不均匀增强改变

⑦.颞下颌关节转移瘤

A.最为常见，可以来自腮腺、中耳等邻近部位的恶性肿瘤，也可来自乳腺、甲状腺等身体其他部位的恶性肿瘤。

B.颞下颌关节转移瘤多发生于髁状突，可见其骨质广泛破坏，呈筛孔状。

C.有的患者可见髁状突骨质破坏后的骨岛残余，对于转移瘤的诊断有所帮助。

⑧.原发性颞下颌关节恶性肿瘤

A.早期未见明显改变。

B.晚期则表现为关节骨性结构的广泛破坏，可累及关节窝、关节结节和髁状突。

C.关节的骨肉瘤，除溶骨破坏外，尚常可见有瘤骨形戍。

D.偶有关节软骨肉瘤，可因肿瘤组织发生钙化或骨化而形成斑片状密度增高影像。

E.除上所述各肿瘤不同的影像学特点外，关节内肿瘤一般均可发生关节间隙增宽。因此，对于关节间隙明显增宽而又无法确定其原因者，应积极进行检查，特别是肿瘤早期尚未造成骨质破坏时，往往仅表现为关节间隙增宽。

第四节 颞骨及耳部疾病的CT诊断

一、正常CT解剖

1．鼓室盾板

①.又称鼓膜嵴，冠状面显示最清楚。

②.为外耳道上壁内端与上鼓室外壁交界处之骨嵴，是上鼓室胆脂瘤首先破坏之处。

③.鼓室盾板与锤骨之间的空隙称hussak间隙，胆脂瘤常引起此间隙扩大。

2．听小骨

①.在冠状面上锤骨与砧骨都呈外上向内下斜行方向，但锤骨轴线较近垂直方向，砧骨轴线较近水平方向，且锤骨在前，砧骨在后，从前后关系易于区别。

②.在横断面的上鼓室层面锤骨头与砧骨体形似“冰淇淋蛋卷”；锤骨头在内前，似冰淇淋团，砧骨体在外后，呈锥形，似蛋卷。砧骨体之后变细，形成尖端，为砧骨短脚。锤骨头与砧骨体之间有横行透明线状间隙，为锤砧关节。长脚末端为豆状突，其内侧小点状骨影为镫骨头。豆状突与镫骨头之间的间隙为砧镫关节。

③.在横断面上镫骨前后脚有时可显示。

④.横断面前庭窗部可见镫骨底板细条状骨影，而冠状面上前庭窗内无明显条状骨影可见，前庭窗呈缺口状。

⑤.冠状面上鼓室盾板内侧听小骨可见砧骨长脚与镫骨脚交角呈“L"状。

⑥.斜矢状面可以显示锤砧关节，呈倒“V”形，位于上鼓室，上端为锤骨头，向下变细为锤骨柄。锤骨头后方为砧骨体，向后方走行的为砧骨短脚，止于窦人口下方。

3．窦入口及乳突窦

①.窦入口是上鼓室向后延伸的含气道，乳突窭是窦人口向后膨大的含气腔，均在颢骨乳突部。 ②.横断面、斜矢状面可显示上鼓室、窦人口、乳突窦三含气腔自前向后相连通。

A.乳突窦含气腔最大，最靠后，窦人口含气腔最窄。

B.上鼓室中心有听小骨，周围有含气腔。

C.窦人口在冠状面略呈底朝上的三角形，乳突窦呈卵圆形。

D.窦入口及乳突窦外上壁有伸向内下方的骨板，长短因人而异，称岩鳞板或岩鳞隔，又称Komer隔。此骨板冠状面、横断面均可见。

③.鳞部骨板

A.胚胎第24周岩部骨化完咸，此时由岩部向外伸出一骨板与鳞部内侧的相应骨板相连形成天盖，即中耳及乳突窦的顶壁。

B.此处鳞部骨板可向内下偏斜或与岩骨间仍残留裂隙，为正常变异，不可误为骨折。

4．鼓室窦

①.位于鼓室后壁内上部，又称“锥隐窝”。外界为锥隆起，内界为岬下脚。

②.鼓室窦为锥隆起内侧、鼓室后壁的含气隐窝。

③.锥隆起外侧鼓室后壁的含气隐窝为面神经隐窝，简称面隐窝。

④.CT横断面均能清楚显示锥隆起、岬下脚、鼓室窦、面隐窝。

⑤.冠状面于鼓室的最后层面可见鼓室上壁向下的骨质突起为锥隆起，其内侧的含气隐窝为鼓室窦，锥隆起外侧的隐窝为面隐窝。

5．面神经管

①.面神经管迷路段

A.面神经自内耳道底镰状嵴之上向前出内耳道，进入颞骨岩部面神经管的迷路段。

B.横断面示此段面神经管呈沿耳蜗外上缘前外行的低密度管道。

C.面神经管迷路段前端有膝状神经节，位于耳蜗外上方。

D.面神经管在此屈曲75°走向外后，形成面神经管前膝。

E.在冠状面靠耳蜗外上缘可见两个小环影，靠内的小环为面神经管迷路段的断面，靠外的小环为面神经管鼓室段起始部。如层面恰在面神经管膝则两环影相连。

②.面神经管鼓室段

A.面神经管鼓室段沿鼓室内壁上缘向后外行，经前庭窗之上达于外半规管前脚下缘。

B.横断面可见沿鼓室内壁前后走行的细管道，即面神经管鼓室段。

C.冠状面于外半规管前脚层可见其下缘之面神经管切迹。

面神经管出鼓室后向下屈曲95~~125°，形成后膝。

③.面神经管乳突段

A.沿鼓室后外壁下行于颞骨乳突部，为面神经管乳突段，亦称垂直段。

B.面神经最后自茎乳孔出颞骨进入腮腺。

C.冠状面上面神经管乳突段在后半规管或外半规管后脚之下，下行达茎乳孔。茎乳孔呈喇叭状。

D.横断面上面神经管乳突段在面神经隐窝外后及外耳道后壁内端之后，断面呈厚骨壁环状，与附近乳突蜂房之薄骨壁有明显区别。

④.斜矢状面扫面

A.是显示面神经的理想体位，可在一幅图像上显示面神经管鼓室段、后膝、乳突段。

B.前庭最外层外半规管之下可见面神经管后膝，其前为面神经管鼓室段，其下为乳突段，向下开口于茎乳孔。

6．耳蜗

①.横断、冠状及斜矢状面均可见耳蜗骨迷路呈蜗牛状，正常共2.5周，顶周甚小。

②.骨迷路呈致密骨密度，边界清楚，与相邻颞骨结构有明显密度对比，易于辨认。

③.蜗轴为松质骨，CT不能清楚显示。

7．前庭

①.冠状面、斜矢状面呈类圆形含液腔，横断面呈长椭圆形。

②.其外侧壁的小缺口为前庭窗或称为卵圆窗。

③.正常前庭最大横径3.2mm。前庭窗于横断、冠状及斜矢状面均可显示，如前述。

8．半规管

①.横断面显示外半规管较好斜矢状面显示后半规管较好冠状面显示各半规管均佳。

②.总脚在冠状面位于前庭之后，星垂直的管道，在横断面颞骨靠上层面可显示两个或三个半规管断面环影；

A.显示两个环时，前环为上半规管前脚，后环为总脚；

B.显示三个环时，前中环分别为上半规管前脚及总脚，后环为后半规管弓部断面。

③.横断面上总脚与上半规管前脚之间可见向前弯曲的细管道影为岩乳管，内含弓下动静脉。

9．蜗窗 也称圆窗

①.前庭窗后1mm下方，冠状面可见于前庭窗后1mm的层面，呈骨迷路外下缘的小缺口。 ②.横断面在耳蜗基底周后缘偏外的骨凹陷为蜗窗窝。

10.耳蜗导水管

①.为自耳蜗向内后行的管道，开口于岩骨内后缘，开口呈喇叭状。

②.横断面较清楚。冠状面位于内耳道之下。

11.前庭导水管

①.为前庭后的细管道，远较耳蜗导水管细小。

②.开口略呈喇叭状，开口于岩骨后缘，后半规管内侧。

③.正常此管起自前庭内椭圆囊与球囊之间的连接部向内后上行一小段为峡部，很靠近总脚内缘，然后折向外后下行。正常其骨管甚细。

④.内淋巴囊CT不能显示。

12.内耳道 又称内听道。

①.横断面、冠状面多呈管状，亦可略呈壶腹状或喇叭状：而斜矢状面呈类圆形。

②.两侧大致对称，最大管径包括前后径及垂直径，均多在5—6mm。正常最大垂直径可达9.5mm，仍两侧对称。内耳道靠底部有横行骨嵴，为镰状嵴，斜矢状面显示最佳，冠状面亦可见，星横行致密线，为内耳道的标志，将内耳道分为前庭上区、前庭下区、面神经区、蜗神经区。内耳道底外靠前庭。

13.颈动脉管 冠状面及斜矢状面位于耳蜗之下。横断面于岩尖可见沿颞骨外缘向内前走行的带状管道。

14.颈静脉孔及颈静脉窝

颈静脉孔于横断、斜矢状面CT可见，与平片所见类似。两侧常大小不一，已如前述。正常边缘皮质完整。颈静脉窝横断面、冠状面及斜矢状面均可见，两侧多不对称。

二、图像后处理技术在颞骨检查中的应用

1.图像多平面重组(MPR) 2.听骨链的三维重建 3.迷路的三维重建成像 4.仿真内窥镜。

三、颞骨及耳解剖变异和先天畸形

1. 颞骨及耳解剖变异

①.颈静脉球窝高位：正常颈静脉窝顶多不超过蜗窗水平，如超过蜗窗者提示高位。右侧颈静脉球窝高位常见。

②.颈静脉球裸露：颈静脉球与中耳腔仅一薄骨板相隔，如鼓室下壁发育不全时，颈内静脉可突人鼓室呈血管性肿块，即颈静脉球裸露，临床上可有搏动性耳鸣，耳镜可觅鼓膜后下方呈蓝色（蓝鼓膜）。 ③.非对称性大颈内静脉孔：是指一侧颈静脉孔明显扩大，血管部的宽径、神经部的宽径以及总长径之和，双侧相差20mm以上，以右侧较大多见。

④.中颅窝低位：颅中窝底向下凹陷低于颞线水平，侵入外耳道后上三角内，多见于颞骨发育畸形。 ⑤.乳突窦缺如：乳突内未见乳突窦。

⑥.鼓室盖不连续岩鳞缝未闭合或鼓室盖先天性缺损，颅中窝与中耳腔无完整骨性分隔。

⑦.耳蜗导水管的扩大较少见。耳蜗导水管外口的宽度一般在6mm以下，超过6mm为耳蜗导水管扩大。 ⑧.岩鳞隔过长：岩鳞隔自鼓窦顶壁向下分隔窦腔，如果过长可阻碍手术探察。

2．外中耳畸形

①.听小骨畸形：为最轻的外中耳畸形。

A.锤砧骨畸形基本可CT显示，如锤砧关节融合、砧骨长脚缺如、锤砧骨变形增粗、与上鼓室壁粘连、砧镫关节交角异常等。

B.正常冠状面上砧骨长脚与镫骨脚交角呈“L"形，交角过大，砧磴关节贴近外半规管下缘为异常。

C.单纯的镫骨畸形多见，螺旋CT三维成像亦难于显示。

②.外耳道狭窄及闭锁：CT能显示外耳道狭窄程度及闭锁范围，多同时有中耳畸形。

③.垂直外耳道

A.相当于正常外耳道的部位无外耳道结构，呈外耳道闭锁状。

B.而自鼓室有骨性管道下行达于颞骨下缘，管道内多充以软组织。

C.但也有少数垂直外耳道腔内含气，并可下行达于下颌角的低位外耳孔。

④.面神经管异常 常见于外耳道闭锁患者，可发生在迷路段、鼓室段和乳突段。

A.鼓室段低位时往往遮盖前庭窗：

a.横断面可见前庭窗外侧缘可见前后走行的面神经；

b.冠状面可见位于外半规管下缘面神经影明显低于前庭窗水平。

B.乳突段走行异常表现为

a.乳突段前移和乳突段分叉，正常乳爽段位于后半规管或外半规管后脚层面，前移者可达蜗窗、前庭窗层面，甚至达耳蜗层面。

b.部分乳突段分为两支或多支，最后汇合或不汇合出茎乳孔。

C. 面神经管部分骨质缺损为常见的畸形，CT难于显示。

⑤.颈动脉管异位

A.颈动脉经过耳蜗前外侧突人鼓室，易导致搏动性耳鸣。

B.临床上该易误诊为中耳肿块，术中损失危及生命。

3．内耳畸形

内耳畸形包括前庭、半规管、耳蜗、内淋巴囊、前庭导水管以及非听囊原基的内耳道的畸形。CT所能显示的内耳畸形都是骨质异常，无骨质改变者CT无能为力。现将各种内耳畸形分述如下： ①.耳蜗畸形

A.耳蜗缺如：无耳蜗形态，属Michel畸形，即无内耳结构形成。

B.耳蜗大小正常，但其中间隔不全或缺如，呈空耳蜗状。

C.耳蜗与前庭共腔，无内在结构。共腔可星圆形或小提琴状。

D.耳蜗发育小及形状异常，螺旋不及2周，无空耳蜗之状。

②.前庭畸形

A.完全不发育，或仅有一囊状影无其他内耳结构属Michel畸形。

B.常见的前庭畸形是前庭腔扩大，正常前庭最大横径不超过3.2mm，超过3.2mm加临床上有先天感音聋即为前庭扩大畸形。

C.内耳道底骨缺损: 正常前庭与内耳道间有内耳道底相隔。在CT上内耳道底呈薄骨板状，内耳道内脑脊液不能进入前庭。如内耳道底有异常骨缺损，则前庭与内耳道相通，脑脊液可进入前庭，进人鼓室，再通过咽鼓管进入鼻咽腔形成脑脊液鼻漏。

③.前庭导水管扩大 属大前庭导水管综合征。

A.本病包括前庭导水管、内淋巴管和内淋巴囊扩大。

B.临床表现为先天感音聋或波动性感音聋。

C.前庭导水管扩大CT可显示，而内淋巴管和内淋巴囊扩大CT不能显示。

D.前庭导水管扩大可表现为：

a.管道横径大于1 .5mm;

b.CT示扩大的前庭导水管腔达于前庭或深达总脚旁；

c.开口虽不大但导水管其他部内径大于1.5mm;

d.MRI可显示扩大的内淋巴管和扩大的内淋巴囊。

④.半规管发育不良 常见外半规管短小。

⑤.内耳道畸形 正常内耳道宽度5—6mm，内耳道宽度3mm以下须考虑为狭窄，此时听神经及（或）面神经发育不良。

四、颞骨外伤

1.常见的症状 是耳出血、耳漏、耳聋及面瘫。

①.耳出血及传音聋应以外耳道、乳突、鼓室、听小骨为重点；

②.面瘫以面神经管各段为重点；

③.感音聋以骨迷路及内耳道为重点；

④.脑脊液耳漏以鼓室盖、前庭、内耳道底为重点。

2.骨折分型

沿颞骨长轴方向的骨折为纵行骨折，垂直于颞骨长轴者为横行骨折。

①.纵行者最多见，多累及乳突部，多不累及迷路。

②.横行骨折可累及外耳道、内耳道、鼓室盖、前庭、耳蜗及半规管。

③.听小骨常见外伤性脱位，包括单纯砧骨脱位、锤砧关节脱位及砧镫关节脱位。

3.骨迷路骨折

①.较少见，但亦可发生于前庭、半规管或耳蜗。

②.骨折可致前庭、耳蜗或半规管积血或积气，积血可致膜迷路致密。

4.面神经管损伤

①.常见于面神经管前膝及鼓室段。

②.相邻乳突部及鼓室盖有骨折线即须考虑此处面神经管骨折。

五、耳部炎症

1. 坏死性外耳道炎

①.外耳道的急性骨髓炎，为绿脓杆菌所致。

②.常见于老年人及糖尿病患者。

③.病理改变为外耳道肉芽组织及纤维组织增生、骨质破坏，常累及中耳。

④.临床可有面瘫、张口困难等症状。

⑤.CT表现：

A.可见外耳道及中耳充以软组织，外耳道壁侵蚀破坏。

B.可累及鼓室壁、下颌关节、乳突、面神经管、甚至岩部。

2. 中耳乳突炎

①.概述：分浆液性（渗出性）、化脓性与结核性三大类，以化脓性最常见。化脓性者可并发胆脂瘤。 ②.浆液性中耳乳突炎 CT示鼓室及乳突含气腔透明度低，呈液体或软组织密度。无骨质破坏。 ③.化脓性中耳乳突炎

A.CT示鼓室及乳突含气腔透明度低，呈液体或软组织密度。

B.骨质破坏，一处或数处，边缘不整，边界不清，或在骨破坏区有死骨碎屑。

C.听小骨可大致完整或部分侵蚀。常见砧骨长脚缺如。

D.残余乳突蜂房间隔增厚，乳突上壁或后壁破坏中断则示感染向颅内发展。

④.结核性乳突炎偶见于儿童。

A.骨质吸收较著, 患侧乳突密度可低于健侧。

B.破坏区边缘不规则，与正常骨质无明显分界。

C.破坏区内有细小死骨片。与非结核性炎症有相似之改变。

六、耳硬化症

1.概述：

①.耳硬化症为骨迷路的软骨骨化异常及血管发育异常，引起骨吸收及骨沉着。

②.多在10~~40岁发病。

③.活动期造骨细胞、破骨细胞增生，骨迷路增厚、血管增生、骨质吸收，海绵化，故本病此期又称耳海绵化症。

2.分型：本病按受累部位分为两型，即镫骨前庭窗型及耳蜗型。

3.镫骨前庭窗型：

①.累及镫骨底板、前庭窗前壁及蜗窗周围，临床为进行性传音聋或混合聋。

②.较早期CT示：前庭窗缘骨质吸收，前庭窗“扩大”；

③.较晚期CT示：镫骨底板增厚、前庭窗缘增厚，前庭窗变小或封闭。亦可累及蜗窗。

4.耳蜗型：

①.主累及耳蜗，临床表现为感音聋或混合聋。

②.CT表现：

A.由于骨迷路海绵化而耳蜗密度减低，密度明显不均匀。

B.连续的密度减低灶似透明环状，形成典型的“双环征”。

C.密度减低区内间有小硬化灶。

D.耳蜗与周围骨质对比度低而边界不清或中断。

5.静止期为硬化期，活动期的骨质松化逐渐修复硬化，密度增高，骨质增厚。

七、胆脂瘤

1.病理： 脱落角化上皮之堆积。继发性多见，生于外耳道或上鼓室，沿窦人口向后扩展，以软组织影占据窦腔及气房。

2.临床： 耳道分泌物、肉芽肿或息肉、上皮碎屑、鼓膜穿孔等。

3.CT表现：

①.CT则能显示胆脂瘤本身的软组织影占据含气腔，并向鼓室形成隆起边缘。

②.CT值30~~50Hu，或呈负值，其密度及其CT值无特异性。增强无强化。

③.骨质破坏对诊断有帮助：可见听小骨移位或破坏、Pmssak间隙扩大及骨质破坏。骨质破坏向上鼓室及其后发展。典型者CT可示：鼓室盾板、上鼓室侧壁及鼓前棘（鼓大棘）破坏，窦人口及乳突窦扩大，岩鳞板消失。外半规管受侵则致迷路瘘。

④.继发性者有中耳乳突炎症，鼓室及乳突蜂房透明度低。

⑤.原发性者中耳及乳突无炎症，蜂房含气，仅胆脂瘤区有软组织占位及膨大性骨质破坏。

八、胆固醇肉芽肿

1.概述： 又称胆固醇囊肿、巧克力囊肿。为一种肉芽组织增生，属炎性肿块。

2.病理：

①.内含棕色半液态物质，有慢性出血，液态物中含胆固醇，有多数噬细胞，吞噬了含铁血黄素及无定型的角质素碎屑；有淋巴细胞、浆细胞及嗜酸粒细胞浸润。

②.好发于上鼓室及窦入口，较少发生于岩部。

3. CT表现：

①.可显示软组织肿块，骨质破坏较轻微，但岩尖部者可似胆脂瘤之骨质破坏。

②.CT不能与胆质瘤区分，MRI可鉴别。

九、血管瘤

1.临床：

①.早期搏动性耳鸣和听力下降，以后则有面瘫及耳道出血等症状。

②.部位：可发生于外耳道、鼓室、鳞部或岩部。

2.CT表现：

①.可见外耳道或鼓室内边缘模糊的软组织肿块，可侵蚀听小骨，但不破坏鼓室底。

②.颞骨肿瘤示骨质破坏区，密度不均，边界不整，典型者呈辐射状条状或针状结构，骨局部膨大，皮质吸收变薄。

③.岩尖部者可呈蜂窝状结构，其中充以软组织影，并有骨膨大，边缘不规则。

十、听神经瘤

1.概述：

①.听神经瘤临床表现为蜗后性听力下降、耳鸣、眩晕等。

②.听神经瘤病理上多为神经鞘瘤，多生自内耳道内的前庭神经，少数生自蜗神经。

③.影像学分型：

A.肿瘤主体位于脑桥小脑角池，绝大多数属此型；

B.肿瘤主体位于内耳道内。

2.脑桥小脑池肿瘤主要CT表现：

①.为桥小脑池软组织肿块，实性或囊实性。

②.实性者平扫CT多与脑组织等密度，注意第四脑室受压变形向对侧移位，有助于发现异常。 ③.增增强CT肿瘤实性部分有明显强化，有助于直接显示肿瘤。

④.肿瘤以内耳孔为中心生长，部分伸人内耳道内，这是本肿瘤的形态特征，增强显示较好。

⑤.本肿瘤的另一特征是内耳孔扩大，或内耳道呈喇叭状扩大，此特征有助于诊断。但内耳道亦可无扩大。

⑥.CT对直径小于lcm的肿瘤可能显示不清，难免漏诊。

3.内耳道内型者CT表现

①.为内耳道壶腹状扩大，CT需用骨窗显示。

②.此型肿瘤不突人脑桥小脑池，增强有强化但CT显示不佳。

③.较小的管内型听神经瘤无内耳道扩大者，平扫及增强CT均不能显示。

6.MRI检查：

①.现今诊断听神经瘤的最佳影像方法是MRI。

②.特别是无内耳道扩大的管内听神经瘤，MRI是惟一可靠的早期诊断方法。

十一、面神经瘤

1.概述： 面神经瘤为生于面神经的良性肿瘤，多为神经鞘瘤，常发生于面神经膝部和乳突段。

2.临床：面肌麻痹为首发症状，可伴听力减退。

3.CT表现：

①.生于鼓室内者鼓室内边缘清楚的软组织肿块，生于颞骨内者示面神经管区占位病变。 ②.呈扩张性生长，边缘光整，类似胆脂瘤的表现，但有沿面神经分布的特点。

③.增强扫描有强化。

④.面神经管以下颞骨外肿瘤可延续。

十二、脑膜瘤

1.概述：脑膜瘤生自覆盖颞骨以及内耳道的脑膜，最多见于岩嵴。

2.CT表现：

①.颞骨旁软组织肿块，局部骨质侵蚀及反应性骨质增生硬化，肿瘤内有时见散在钙化。 ②.扁平型脑膜瘤有沿骨表面蔓延的特点，常有层状钙化，与颢骨表面有透明带相隔。

③.脑膜瘤引起的骨质增生可致内耳道狭窄。

第五节 咽部疾病的CT诊断

一、咽部正常解剖和CT表现

1.概述：

①.咽部上起颅底部（即蝶骨体及枕骨斜坡的颅外面）．向下至第6颈椎平面或环状软骨下缘，与食道开口相连续。

②.是一漏斗状肌性管道，前后较扁平，咽后壁全长约14cm。

③.它的前壁经鼻后孔与鼻腔相通，藉咽峡和喉口与口腔和喉腔沟通。

④.咽部是呼吸道和消化道共同通道，具有呼吸、吞咽、发音的功能。

⑤.按软腭、会厌游离缘的平面将咽部分为鼻咽部、口咽部和喉咽部。

2.鼻咽部

①. 基础解剖：

A.鼻咽部位于鼻腔之后，软腭的后上方。是鼻腔向后的连续。

B.顶部为蝶骨体和枕骨斜坡组成，其外侧与破裂孔相接近。

C.后壁呈垂直状，为斜坡、第一、二颈椎体所组成。

D.前壁缺如，藉鼻后孔和鼻中隔与鼻腔相通。

E.底部的前缘为软腭游离缘，它与口咽部直接相连，两者交界较狭处称鼻咽峡。

F.吞咽时软腭抵达咽后壁，使鼻咽与口咽隔开，防止食物团反流人鼻咽和鼻腔。

G.鼻咽部侧壁为肌肉及腱膜组成，其腔表面有以下结构。

H.在下鼻甲后方左、右各有一个漏斗状开口，是咽鼓管咽口。

I.通过咽鼓管与中耳腔沟通，以调节中耳腔气压。

J.咽口边缘的前、上、后三面，作蹄铁状隆起，以上唇和后唇更显著称为咽鼓管隆突，是咽鼓管软骨末端突起形成。

K.隆突后方有一纵行深窝，称咽隐窝。隐窝位于破裂孔下面，两者相距lcm，中间无骨结构。 L.鼻咽癌好发于咽隐窝，故很容易侵及破裂孔向颅内蔓延。

M.咽扁桃体鼻咽腔顶部有一圈淋巴组织称咽扁桃体。它发生在胚胎第4个月，6~~7岁左右开始萎缩，至15岁后达成人状态。

N.增殖腺后下有一小凹陷，为咽囊（其位置相当于蝶骨体和枕骨交接处），其大小、深浅不一。咽囊为黏膜向脊索退化处延长而成，可发生囊肿或脊索残余肿瘤。

②. 鼻咽部CT表现：

A.在硬腭层面呈方形，其前方为腭肌，后方是椎前软组织，两侧为鼻咽侧壁软组织。软腭上层面呈长方形。

B.咽鼓管隆突层面呈双梯形。咽隐窝层面呈梯形。

C.咽鼓管隆突层面是较典型的CT横断面解剖图像：

a.可见二侧半圆形突起为咽鼓管隆突，其前方黑色凹陷裂隙为咽鼓管软骨段，后方较宽空隙为咽隐窝。

b.腔后壁在中线二侧各有一圆形肌组织为头长肌，肌前方黏膜下为咽后间隙所在，正常时CT扫描多不显示。

c.隆突外后椭圆形肌团为腭帆提肌，该肌前外为腭帆张肌，但该二肌肉与鼻咽部黏膜在CT扫描融合一起，无法分开。

d.上颌窦后外角可见翼板，翼窝内可见翼内肌附着，翼外板可见翼外肌全长。

e.在翼肌和鼻咽侧壁间有一三角形空隙为咽旁间隙，内含脂肪，故CT扫描图呈黑色区。

f.咽旁间隙后内侧平扫时可见二个圆形软组织影，前内侧较小者为颈内动脉，后外侧较大者为颈内静脉，该二血管在注射造影剂后密度明显增高。

g.颈内静脉前外有一圆形骨结构为茎突。其后外可见乳突尖端，有时内含气房结构。

h.茎突、乳突尖及下颌骨支间可见一低密度腮腺，腮腺深叶有部分插入下颌骨升支内缘的咽旁间隙。

i.在椎前肌外缘和颈内动脉间有咽后淋巴结，此组淋巴结在舌骨上段（即第1、2颈椎）较明显，对鼻咽癌患者要重视该组淋巴结的侵犯。

j.在乳突尖端内侧、颈内静脉后外方可见二腹肌后腹下切面投影，勿误诊为肿大的颈深淋巴结。

D.在冠状面CT影像:

a.鼻咽腔位于颅底骨下，顶壁软组织厚度与淋巴组织增生程度有关，成人厚度为0.5一l.Ocm左右，均匀、对称。老年者因组织萎缩，故较青年为薄，儿童因有正常或肥大增殖腺可呈块状肥厚。

b.二侧侧壁各有一半圆状突起为咽鼓管隆突，其后上方为咽隐窝，前下方为咽鼓管咽口，均清晰可见。

c.腭帆张肌居隆突软骨外侧，腭帆提肌位于隆突软骨软骨下方。其下有纵行肌束为咽上缩肌构成鼻咽下部和口咽的侧壁。

d.吞咽肌外侧有一上下行类长方形低密度间隙，即咽旁间隙。

e.咽旁间隙间隙外侧见二条肌束，上行为翼外肌，下行为翼内肌。外侧纵行肌束为颗肌。 ③.鼻咽顶部与中颅底骨关系：

A.检查鼻咽部时常规添加骨窗来观察颅底骨和蝶窦情况。

a.中颅窝底部的解剖范围，前界为后鼻孔；后界为枕骨大孔的前缘；

b.两侧以蝶骨翼突外板后缘至蝶骨角棘的连线与颞下窝为界。

c.由枕骨底部、蝶骨体、颞骨岩部及蝶窦大翼组成。

B.CT横断面扫描图像中该区前界以筛窦和眼眶后缘，后界以枕骨大孔前缘。按层面不同可观察到不同结构。

C.头端层面：

a.中央可见左、右蝶窦，两侧海绵窦（增强扫描显示较清楚）。

b.蝶窦后缘左、右两侧有一圆形骨孔为颈内动脉进入颅内通道。

c.蝶窦两侧凹陷为中颅窝容纳颞叶，其后界为颞骨岩部结构。

D. 头端层面向脚端5mm层面：

a.可见蝶窦居中线，两侧骨结构为蝶骨大叶大脑面。

b.两侧前内各有卵圆形骨孔（卵圆孔），大小约为(6~7mm)*（3~4mm），为三叉神经下颌支和静脉通过，两侧可不对称。

c. 卵圆孔后外有一圆形骨孔称棘孔，约3mm左右大小，为脑膜中动脉穿过。

d.有时在卵圆孔的前内方可见圆孔结构，该孔通过三叉神经上颌支。

e.诸骨孔正常时其大小可不对称，但孔边缘影有正常致密骨质环绕。

f.中线蝶窦后缘为枕骨斜坡，内为松质骨，外缘有致密骨皮质。

g.斜坡两侧为岩骨底部，可见纵行骨管（颈内动脉水平段骨管）。

E. 头端层面再向足侧5mm层面：

a.中线的蝶窦腔已不可见．而显示蝶骨体底面结构，向后为枕骨斜坡，两者间缝隙为蝶枕软骨融合部。

b.蝶骨体、枕骨斜坡和岩骨尖端之间裂隙为破裂孔，颈内动脉水平段由此孔转折向上进入颅内。 c.岩骨内缘与斜坡侧缘裂隙为岩枕裂，相应颅内面为岩下窦沟，容纳岩下窦。

d.岩锥前缘和蝶骨大翼间裂隙称岩蝶沟，为咽鼓管软骨段所在处。

e.此层面卵圆孔显示较好，其前方可见翼骨内、外板，上颌窦腔顶端，以及两者眶下裂，岩锥中段可见圆形骨孔为颈内动脉升段进入岩骨段。

f. 卵圆孔后方为颈内静脉孔，两者间有骨隔称颈动静脉嵴。

g. 颈内静脉孔前缘有小骨棘将孔腔分为前内神经部和后外血管部。神经部容纳岩下窦、舌咽神经。血管部容纳颈静脉球、迷走神经和副神经。两侧颈内静脉孔常不对称，右侧较大者居多。 h.颈静脉孔外侧是乳突部，正常者乳突部常为气化型，诸小房含空气。当鼻咽部咽鼓管咽口阻塞后中耳乳突小房可有渗液，使其含气消失，这有助于判断何侧鼻咽侧壁有病变。

F.在中颅窝底水平的冠状面CT影像上:

a.蝶骨小翼和翼突层面可显示眶上裂和其外下的圆孔，翼管居圆孔的下内。

b.翼突后层面可显示蝶窦底、蝶窦顶、鞍窝及脑垂体、鞍旁海绵窦及颈内动脉。

c.鞍背和其后层面可见破裂孔和卵圆孔（该孔在颅骨中呈缺裂状）。

d.岩骨层面前后程序为颈内动脉升段、次为颈内静脉和颈静脉球窝。

3.口咽部

①.解剖：

A.为软腭至会厌上缘（或舌骨平面）这一段咽腔。

B.前方以软腭游离缘、悬雍垂、咽腭弓和舌根等为界与口腔相通，向下连接喉腔和喉咽部。

C.口咽两侧壁有舌腭弓和咽腭弓，其间形成扁桃腺窝，容纳腭扁桃体。腭扁桃体也是一淋巴组织，儿童期较肥大。它与咽扁桃腺、舌扁桃和咽鼓管扁桃腺共同围成一淋巴组织环称咽淋巴环，具有防御作用。

D.口咽部后壁为第2—3颈椎体及其前方肌肉（头长肌和颈长肌），厚度均匀一致，成人约厚0.5cm。老年人因萎缩而较薄。

E.侧壁由咽缩肌、咽提肌、腭肌和黏膜组成。

a.咽缩肌包括三对，即咽上、咽中和咽下缩肌。三对肌肉分别在咽后壁中线左右相会于一条垂直的结缔组织一咽缝。三对咽缩肌自下而上、依次呈叠瓦状排列。

b.咽提肌位于咽缩肌内面，包括茎突咽肌、咽腭肌和咽鼓管咽肌。它们收缩时，能提咽部向上协调吞咽动作。

c.腭肌包括腭帆张肌、腭帆提肌，悬雍垂肌、舌腭肌。

②.在口咽部轴位CT影像上：

A.口咽部上缘与鼻咽相连续，该处较狭称为峡部，其前界为软腭与悬雍垂。

B.两侧侧壁为肌组织（咽缩肌），其外方为透亮的咽旁间隙。后壁为椎前肌组织和黏膜。

C.软腭以下口咽腔较宽畅，呈长方形。两侧壁较头端为厚，有时可见突向咽腔软组织团为腭扁桃腺，其密度与肌组织相仿，扁桃腺内有时可见钙化斑点为炎症所致。该层面二侧咽旁间隙也较头端增宽。

D.在茎突内侧可见颈内动、静脉影，口咽部前界为舌背，表面可有增生滤泡，使之表面不平，这些滤泡组织在注射造影剂后有强化。

E.在舌背二侧和咽旁间隙前外有一团低密不均质软组织团块为腮腺。该层面为较有代表性口咽部解剖图像。

4.喉咽部

①.解剖：

A.自会厌游离缘（或舌骨平面）至环状软骨下缘一段咽腔为喉咽部（或下咽部）。它是环绕喉腔外的间隙，其上口由声门上喉腔两侧梨状窝和环状软骨后的环后间隙所组成。

B.喉咽部下端连通食道人口。后壁位于第5—6颈椎体前方。

C.正常吞咽使食团由双侧梨状窝挤压人环后咽间隙进入食道入口。

D.梨状窝是位于喉腔二侧尖向下三角形空腔，其内壁由会厌侧缘、杓状会厌皱襞和杓状软骨组成。 E.梨状窝外壁上段附着于舌甲膜，下段紧贴甲状软骨板内面，前壁在咽会厌皱襞下反折，后壁与环后间隙相连。

②.CT影像：

A.在喉咽部轴位影像上，由于喉腔和喉咽腔在相同平面，故二者同时显示。

B.在会厌游离缘显示后，其向足侧层面逐渐见会厌两侧缘向外后伸延，即为杓状会厌皱襞。

C.杓状会厌皱襞外方见一类圆形空隙为梨状窝，该空隙外界为咽侧壁和甲状软骨板。

D.梨状窝上端较宽大，随发音、摒气时可扩大。其尖端和喉咽腔后部（环后间隙）正常时常呈闭合状态，故横断面CT图中不能显示。

E.观察梨状窝病变时宜配合食管梨状窝钡剂造影检查，可了解梨状窝和环后间隙动态。 F.会厌前方可见左、右会厌溪，中间为会厌正中襞。会厌溪较浅，舌前伸时显示清楚。

5.咽部间隙

咽部侧壁和后壁由颈部筋膜分隔成多个空隙，熟悉这些间隙对了解病变扩散、定位有重要意义。 ①.咽旁间隙

A.这是颈部最大的间隙，内含脂肪，故CT扫描呈低密度区。

B.该间呈三角形，上宽下窄和后宽前窄，上端在颅底向下达舌骨平面，由颈深筋膜反折层形成。

C.鼻咽部的前外界为翼肌，后外界为腮腺；内界为腭肌，口咽部的内界为咽上缩肌和扁桃体窝；后下界为茎突舌肌。

D.该间隙内侧为咽黏膜间隙，前外为嚼肌间隙，后外为腮腺间隙。

E.茎突前咽旁间隙内主要是诸茎突肌，下部前外为腮腺深叶。

F.茎突后咽旁间隙又称颈动脉间隙，内有颈内静脉、颈内动脉和迷走神经等。颈内动脉位于椎前肌的外侧，呈圆点状。颈内静脉居动脉后外方，形态较大，呈扁圆或圆形。

②.咽后间隙

A.在咽颅底筋膜和椎前筋膜间的潜在空隙，它向上至颅底，向下达下咽部和食道后面，延伸至后纵隔。

B.咽后间隙内为疏松结缔组织和淋巴结。其内中线有分隔将间隙分为左右二侧，内含内、外两组淋巴结。

C.内侧淋巴结位于中隔附近椎前肌前方，正常时不显示；外侧淋巴结可突人颈动脉间隙内。 ③.咽黏膜间隙

A.咽黏膜与颊咽筋腆间的潜在间隙。位于鼻咽和口咽侧壁及后壁内。

B.主要结构为咽黏膜、淋巴组织、咽鼓管肌、腭帆提肌和隆突软骨。

C.咽黏膜在增强扫描呈高密度。

④.嚼肌间隙

A.位于颞下窝内，为颈深筋膜浅层包绕。

B.以翼内肌后缘与咽旁间隙分开，其筋膜上沿至卵圆孔内侧颅底。

C.此间隙包括嚼肌、下颌骨支、翼内、外肌和三叉神经的下颌支和翼静脉丛等。

⑤.腮腺间隙

A.也居颞下窝内，位于嚼肌间隙后外，间隙内主要是腮腺。

B.腮腺位于外耳道前下方，分浅叶和深叶。浅叶向前覆于咬肌表面和后方，深叶在下颌骨后窝内，胸锁乳突肌前面。

C.在下颌骨后方腮腺内可见面后静脉，为深、浅叶分界的标志。

D.深叶内侧靠近颈外、颈内动脉和颈内静脉和二腹肌后腹。

E.面神经颅外支位于面后静脉外侧，其主干行经相当于茎突与面后静脉连线。

6.咽部淋巴组织和引流

①. 咽淋巴内环（Waldayer环）：

A.咽壁黏膜下有丰富的淋巴组织，聚集成团者称扁桃体，分散呈小蔟者为淋巴滤泡或淋巴带。

B.各种扁桃体及重要淋巴组织为：咽扁桃体（增殖体、增殖腺）.腭扁桃体、舌扁桃体、管扁桃体、咽侧淋巴带和咽后壁淋巴滤泡，这些淋巴组织构成咽淋巴内环（Waldayer环）。

C.内环外围有颈淋巴结相互接连，形成咽淋巴外环。

②.鼻咽部淋巴管集中于鼻咽侧壁前后方，汇人咽后壁下外侧咽后淋巴结，再汇入颈深部淋巴结（上组）。

③.口咽部的软腭、硬腭和扁桃体的淋巴汇人颌下淋巴结，口咽后淋巴管→咽后淋巴结。咽后壁淋巴管→咽后淋巴结。这些淋巴结再汇入颈深淋巴结。

④.喉咽部淋巴汇人甲状腺上动脉起点下的颈深淋巴结上组，部分流人气管旁淋巴结。

7.血管神经：

①.咽部动脉分布有咽升动脒、腭升动脉（颌外动脉分支）及腭后动脉（领内动脉分支）。 ②.静脉血由咽丛流入颈内静脉。

③.迷走、舌咽及交感神经之分支组成咽神经丛司咽部感觉及各肌之运动。

二、增殖体肥大

1.概述：

①.咽部的良性肥大性疾病是指增殖体肥大和扁桃体肥大。

②.扁桃体肥大通过临床张口检查即可获得诊断，无须进行影像检查。

③.而增殖体肥大一般也多见于儿童，临床需要用间接鼻咽镜或鼻咽部指诊检查方能获得诊断。 ④.增殖体（咽扁桃体）是位于鼻咽腔顶部的一团淋巴组织。

A.在儿童期可呈生理肥大，5岁左右时其体积最大，其厚度可占正常鼻咽腔宽度的一半。

B.随着年龄的增长，增殖体逐渐缩小，至15岁左右达到成人的大小(鼻腔顶壁软组织厚度≤lcm)。

C.增殖体经多次急性发作演变呈慢性肥大，可出现临床症状。

2.临床表现:

①.阻塞鼻咽腔:张口呼吸，呼吸有声，入睡时有鼾声。

②.由于呼吸不畅可有头痛、疲乏、注意力不集中。

③.也可阻塞一侧或双侧的咽鼓管咽口，导致一侧或双侧性渗出性中耳炎，临床上可有耳闷、听力减退等症状。

3.CT表现：

①.平扫横面图显示鼻咽的顶壁和后壁软组织增生和增厚、密度均匀、左右对称。

②.其鼻咽顶部外侧的正常的咽侧隐窝受增生肥大的增殖体推挤，使之向前外移，呈线条形，但保持清晰的轮廓。

③.增强后肥大的增殖体有强化。

④.肥大的增殖体不伴有颅骨的骨质改变。

⑤.当伴有渗出性中耳炎时可见中耳腔、咽鼓管骨段和乳突小房的含气消失，但无骨质的改变。

三、咽部和颈深筋膜问隙感染

1.概述：

①.颈深部的筋膜间隙众多，分类方法各异，通常以舌骨为界，分为舌骨上区和舌骨下区。

A. 舌骨上区: 咽后间隙、危险~~、椎前~~、咽旁~~、颈动脉~~、嚼肌~~、腮腺~~、舌下~~、颌下~~、颏下~~等。

B. 舌骨下区: 咽后间隙、危险~~、椎前~~、咽旁~~、颈前~~、颈动脉~~和颈后~~。

C.临床上较常见感染的间隙是咽后间隙、咽旁间隙、颈动脉间隙和嚼肌间隙。

D.这些间隙有些可彼此直接或间接沟通，使感染扩散，尤其是咽旁间隙和咽后间隙。而咽后间隙向上可达颅底，向下至纵隔区，这使感染可扩散到上述范围。

②.当咽部或颈深部筋膜间隙感染后可形成蜂窝组织炎，其基本CT表现：

A.CT平扫呈软组织肿胀，与周围正常组织分界不清，伴有脂肪间隙消失，增强CT可有轻度强化。

B.在脓肿形成后表现为肿胀的软组织中有低密区，其边界可清或不清，增强后呈环形强化。

2.扁桃体周围炎和脓肿

①.概述：

A.颚扁桃体急性化脓性感染可波及腭扁桃体周围间隙发生化脓性蜂窝组织炎症，称之为扁桃体周围炎。

B.当局部组织发生坏死即引成脓肿，称之为扁桃体周围脓肿。

C.本病以青壮年多见，10岁以下儿童和老年人极少见。男性和单侧性多见。好发于冬、秋两季。 ②.临床表现：

A.在急性扁桃体炎发生2—3天后，一侧咽痛增剧。

B.咽痛向同侧耳部放射，咳嗽、吞咽、说话时加重。

C.有口臭、流涎、说话带塞塞音。重症者可有张口困难。

D.全身症状较重，有发热、头痛、畏寒、全身酸痛等。脓肿较大时可有呼吸困难。

③.临床检查:

A.扁桃体红肿明显，并见表面有脓点。

B.一侧咽侧壁也明显红肿，并将肿胀的扁桃体挤向内前移位。

C.水肿的悬雍垂偏向健侧。

④. CT表现:

A. 扁桃体周围蜂窝组织炎CT平扫示：

a.一侧口咽部侧壁明显增厚，密度略高，内壁突向中线。

b.肿大的扁桃体融合在肿胀的口咽侧壁软组织内，不易区分。

c.咽旁间隙变狭、外移，可呈线样。扁桃体上窝见该处密度略增高的软组织明显弥漫性肿胀，与正常组织分界不清。

d.如呈脂肪密度的正常咽旁间隙模糊或消失，伴有翼内肌肿胀，提示咽旁间隙有涉及。 e.增强CT扫描该区炎性组织右中度强化。咽旁间隙可有外移、变狭。

B.当脓肿形成后：

a.在肿胀的软组织内出现低密区，早期可出现不同大小、数目不一的气泡。

b.小气泡可彼此融合，形成一低密、大脓腔影。

c.增强CT可见低密区边缘有环形强化。

3.咽后脓肿

①.概述： 临床上可分为急性和慢性两种类型。

A.急性咽后脓肿多见，

a.成人以外伤性病因为常见（如咽部尖锐异物刺伤咽后壁，常发生在异物刺伤咽后壁48h后）。 b.儿童可发生咽后淋巴结急性感染，因为在5岁以下的儿童在咽后间隙中存有3—5个淋巴结，易引起感染。

B.慢性者常为颈椎结核或淋巴结核所致椎前冷脓肿。

②.临床表现

A.急性型：

a.起病急。咽痛、吞咽时加重，严重者有吞咽困难。

b.这在婴幼儿中更为明显，表现为拒食、不愿吮乳。说话不清，呼吸困难。

c.儿童和重症的成年或老年人全身症状较明显，有发热、头痛、畏寒、全身酸痛等。

B.慢性型：病程长，症状隐匿。吞咽不适、异物感。慢性病容。

③. CT表现

A.急性型：

a.有不同程度的增厚，如有坏死，早期出现小汽泡，以后小汽泡融合成大脓腔。

b.由于咽后间隙与后纵隔相通，故重者向下可波及后纵隔。因此对重症患者CT扫描层要向下达下胸腔。

c.增强后炎症区有均匀轻度强化。

d.由于咽后间隙中间存有间隔，儿童因淋巴结化脓性感染所致可形成一侧或双侧性脓腔。

e.脓肿形成后在肿胀的软组织内出现低密区，可伴有气泡。增强CT可见低密区边缘有环样增强。

B.慢性型：CT表现请参阅结核性咽深筋膜间隙感染章节。

4.咽旁间隙感染

①.概述：多来源于临近部位或间隙感染的扩散，常见于扁桃体周围炎或咽后脓肿的扩散。 ②.临床症状

A.咽痛、颈痛、吞咽痛。涉及翼内肌可有张口困难。

B.颈项强直，转动困难。

C.脓肿形成后有全身发热症状。

③.CT表现

A.蜂窝组织炎表现为软组织弥漫肿胀，与正常组织分界不清。

B.正常呈低密脂肪影的咽旁间隙影消失。

C.间隙外侧的翼内肌也可肿胀，肌轮廓边缘模糊。

D.脓肿形成在肿胀的软组织中有低密区，可出现气泡。

E.增强CT示低密坏死区周围有环样增强。

5. 结核性咽深筋膜间隙感染(结核性冷脓肿）

①.概述：咽深部结核感染除了咽后间隙感染（椎前结核性冷脓肿），也可见咽旁间隙结核脓肿。 ②.临床表现：

A.病程进展缓慢、早期有咽部异物感、咽痛。

B.咽侧壁或咽后壁有无痛性肿胀，表面充血不明显，触之较坚实。

③. 椎结核所致咽后间隙结核性冷脓肿CT表现:

A.中心型：

a.颈椎体中央骨松质有低密的骨破坏区、边缘不清。

b.骨破坏区可逐渐扩大，导致椎体塌陷。骨破坏区内有高密死骨。

c.病变一般不涉及椎间盘，仅见椎间隙变狭。

d.椎体周围有低密、均质冷脓肿影。脓腔内可有不规则钙化。增强CT在脓肿边缘有强化。

B.边缘型：早期在椎体前缘、上缘或下缘出现骨破坏，伴有附近椎间隙狭窄。椎旁出现脓肿影。 ④.咽旁间隙结核感染CT表现：

A.咽旁间隙内质地不均的囊性占位，边界尚清晰。

B.口咽侧壁向申线内移、增厚。

C.伴有颈深淋巴结肿大，淋巴结内可有低密度坏死区。

四、囊肿

1.鳃裂囊肿

①.概述：

A.腮囊或腮沟发育异常，未被再吸收，可发生囊肿、窦道或瘘管。

a.腮裂囊肿是指上皮衬的囊壁内有液体潴留。

b.来自腮沟是衬有鳞状上皮；来自腮囊者为呼吸道上皮，但这种上皮在炎症屡次发作后可演变为鳞状上皮。

B.在胚胎发育过程中有5对腮囊和腮沟，每一腮囊以后各自演变为各种器官。

a..第一腮囊演变为咽鼓管和中耳；

b.第二腮囊其背侧演变为中耳，而腹侧演变为扁桃腺上窝；

c.第三腮囊背侧形成下甲状旁腺，而腹侧演变为胸腺导管；

d.第四腮囊背侧演变为上甲状旁腺，腹侧形成胸腺；

e.第五腮囊演变为腮体，将来参与甲状腺的形成。

C.与颈部先天性囊肿有关者为第二腮囊所致，它发生于咽腭弓后方，扁桃体下方或喉咽部。

D.有时未闭合的腮囊与未消失第二腮裂同时存在，形成有内、外瘘口的第二腮裂瘘管，外口在胸锁乳突肌前缘（舌骨平面），内口在扁桃腺窝。

②.临床：

A.单纯囊肿者常无明显症状，较大者可感咽部不适，吞咽异物感。

B.如伴有瘘管反复感染，常在颈部胸锁乳突肌前缘有瘘口、溢脓。

③.CT表现：

A.常在口咽平面扁桃腺后外侧见一类圆形均质低密区。

B.有完整光滑的薄壁，囊腔大小不一。腔内容物无增强，而囊壁有增强。

C.如囊肿有继发感染，囊壁可增厚，边缘不光滑，囊内容物的CT值较未感染者略增高。

2.舌甲囊肿或瘿管

①.概述：

A.胚胎咽底部舌甲管实心化，变为舌甲道。

B.此道移行于气管前方分成二叶，即为甲状腺的左、右两叶。

C.正常时舌甲道退行消失，仅在舌根部遗留一盲孔。

D.胚胎期舌甲管的残留可演变为囊肿。以舌骨为界，舌骨上为1/4，舌骨下为3/4。

E.舌中囊肿90%位于中线，仅10%位于偏一侧，而以偏左侧居多(95%)。

②.临床表现：

A.大多数病人诉颈部中线有一无痛性肿块。

B.发生于舌部者可有咽部异物感或吞咽不适。

C.肿块在检查时呈活动状，早期质柔软，以后变为实质感。肿块可随吞咽而向上移动。

D.当有感染时肿块体积迅速增大、疼痛、颈部局部皮肤也红肿。

③.CT表现：

A.舌甲囊肿发生于颈前皮下正中线，可在舌骨、甲状软骨或环状软骨的前方之任何部位。少数可偏向一侧。

B.囊肿大小不一。平扫呈类圆形，有完整包膜，囊肿内为低密度均质囊液。

C.可压迫舌骨、甲状软骨或环状软骨使之变形，但无软骨破坏改变。

D.增强后囊壁及周围肌组织可有强化，而囊液无增强。

E.当有感染后囊壁有增厚、边界较模糊。

F.囊肿较大者可突人喉腔或喉咽部。

五、鼻咽癌

1.概述：

①.为鼻咽部黏膜上皮发生癌肿，大多数为鳞状细胞癌，是我国最常见鼻咽部恶性肿瘤。 ②.男性患者较女性多，40岁以前两性发病率差别不明显．40岁以后明显。40~~45岁发病最高，70岁后逐渐下降。

2.分类：

①.鼻咽癌最常见于鼻咽腔的顶部，其次为侧壁，前壁和底壁极少。

②.按肿瘤原发部位形态可呈结节型、菜花型、黏膜下型、浸润型和溃疡型五种，以结节型最多见，

溃疡型少见。

A.黏膜下型常以颈淋巴结肿大或远处转移为初发症就诊，鼻咽部临床检查可无阳性发现。

B.鼻咽癌可有多中心发生，临床上可遇及一侧肿瘤放射治疗后数年，对侧又发生肿瘤的病例。 ③.鼻咽癌一般按细胞分化程度划分为未分化癌；低分化癌（大多是Ⅲ一Ⅳ级鳞癌）；较高分化癌（为I．Ⅱ级鳞癌和腺癌）。

④.鼻咽癌按其进展方向可分为上行型、下行型和混合型。

A.上行型（脑神经傻犯型）常破坏颅底骨，有第Ⅲ一Ⅳ前组颅神经受累征象，但颈淋巴结转移较少见，以低分化癌多见。

B.下行型（颈部肿块型）常见颈淋巴结种大，一般无颅底骨破坏，可有第Ⅸ~~Ⅻ后组颅神经受损症状，也以低分化癌多见。

C.混合型见于未分化癌，可有上行和下行症状。

3.扩展和转移:

①直接扩展：

A.破坏中、后颅窝底部，如蝶骨体、蝶骨大翼、枕骨斜坡和二侧岩骨尖部。

B.侵入蝶窦、鞍窝、海绵窦而涉及诸前组脑神经（第Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ脑神经）。

C.向后破坏颈静脉孔可涉及后组脑神经（第Ⅸ、X、Ⅺ和Ⅻ脑神经）；

②淋巴转移：

A.最早转移至咽后侧组淋巴结、颈深上组或颈后三角区副神经淋巴结。以后可至颈部其他深组淋巴结。

B.双侧颈淋巴结转移者也很常见，而病灶侧淋巴结肿大及数量较对侧明显和数量也多。

C.第Ⅸ、X、Ⅺ和Ⅻ对脑神经及颈交感神经节也可因肿大转移淋巴结的压迫而受累；

③远隔转移。通过血行可远隔转移，以肺、肝等较常见。

4.临床症状:

其症状视病灶部位及发展范围和方向而异。

①.常见症状：回吸涕中带血、耳闷塞感，颈部肿块或神经症状（头痛或诸颅神经麻痹征）。 ②.回吸涕中带血常是患者早期症状，在晨起床后痰内带有血丝。

②.如病变阻塞同侧咽鼓管咽口可导致渗出性中耳乳突炎，患者感珲闷塞感，听力减退或耳鸣。 ③.鼻咽癌可有早期淋巴结转移，最早出现为咽后淋巴结。以后出现颈静脉二腹肌组和（或）乳突尖组淋巴结，它可在下颌角后方乳突尖前方触及。颈部肿大淋巴结可为单侧或双侧。

④.鼻咽癌可因破坏颅底骨或软组织肿块压迫颅神经而出现神经麻痹症状。半数病人为第V、Ⅵ、Ⅸ、X对脑神经受损。当肿瘤侵犯海绵窦而损及第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ对脑神经后出现眼肌麻痹症状。 ⑤.肿瘤破坏颅底骨侵入颅内后常伴有头痛。肿瘤侵入翼腭窝及翼区可出现张口困难。

5.CT表现:

①.病灶基本表现:

A.鼻咽癌软组织在CT平扫是呈与肌组织相同密度的匀质组织，一般无囊变或钙化。

B.肿瘤呈浸润性生长，与周围正常组织分界不清。

C.在注射造影剂后肿瘤有轻度强化，可使肿瘤与周围正常组织间界限略为清晰。

②.临近组织改变:

A.鼻咽癌好发于顶壁和顶后壁，黏膜下型在早期时CT横面扫描很难发现，而冠状面有助诊断。

B.早期鼻咽癌：

a.较大者使鼻咽侧壁平坦、僵直、咽隐窝消失，左、右两侧壁轮廓不对称。

b.肿瘤向深部浸润，腭帆张肌和腭帆体肌和隆突软骨结构消失，咽旁间隙外移、变窄），更甚者使使咽旁间隙闭塞。

c.肿瘤向咽后壁可浸润头长肌，但不侵犯颈椎体。

d.肿瘤向前可涉及翼外肌。

C.肿块型肿瘤:

a.肿瘤以向鼻咽腔生长发展，而深部浸润较晚。

b.常在鼻咽侧壁或后壁形成凸向鼻咽腔肿块。

c.肿瘤向前可侵及鼻后孔，突人鼻腔内，此型肿瘤向深部浸润较晚，故对颅底破坏也较轻。

D.肿瘤至晚期可广泛地破坏周围结构：

a.向前侵入翼外肌和翼内肌，并破坏翼板，涉及翼腭窝，而侵及颞窝内；

b.向前破坏上颌窦后壁及内壁，侵入上颌窦内；

c.由翼腭窝经眶下裂进入眼眶，导致失明和眼球活动障碍；

d.可侵入后组筛窦，蝶窦；经破裂孔沿着颈内动脉管侵及颅内海绵窦（该侧海绵窦影增宽），而出现前组颅神经受损。

e.鞍背处颈内动脉管骨孔扩大，管口模糊。

f.肿瘤可破坏破裂孔、斜坡、岩锥尖端、颈动脉管水平段、岩蝶沟、蝶骨大翼（卵圆孔和棘孔），甚而向前达圆孔和翼管；

g.肿瘤向后可破坏枕骨大孔，颈内静脉孔。

E.鼻咽部癌肿向口咽部蔓延：

a.使口咽侧壁软组织增厚，同时使咽旁间隙变狭、外移。

b.口咽部侧壁增厚有时为咽后淋巴结肿大所致，当中央出现低密度坏死区后诊断更为明确。 F.鼻咽癌颅底骨的侵犯

a.可为单纯骨破坏，骨质硬化或两者兼有。

b.单纯骨破坏较多见，CT呈虫蚀样融解破坏，边缘不整齐，模糊不清。

c.骨质硬化者表现为枕骨斜坡普遍增白，皮质骨与松质骨不能区分，骨小梁增粗模糊，颅底其他扁骨呈增白，松质骨消失。

③.鼻咽癌淋巴转移：

A.常伴有淋巴结转移，可为同侧、双侧性，少数以对侧淋巴结明显。肿大的淋巴结可为就诊的第一症状。

B.早期常转移至咽后淋巴结，表现为咽侧头长肌前外方软组织增厚，当淋巴结中央坏死后，显示典型中央低密度区。

C.第二站转移常为颈深部淋巴结，故在下颌角后方、胸锁乳突肌前缘内侧和颈动、静脉周围见大小不等、数量不一的圆形肿块。其边缘可清晰，也可彼此粘连、融合。

D.目前认为诊断原发于头颈部的各种肿瘤其颈静脉链转移淋巴结，以淋巴结横断面最小径≥8mm为宜。而边缘增强伴内部低密度区的淋巴结为最可靠转移诊断标准。结合淋巴结大小和密度改变为判断转移和鉴别炎症的标志。

6.诊断和鉴别诊断

①.鼻咽部淋巴组织增生或残留：

A.成人可因慢性咽炎致鼻咽部淋巴增生、增厚，或青年人增殖体退化不全使鼻咽顶后壁增厚。

B.儿童增殖体生理性肥大均可与鼻咽部肿瘤混淆，年龄为重要的参考。

C.而增生肥大的淋巴有明显增强效应，咽后壁头长肌轮廓保持清晰，两侧肌间脂肪间隙也完好，绝无骨损害的改变。

②.鼻咽部纤维血管瘤：纤维血管瘤好发于年轻男性，瘤体有明显增强效应，对骨质损害以受压改变。 ③.鼻咽部淋巴瘤：多见于青壮年，瘤体也有轻度增强效应和骨破坏。单凭影像学很难区分，终需组织病理学检查来定性。

④.蝶窦恶性肿瘤：原发蝶窦恶性肿瘤很少见，破坏窦底后可侵犯鼻咽部顶部。蝶窦的破坏明显于鼻咽部。

⑤.脊索瘤：脊索瘤的骨破坏，典型者以头颅中线为主，重点在蝶骨体和枕骨斜坡。瘤组织增强不显著，内有钙化斑块。

六、扁桃腺恶性肿瘤

1.概述：

①.是口咽部最常见肿瘤。大致分为鳞状上皮癌、淋巴上皮癌和淋巴肉瘤等。

②.男性发生率高于女性，癌肿好发于50—60岁，肉瘤发生的年龄较轻。

2.临床症状：

①.早期其症状不明显，仅为咽部不舒、异物感。

②.检查时发现一侧扁桃体肿大、质硬、可有溃疡。

③.至晚期出现咽部明显疼痛，吞咽尤甚，并可放射至同侧耳部或面部。

④.出现颈部淋巴结肿大及晚期有远处转移，出现相应的体征与症状。

3.CT表现

①.扁桃体癌密度与周围软组织相仿，仅见一侧口咽侧壁软组织增厚，癌肿向周围浸润，边界不清，表面饱满，咽旁间隙狭小、外移。

②.如为淋巴瘤，肿瘤呈巨块型，则见口咽侧壁有一肿块突出于口咽腔内。注射造影剂后有轻至中度增强。

③.但增强后扫描可了解肿瘤浸润舌根、臼齿后三角区、咽侧软组织和咽旁间隙的范围；对早期淋巴结转移也能显示。

七.下咽部（喉咽部）肿瘤

1.概述：

①.下咽部又称喉咽部是位于舌根后下方及喉腔二侧的一个空隙。其上界在舌骨平面，下界为环状软骨下缘。

②.它包纳三个主要解剖结构，即梨状窝、环后区和咽后壁。该间隙是口腔内食团通至食道的通道。

A.梨状窝：

a.为左、右各一，尖端向下三角形腔隙。位于甲状软骨内侧、喉腔外侧。

b.其外侧壁由上部舌甲膜和下部甲状软骨组成，并与咽后壁相连。

c.内侧壁由披裂会厌皱襞（杓状会厌皱襞），该皱襞向后与环后黏膜融合。

d.梨状窝下端称尖部，介于甲状软骨和环状软骨之间，向下与声门旁间隙为邻。

e.声门旁间隙为一潜在间隙，其外侧为甲状软骨翼部，内侧为弹力圆锥和方形筋膜。

f.当肿瘤穿通梨状窝内壁和尖端后可侵及声带。

B.环后区：于喉腔后方，上界为杓状软骨，下界为环状软骨下缘，向下连接食道的上口。

C.咽后壁：口咽部咽后壁的连续，其后界为椎前肌肉及诸颈椎。其范围为舌骨平面至杓状软骨这一段。

③.下咽部表面覆盖鳞状上皮。梨状窝有丰富的淋巴网，一般引流至颈深淋巴链。梨状窝下端和环后区引流至气管旁淋巴绪，咽后壁区进入咽后淋巴结。

2.良性肿瘤：

极少见，常见为纤维脂肪瘤和平滑肌瘤等。CT检查仅能作出定位诊断，无法分辨其组织学特征。

3.恶性肿瘤

①.概述：

A.多为鳞癌，以梨状窝为常见。肿瘤原发位于梨状窝侧壁或内壁，好发于50岁以上男性。颈淋巴转移率60%~~70%。

B.环后区肿瘤原发于紧靠环状软骨板的喉咽前壁。此型好发于女性。

C.咽后壁区肿瘤原发于喉咽后壁椎前软组织，此型很少见，占0%~~10%

②.临床症状：

A.下咽部肿瘤早期为咽部异物感，继之吞咽不畅。咽部疼痛，可放射至耳部。

B.当侵犯披裂或喉返神经可出现声音嘶哑、呼吸困难。

C.早期可出现颈淋巴结转移，深部可达气管旁淋巴和纵隔内淋巴。

③.影像学表现

A.概述：

a.下咽部肿瘤的X线检查以钡剂梨状窝食道造影检查优于CT扫描。

b.前者方法简单、经济，能观察早期黏膜变化．又可作动态检查，可作出早期诊断。

c.CT扫描对肿瘤深层浸润范围、软骨破坏以及淋巴转移为梨状窝造影所不及，故适用于后期病变或作手术治疗的准备。

B.梨状窝食管吞钡检查：

a.显示病侧梨状窝变浅，窦壁僵直；

b.窦腔内有充盈缺损，或完全闭塞；

c.同侧喉咽侧壁软组织增厚，环后线抬高。同侧声带固定于旁中线位。

C.环后区或咽后壁型在颈侧位平片中显示局部软组织增厚，吞钡后该处黏膜破坏，表面不平。

D.CT表现：

a.CT横断面平扫示一侧披裂会厌皱襞增厚；梨状窝呈环形变小，甚而闭塞。

b.肿瘤向外侧可破坏甲状软骨或舌骨；

c.向后内可使咽后壁软组织增厚，将杓状软骨向内前和环状软骨向后推移，固定或破坏； d.超过中线可侵及对侧咽后壁及食管人口周围；

e.向前内可侵及会厌和会厌前间隙破坏甲状软骨，经声门旁间隙进入喉腔。

f.增强后，肿瘤稍有增强，而边界显示较清晰。

g.瘤体内无钙化、囊变或坏死等改变。

④.鉴别诊断：喉癌

A.声门上型喉癌也可使同侧披会壁增厚，侵及会厌前间隙和会厌，破坏甲状软骨，使梨状窝缩小。

B.喉癌出现声音嘶哑早于下咽癌，横断面CT检查喉腔内部肿块较显著，肿瘤向后部蔓延较少，梨状窝可因内壁涉及而缩小。

八、鼻咽部纤维血管瘤

1.概述:鼻咽纤维血管瘤又名青年鼻咽纤维血管瘤。

①.瘤内含有大量血管，极易出血，好发于男性青年中，是一种很难治疗的病变。

②.该瘤发源于蝶骨体、枕骨基部及后鼻孔、蝶腭孔(肿瘤呈哑铃状)。

③.瘤体茎位于腭骨垂直板上缘蝶腭孔内，一端向内形成巨块充满鼻咽腔，另一端向外扩展至翼腭窝及颞下区，将上颌窦后

壁向前推移；

④.破坏蝶骨大翼，肿瘤侵及中颅窝、挤压三叉神经上颌支；

⑤.经眶下裂可侵入眼眶内，引起突眼征。

⑥.此瘤为鼻咽部常见的良性肿瘤，好发于10一25岁的男性青少年中，偶见于儿童。

2.病理：

①.肉眼所见

A.肿瘤大小不一，多呈类圆形、椭圆形、结节或分叶状。

B.表面呈粉红色、灰红色，表面光滑，有类似黏膜上皮覆盖，但无包膜。

C.质软硬不一，依纤维组织和血管含量比例而异。

D.切面呈网状、轮状或诲绵状，有大小窦腔，窦内充满血液。

E.肿瘤有清晰边缘，与周围组织分界明显。

②.光镜：

A.显示肿瘤由纤维组织基质包绕的形状和大小各异的血管间隙所组成。

B.肿瘤瘤龄越早血管成分居多，晚期胶原组织更为明显。

C.血窦为大的薄壁窦样血管组成，衬有扁平上皮，无肌层支撑。血窦在瘤体表面排列紧密，形体也较小。

D.老龄的瘤体，血窦可逐渐压缩，而使内衬上皮细胞彼此排列成束状，有些血窦内可发生血塞。 ③.电子显微镜

A.呈成纤维细胞和纤维细胞核内有许多大小不一的不透明包涵体.

B.血管壁为一单层彼此相连甚紧的内皮细胞，细胞下面为平滑肌细胞。

C.二者间有薄的基膜相隔，肿瘤血管壁缺乏弹性组织。

3.临床表现:

①.鼻塞和鼻出血是本病的二个基本症状。

A.肿瘤较小时鼻塞不太明显，随着肿瘤增大，鼻塞症状也逐渐加重。

B.鼻出血可偶而少量至大量出血。

②.肿瘤影响到周围器官可发生相应症状。

A.如阻塞咽鼓管咽口出现同侧渗出性中耳乳突炎症（耳闷、耳鸣、听力减退）。

B.阻塞或侵及鼻旁窦可出现头痛、头晕、嗅觉减退。

C.侵及眼眶可致突眼、复视、视力减退、失明。

③.后鼻镜检查：

A.鼻咽部有粉红或紫红色肿块，表面有曲张的血管。

B.如侵及鼻腔，则在同侧鼻腔内见类似肿块，鼻中隔向对侧偏移。

C.侵及颞下区者使同时面颊部饱满、隆起。

4.分型：

①.鼻咽鼻腔型：肿瘤主要向前发展，伸人鼻腔内。有时可侵及筛窦或上颌窦内。症状以鼻塞和鼻出血。

②鼻咽软腭型：肿瘤向下发展，使软腭下塌，严重者肿瘤可突人口咽部。症状为张口呼吸，发音不清。睡眠时出现呼吸困难。

③鼻咽翼颊型：即上述哑铃型瘤体。肿瘤进入翼腭窝，使该隐窝扩大，进入颞下区，将上颌窦后壁

向前挤压，使上颌窦腔缩小。肿瘤在颊肌与咬肌间发展，将面颊部隆起，使面部畸形。肿瘤另一侧向鼻咽侧壁凸出。

④鼻咽颅眶型：肿瘤向鼻咽顶上方发展，侵入筛窦、蝶窦、眶上裂、眶下裂，可至眼眶内，前、中颅窝的颅底。

5.CT表现

①.CT平扫可大致了解肿瘤部位和范围。因瘤体呈肌组织相仿密度，故平扫时瘤体与周围组织分辨较差。

②.增强后

A.在注射造影剂后瘤体有明显强化，其CT值可超过1OOHu，较未增强前可增高40Hu以上。

B.瘤体呈均质高密度、类圆形、椭圆形或分叶状肿块，边界清晰。

C.瘤体内一般不含钙化灶或静脉石。对周围组织表现推挤压迫改变，使骨结构受压变形，肌组织或间隙向外移位。

D.因此增强扫描可清晰地显示肿瘤方向及其确切范围。横断面扫描图像有助于上述临床正确的分型。

③.冠状面CT扫描有助于了解肿瘤侵入眼眶、筛窦、蝶窦、海绵窦、中颅窝的情况。

④.CT有助于判断肿瘤侵入鼻旁窦、或肿瘤阻塞鼻旁窦口导致窦腔内分泌物潴留。因纤维血管瘤有明显强化，而潴留液无此作用。

6.诊断和鉴别诊断：

①.鼻腔和后鼻孔息肉：

A.鼻腔和后鼻孔大息肉临床上也有鼻塞和少量鼻衄。

B.横断面扫描也见鼻腔及鼻咽部有软组织充塞。但其密度较肌组织低，注射造影剂后无明显增强。 ②.鼻咽癌：

A.范围广泛鼻咽癌可致鼻咽部普遍增厚。

B.但癌肿呈浸润生长，边界不清，增强效果不如纤维血管瘤明显。

C.常伴有颅骨骨破坏，藉此可区分。

第六节 喉部疾病的CT诊断

一、喉部正常CT解剖

喉位于颈前中份，上借甲舌膜与舌骨相连，下接环气管韧带与气管相续。喉的位置可随吞咽、发音和颈部运动而变动。喉上界为会厌游离缘，在成人相当于第3颈椎体上缘或下缘平面。下端为环状软骨下缘，相当于第3颈椎体下缘平面。

1.喉软骨

共9块，为单个较大的甲状软骨、环状软骨及会厌软骨和成对的杓状（披裂）软骨、小角软骨和楔状软骨，还有数目不定的麦粒软骨和籽状软骨所组成。

①.甲状软骨

A.喉部最大软骨，构成喉中部前壁和侧壁。

B.由左、右对称的四边形甲状软骨板(成人长约4cm，高约2.4cm)。

C.甲状软骨前角在成年男性呈直角，上端向前突出称喉结，为成年男性的特征。

D.甲状软骨前角上方为甲状软骨上切迹，为颈中线的标志。

E.甲状软骨板后上缘和后下缘分别向上、下突出，称为甲状软骨上角和下角。

②.环状软骨

A.在喉下部，位于甲状软骨下方，下接气管，为喉部仅有的完整软骨环。

B.对保持呼吸道通畅甚为重要，如被损伤（病变和外伤）常可造成喉狭窄。

C.此软骨形如印戒状，前部较窄称前弓，后端宽阔称后板。

D.前弓上缘与甲状软骨下缘之间为环甲膜所连。

③.会厌软骨位于喉的前上部，扁平如叶瓣状，上宽下窄，在舌骨和舌根后下方。

④.杓状（披裂）软骨

A.呈△形，左右各一，位于环状软骨板上方，其底部和环状软骨连接成环杓关节。

B.底部前端有声带突，为声带肌和甲杓外肌附着处。

C.杓状软骨运动与声门关闭有关。

⑤.小角软骨、楔状软骨和麦粒软骨及籽状软骨

A.小角软骨为一对椭圆形骨块，位于杓状软骨尖的上方，在杓状会厌襞后部。

B.楔状软骨为一对小棒状软骨块，位于杓状会厌襞后部、小角软骨的前外侧。

C.籽状软骨数目不定，籽状软骨位置不同其名称各异；

D.麦粒软骨包含在舌骨甲状侧韧带中部，是胚胎期甲状软骨与舌骨连接的残余。

⑥.喉部软骨钙化或骨化喉软骨钙化与年龄和性别有关，一般喉透明软骨钙化于20岁以后开始，50岁以盾都有明显钙化。环状软骨、甲状软骨和杓状软骨的大部分属于透明软骨可产生钙化和骨化，其余喉部软骨为弹力软骨可以终身不钙化。

2.喉肌肉

喉肌分为内、外两组，喉外肌包括舌骨上肌群和舌骨下肌群。喉内肌按功能又可分为内收肌和外展肌，前者使声带内收，关闭声门裂；后者使声带外展，张开声门裂。喉内肌中除环甲肌为迷走神经的喉上神烃外支支配外，其他喉内诸肌均为喉返神经支配，两侧喉返神经在胸内行径不同，但在颈部均沿气管食管沟上行，于环甲关节后方进入喉内。

3.喉内间隙

喉内间隙：

①会厌前间隙：为喉前区较大的脂肪间隙，呈楔形，位于舌骨下会厌体前，前界为舌骨甲状膜和甲状软骨前上份，下界为会厌蒂，外侧为舌会厌韧带。

②喉旁间隙：以方形膜和弹力圆锥为内界，甲状软骨翼板为外界，在声门两侧成狭长的脂肪间隙，其前上方可与会前间隙相通。弹力纤维膜对肿瘤有一定的阻碍作用，但肿瘤一旦侵入这些间隙就可向喉内深部扩展。

4.喉腔区划及结构

喉腔自喉人口（会厌游离缘平面）至环状软骨下缘，腔面附以黏膜，除声带黏膜内无腺体外，喉黏膜内均有腺体。喉上部为鳞状上皮，其余部分为纤毛柱状上皮，与气管黏膜相同。杓状会厌皱襞及声门下区黏膜与黏膜下组织较疏松，易发生炎性肿胀成水肿。

喉腔内部从临床角度以声带为分界线，可分成声门上区、声门区及声门区。

①.声门上区指声带上缘以上，上通喉人口，前壁为会厌，后壁为杓状软骨，两侧壁为杓状会厌襞，介于喉入口与室带之间者称喉前庭，位于室带与声带间向外突出的囊腔（椭圆形）称喉室。此区包括会厌、杓会皱襞、杓状软骨、室带及喉室。

②.声门区包括声带与声门裂。声带位于喉室下方，其前端起于甲状软骨前角中段内面，后端附着于杓状软骨声带突，由黏膜、声韧带和声带肌纤维组成。声门裂指声带外展时，两侧声带间的喉腔裂隙（简称声门），为喉最狭窄处。

③.声门下区指声带下缘以下至环状软骨下缘以上的喉腔，该腔上小下大。幼儿期此区黏膜组织结构疏松，炎症时容易发生肿胀，常引起喉阻塞。

5.喉部的淋巴引流

其淋巴分布主要分为声门上和声门下两组。声门上区收纳声门上区、声门旁间隙和会厌前间隙淋巴，穿过舌甲膜，主要引流颈内静脉淋巴结（颈深淋巴结）。声门下区的淋巴管较少，穿出环甲膜汇入喉前（相当于甲状腺峡部）、气管前和气管旁淋巴结后再进入颈深淋巴结下群。

6. 喉部正常CT表现

①.舌骨体稍上层面 自前向后主要结构有舌根、舌会厌襞、会厌溪、游离会厌、咽腔及咽后壁。舌根构成会厌溪的前壁，在成人常可见表面有淋巴组织增生而不平整，密度稍高，并可增强。舌骨后中线纵行带状舌会厌正中襞连接舌与游离会厌，此襞的两侧有充气的会厌镁。舌骨二侧前端软组织团为颌下腺。

②.舌骨体层面 可见舌骨体和舌骨大角呈“U”形，舌骨体外表附着舌骨上肌群，舌骨大角前外侧常见部分颌下腺，此层面会厌硬两侧可不对称。会厌游离缘呈弯片在会厌鼷的后方，其后大空腔为喉腔人口。咽会厌襞连于会厌两侧缘及咽侧壁。

③.舌骨下层面 最前面两侧可见新月形的舌骨下肌群覆于喉前舌甲膜表面。以会厌（体部）为标志，其前方低密度区为会厌前间隙，中线常可见韧带分隔，会厌后方可见充气的腔影为喉前庭（上部）；前壁为会厌喉面；两侧杓状会厌襞后外侧气腔即为梨状窝（上部），其外侧壁较薄仅由薄层咽缩肌与舌甲膜构成。梨状窝后外面可见圆点状高密度的甲状软骨上角。

④.甲状软骨切迹层面 两侧甲状软骨板前端交合成角，其上端骨缺失（中断），仅有薄膜相连为甲状软骨切迹，勿误为骨破坏。舌骨下肌群附着于甲状软骨翼板外表。切迹后方可见低密度的会厌前间隙、会厌（体部）及两侧的杓状会厌襞。此层面喉前庭和后外侧梨状窝均较为清楚，腔面光滑，以下层面两腔逐渐分开。

⑤.甲状软骨中段层面 二侧甲状软骨板已接合呈三角形骨板，成年及老年男性在已骨化的甲状软骨板间可显示部分黑色骨髓腔。在青年及壮年者由于骨化不全甲状软骨板可呈局部不均密度，勿误为骨破坏。甲状软骨板内侧左、右二侧软组织为室带，室带和甲状软骨板间有一低密度间隙为喉旁间隙，室带后部圆形骨组织为杓状软骨顶端，这是识别室带的标志。在室带的前端有时可见有缺损，这是喉室切面所致，勿误诊为破坏或缺损。

⑥.甲扶软骨中下段层面 甲状软骨形态与上一层面结构相仿，喉腔后端出现左右两侧各有一三角形钙化结构为杓状软骨底部，其前部为声带突，外侧为肌突，自杓状软骨至甲状软骨前角内面的软组织为声带，喉腔（声门裂）呈三角形，其顶端尖锐，甲状软骨前角后缘软组织在1·2nun的厚度，声带外侧的低密度区为喉旁间隙，其宽度较室带区为狭。

CT横断面扫描中区别室带和声带是判断病变位置，决定肿瘤分类的主要标志：

A.从层面上来分，室带层面较声带层面高；

B.从喉腔形态来区分，室带层喉腔较宽，其前端因有甲状会厌韧带，故交角圆钝，略呈倒置“U”形，喉腔前端至甲状软骨前角有较厚软组织。而声带层其喉腔较狭，前联合呈锐角，故呈倒置“V”形，尖端软组织在1—2mm厚度；

C.室带前端可因喉室的显示而表现为“缺损”；

D.声带后端置于小三角形骨化杓状软骨声带突，而室带后端在杓状软骨尖端，声带层面可见部分环状软骨；

E.声带密度高于室带。

室带与声带间的喉室很少能完整显示，有时表现为声门侧壁凹陷状影像，有时在室带层面可见室带前端含气的喉室小囊，可单侧或双侧。室带与声带正常时表现均光滑。

⑦.声门下区层面 两侧甲状软骨下部“八”字形，软骨和前端前角逐渐消失，以环状甲膜封闭并向下连接环状软骨前弓，中央气腔为声门下区，后部甲状软骨下角内见环状软骨板。在声门下区当环状软骨全显示时，声门下区气道呈圆形，腔面光滑，环状软骨之下的为气管软骨环，后方有缺损为食管断面。

二、喉部的CT检查方法

1.喉部横断面CT检查，受检者取仰卧位，下颌上抬，肩背部可安放薄棉垫。

2.先取颈侧位定位片，使扫描基线与声带或舌骨平行。

3.扫描范围自会厌游离缘至环状软骨下缘，一般层厚和间距为5mm。

4.喉部检查时嘱受检者平静缓慢呼吸，不能吞咽或讲话，以减少运动伪影。

三、急性会厌炎

1.概述：

①.是以会厌为主的急性喉炎，很少累及声带。成人和儿童均可发生，流行于冬季。

②.常为细菌（如乙型流行性感冒杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、卡他球菌）、病毒或两者混合感染。

③.炎症始于会厌，渐波及杓会皱襞、杓状软骨及室带，很少波及声带及声门下区。

2.临床：

①.成年病人常以咽痛及吞咽困难为主要症状。

②.一般可无呼吸困难及声音改变。儿童则以呼吸困难、拒食为主要表现。

③.当累及声门区可出现哭声改变。早期呼吸困难为吸气性，可伴有高音调吸气性喘鸣。 ④.患者均有发热、头痛、全身不适等全身中毒症状。

⑤.喉镜检查可见会厌呈明显水肿、充血，会厌游离缘可呈球状，遮盖声门。

3.CT表现：

①.CT平扫见会厌明水肿增厚，可伴有杓会皱襞受累增厚。会厌前间隙密度增高，境界不清。 ②.成人者声带及声门下常正常，儿童喉部黏膜下组织较疏松可有声门下区肿胀改变。

③.当会厌有脓肿形成，早期在水肿区内出现高密度区，当胺腔形成，则呈低密度改变。

四、喉癌

1.概述：

①.喉部恶性肿瘤以鳞状上皮癌最多，一般认为与过度烟酒有关。

②.男高于女，按肿瘤原发部位可分为声门上区、声门区和声门下区，以声门区最常见。 ③.喉癌常有淋巴结的转移，声门上区淋巴丰富，其转移率最高。

2.临床症状

按原发部位不同，其症状也有所差异。

①.声门型：

A.声嘶是首要症状，早期可时轻时重。

B.当肿瘤较大或深部浸润时，声嘶明显，出现呼吸困难。

C.喉镜检查示:

a.早期见一侧声带不平，结节状或菜花样肿块，向前可浸润前联合，涉及对侧声带，使之组织增厚；

b.后期可见病侧声带固定，声门裂狭小，很少可扪及肿大淋巴结。

②.声门上型：

A.肿瘤可位于会厌喉面、杓会厌皱襞、杓状软骨、室带或喉室，以会厌喉面较常见。

B.早期仅感咽部不适或异物感，当发生溃烂或继发感染可有咽痛，痰内带血。

C.肿瘤涉及声带或杓状软骨时出现声嘶。此型有早期颈淋巴结转移。

D.喉镜见会厌喉面、杓会厌皱襞有结节或菜花样肿块，声门暴露差；肿瘤破坏软骨可突出喉腔，使喉外形肿大。

E.颈部可扪及肿大淋巴结，有时可涉及双侧淋巴结转移。

③.声门下型：

A.其症状类似声门上型，肿瘤较大时阻塞声门下气道出现呼吸困难。

B.间接喉镜可见声带下气道内有肿块。

C.有淋巴结转移，一般至喉前淋巴结、气管前淋巴结和颈深淋巴结。

3.喉癌的CT表现

①.声门型：声门型喉癌是指肿瘤原发于声带（好发于声带前中1/3交界处）、前联合。

A.早期即Tl期，肿瘤局限于声带一侧，表面可光滑或不光滑，有强化表现。冠面图像显示肿瘤局限于声带，未涉及喉室。

B.浸润:

a.如肿瘤向黏膜下浸润，基底较宽，声带局部外凸不明显，仅显示一侧声带增厚，增强后肿瘤部位有强化。

b.肿瘤可向水平面或垂直方向蔓延，早期常向水平方向发展，向前侵及前联合，还可涉及对侧声带。当横面CT图像中前联合软组织厚度≥3mm提示有肿瘤涉及。

c.肿瘤向后可侵及后联合、杓状软骨，这使杓甲间距增宽。当环杓关节受侵及，会影响声带的活动，临床上出现声音嘶哑，CT表现为杓状软骨密度增白、硬化。

C.肿瘤在后期可向垂直方向蔓延，以前端多见，肿瘤已进入T2或T3范畴。

a.肿瘤沿着前端环甲膜向声门下伸展，CT显示前联合前端软组织有不规则增厚。

b.肿瘤向前可破坏甲状软骨或环甲膜侵及颈前软组织，正常肌组织轮廓结构模糊。

c.肿瘤向后侵犯可突人喉腔内。

d.肿瘤向旁深侵及喉旁间隙，可沿着该间隙向上或向下扩散，此时CT表现为正常低密喉旁间隙被肿瘤软组织所取代。

e.喉旁间隙被侵犯提示甲杓肌受累，声带活动有妨碍，临床上也可出现声音嘶哑。

f.肿瘤可侵及梨状窝内壁，到晚期难于与喉咽癌相鉴别。

g.当甲状软骨被侵及，CT示软骨板稀疏、中断，骨板骨髓腔闭塞，骨质增白、硬化。但正常成年女性喉部甲状软骨骨化呈不完全状呈相似图像，导致鉴别困难。声带固定或活动障碍以临床检查为准，CT图像仅供参考。

h.在声带层面出现喉旁间隙有肿瘤侵入，提示甲杓肌受累，可影响声带外展。

i.杓状软骨外侧、内侧或后端被肿瘤侵入CT显现为杓状软骨增白、硬化，提示环杓关节已被侵及。

②.声门上型：该型是指肿瘤原发于会庆、杓会皱襞、室带、喉室或杓间区，其中以会厌癌最常见，杓会皱襞次之。

A.原发会厌癌好发于会厌的喉面，早期显示局部不规则的增厚，这在矢状面重建图像中显示更为清楚。较大者可呈巨块型，阻塞喉腔。

B.瘤体内很少有钙化，可有坏死，增强后有强化表现。

C.肿瘤可向杓会皱襞蔓延；也可经会厌软骨根部正常自然小孔或破坏软骨侵犯会厌前间隙，也可绕过会厌根部侵犯会厌前间隙。

D.会厌癌很少直接侵犯舌骨或甲状舌骨膜，而大多数是经会厌前间隙而涉及上述结构，向下还可侵犯甲状软骨。此时肿瘤已达13或T4。

E.声门上型喉癌其淋巴结转移率高达40%，可为同侧或双侧。

F.原发于杓会皱襞肿瘤图像可见病侧皱襞局部软组织增厚，表面可不平或光滑。可侵犯喉旁间隙而涉及声门区和声门下区。

③.声门下区：该型是指肿瘤原发于声带下缘至环状软骨下缘这一范围喉腔内，临床上极少见，仅占喉癌中的5%。常继发于声门型喉癌向下蔓延所致。

A.早期CT横面显示环甲膜后软组织增厚，表面不平，有强化。

B.晚期肿瘤呈环状发展，导致气道狭窄。

C.环甲膜和甲状软骨或环状软骨可有破坏，肿瘤向前侵入颈前软组织；

D.肿瘤向后可侵犯气道。

E.可淋巴结转移，其发生率低于声门上型，主要转移到喉前淋巴结和颈前深淋巴结。

4.诊断和鉴别诊断

①.声带息肉：

这与早期局限于声带表面的肿瘤在影像学上很难鉴别，主要依靠组织病理学来判断。

②.喉结核：

如患者有活动肺结核具有重要参考价值，喉结核病变较广泛，后期以疤痕狭窄、畸形改变为主，喉腔支架一般完整。而喉癌常偏重于一侧，伴有软骨破坏，两者可鉴别。

③.喉咽癌：

原发于杓会皱襞内侧声门上型喉癌可使杓会皱襞增厚，梨状窝外移、狭小，这与喉咽癌（梨状窝型）在CT横断面扫描图像很难区分。而梨状窝癌向环后发屣，使杓颈或环颈间距增宽，可与喉癌鉴别。

第七节 颈部疾病的CT诊断

一、检查前准备

1.患者仰卧，除去耳环、项链等金属饰物及义齿以减少金属伪影，肩下垂以减少肩部伪影以及最大程度暴露下颈部。

2.平静呼吸，但不能做吞咽动作。

3.CT扫描方法：患者取仰卧位，听眦线与扫描床垂直。扫描范围为颅底至主动脉弓水平。

二、颈筋膜间隙概述

1.颈部被舌骨分为舌骨上区及舌骨下区（颅底至舌骨间的区域称为颈部舌骨上区，舌骨至颈胸联合间的区域称为舌骨下区）。

2.颈部筋膜包括颈浅筋膜和颈深觞膜，颈浅筋膜由皮下组织和颈阔肌组成，环绕全颈；颈深筋膜又分为浅层（披盖层）、中层（脏器层）和深层（椎周层）。

3.这些筋膜将颈部分为不同的间隙并且能够阻挡病变从一个间隙蔓延至另一个。

4.颈部间隙共有十三个，分别为：咽旁间隙、咽黏膜间隙、咀嚼肌间隙、翼腭窝、腮腺间隙、颌下间隙、舌下间隙、颈动脉间隙、咽后间隙、椎旁间隙、颈后间隙、脏器间隙及颈前间隙。

①.其中属于舌骨上区的间隙包括咽旁间隙、咽黏膜间隙、咀嚼肌间隙、翼腭窝、腮腺间隙、颌下间隙及舌下间隙。

②.属于舌骨下颈筋膜间隙的为脏器间隙和颈前间隙。

③.贯串舌骨上下的间隙包括颈动脉间隙、咽后间隙、椎旁间隙和颈后间隙。

5.筋膜在正常影像上不能显示，但CT横断面图像能够显示各间隙的主要内容，熟悉这些间隙是认识颈部病变的基础。

6.颈部表浅区通常按照“三角”进行划分。

①.胸锁乳突肌斜行于颞骨乳突部及胸骨柄之间，位于颈阔肌及颈深筋膜浅层的深面，将颈部划分为颈前三角及颈后三角。

②.颈前三角的上界为下颌骨，后界为胸锁乳突肌，前界为下颌联合与胸骨切迹之间的假想线。 ③.颈后三角的后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨。

三、颈筋膜间隙

1．咽旁间隙(PPS)

①.解剖：

A. 是面深部的中心间隙，位于舌骨上区，周围围绕其他重要间隙。

B. 广义的咽旁间隙被茎突分为茎突前间隙（即狭义的咽旁间隙）及茎突后间隙指（颈动脉间隙）。

C. 咽旁间隙起自颅底卵圆孔的内侧，达舌骨水平，外侧是咀嚼肌间隙和腮腺间隙，外后方与颈动脉间隙相邻，内侧为咽黏膜间隙，内后方为咽后间隙。

D. 咽旁间隙形状近似一倒置的锥体，与颌下间隙相通。

E. 咽旁间隙内包含脂肪、上颌动脉、咽升动脉及咽静脉丛，还可有小涎腺及腮腺残余。 ②. CT横断面表现：咽旁间隙表现为新月形低密度脂肪影。

③.由于咽旁间隙内结构有限，原发于该间隙病变包括：

A. 不典型的第二腮裂囊肿

a.主要发生于儿童及年轻人。

b.临床表现为腮腺向外侧突出及咽后外侧壁向内膨胀。在上呼吸道感染后肿块可迅速增大。 c.在CT横断面图像上表现为一囊性肿块，上部被咽旁间隙的脂肪包绕，下部接近于咽扁桃体的深面。

B.脓肿

a.咽旁间隙脓肿的临床表现取决于感染的原发部位。

b.咽炎呵形成咽黏膜间隙的脓肿并蔓延至咽旁间隙；

c.牙源性感染可造成咀嚼肌间隙脓肿并累及咽旁间隙；

d.涎石症可引起腮腺间隙的感染并累及咽旁间隙。

e.应该观察感染原发部位及受累间隙，如脓肿近颅底，应寻找存在骨髓炎可能。

C.多形性腺瘤

a.咽旁间隙残留小涎腺的多形性腺瘤无特征性临床表现，可表现为咽部后外侧的肿块。

b.在CT图像上，肿块表现为圆形或卵圆形，边界清楚，其周围可见到咽旁间隙的脂肪包绕。 c.增强后肿块通常表现为中度、均匀强化。

d.该病须和源自腮腺深叶的肿块鉴别，二者在临床手术治疗中手术入路不同。

D.恶性肿瘤

a.咽旁间隙的恶性肿瘤多来自邻近间隙，最常见的是鼻咽和口咽的咽黏膜间隙的鳞状细胞癌向外侧蔓延。另外，来自咽黏膜间隙的小涎腺的恶性肿瘤及非霍奇金淋巴瘤亦可向外累及咽旁间隙。

b.比较少见的情况是原发于咽旁间隙的涎腺的腺样囊性癌、黏液表皮样癌及恶性混合瘤。

2．咽黏膜间隙

①.解剖：

A.咽黏膜间隙由颈深筋膜的中层包绕，上为颅底，下至舌骨水平，后方为咽后间隙，外侧为咽旁间隙。

B.咽黏膜间隙内包括鼻咽、口咽及下咽的黏膜及黏膜下层，内有咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、咽鼓管软骨端、腭帆提肌、咽缩肌（咽上缩肌及咽中缩肌）、咽基底筋膜、咽鼓管咽肌、小涎腺及咽淋巴环（Waldeyer's环，包括腺样体及咽扁桃体），其中腭帆提肌及咽鼓管均起源于间隙以外的颅底。

C.咽颅底筋膜附着于咽上缩肌及颅底之间，其后外缘的上部有一切迹，腭帆提肌及咽鼓管经此由颅底进入咽黏膜间隙，而此切迹也是鼻咽癌自咽黏膜间隙向外蔓延的通路。

D.咽鼓管圆枕及腭帆提肌后方为咽隐窝，该隐窝双侧可不对称，为鼻咽癌的好发部位。 ②.原发于咽黏膜间隙病变的CT图像特点包括：

A.病变中心位于咽旁间隙脂肪的内侧。

B.病变由内向外侵犯咽旁间隙并且咽旁间隙的脂肪向外侧移位。

C.咽黏膜间隙正常的黏膜及黏膜下结构中断。

③.咽黏膜间隙的常见病变

A.腺样体和扁桃体肥大

a.常见的临床表现为鼻堵及打鼾，继发的咽鼓管功能不良可导致中耳炎。

b.CT上表现为鼻咽黏膜间隙内充满增大的腺样体组织，不伴有黏膜的破坏。

c.较少的情况为口咽黏膜间隙内充满肥大的咽扁桃体。

B.扁桃体脓肿

a.在年轻患者，最初的临床表现可为咽痛及发热，随后出现迅速发生的吞咽困难。

b.也可以出现耳痛及牙关紧闭。

c.CT检查的主要目的是观察脓肿侵及的范围。

d.通常情况下，脓肿可被咽缩肌局限于咽黏膜间隙内。

e.但是偶尔在CT图像上可观察到脓肿向咽旁间隙及邻近其他间隙内蔓延。

C.炎症后潴留囊肿

a. 也称黏液囊肿，为咽黏膜间隙表浅肿块，通常无症状，当发生于咽隐窝时可引起咽鼓管的机械性阻塞而导致中耳炎。

b.在CT检查时通常为一偶然发现，表现为边界清楚的囊性肿块，一般较小(1~~2cm)，但若未经治疗亦可很大。

c.位于咽隐窝的囊肿通常为椭圆形，沿咽鼓管的长轴生长。

D.炎症后钙化

a.患者通常有严重的咽部感染的病史。

b.在CT检查中多为偶然发现，表现为位于咽黏膜间隙的多发丛状钙化。

c.最常见的部位为咽扁桃体，也可位于舌扁桃体及腺样体。

E.良性混合瘤

a.良性混合瘤起源于咽黏膜间隙内的小涎腺。

b.当肿瘤较大时可表现为自咽上部向气道内突出的带蒂肿块，在CT上肿块表现为圆形或卵圆形、边界清楚。

F.鳞状细胞癌

a.多数患者在临床检查时可检查出咽部黏膜的肿块，少数患者只发现颈部肿大淋巴结。 b.在CT图像上可表现为中心位于咽旁间隙内侧的浸润性肿块，自内向外侵及咽旁间隙。 c.如果原发于鼻咽黏膜间隙，可伴有中耳炎及颈部淋巴结肿大的相关表现。

d.若发生于口咽黏膜间隙，可见到向邻近的咽旁间隙或咀嚼肌间隙内蔓延。

e.咽黏膜间隙鳞状细胞癌CT表现可与该间隙的霍奇金淋巴瘤及小涎腺恶性肿瘤的表现相似，有时难以鉴别。

G.非霍奇金淋巴瘤（NHL）

a.与鳞癌不同，NHL通常表现为全身的症状，主要包括全身不适、发热、远处淋巴结肿大及肝脾肿大。

b.但是当病变发生于头颈部区域时可不伴有全身性症状而与鳞状细胞癌难以鉴别。

c.NHL的CT表现与鳞癌相似，但是当伴有结外、淋巴外或者非常规引流途径上多发非坏死性肿大淋巴结时，应考虑NHL。

H.先天性病变

a.咽黏膜间隙最常见的先天性病变为Tomwaldts囊肿，通常无症状，为影像检查中的偶然发现。 b.当囊肿继发感染时，可表现为鼻咽部肿块及脓毒症。

c.Tomwaldt's囊肿为脊索生长残留所形成，在尸检中的发现率为4%。

d.在CT图像上病变可表现为位于鼻咽上部中线区的囊性肿块，位于椎前肌之间，囊肿可由几毫米至数厘米不等。

3．咀嚼肌间隙(MS)

①.解剖 咀嚼肌间隙由颈深筋膜的浅层包绕，位于咽旁间隙的前外方，腮腺间隙的前方，颊间隙的后方，翼腭窝的外下方。其内包括颓肌、咬肌、翼内肌、翼外肌、下颌骨升支、三叉神经T颌支、下牙槽动静脉及上颌动脉。咀嚼肌间隙被颧弓分为颧弓上区及颧弓下区，颧弓上区又被称为颞窝，颧弓下区上颌骨升支内侧的部分又被称为颞下窝。颈深筋膜浅层在上部附着于颅底卵圆孔的内侧，因此咀嚼肌间隙通过卵圆孔和颅内相交通，病变可经此孔蔓延。

②.原发于咀嚼肌间隙病变的CT表现特点包括：病变中心位于咽旁间隙前方、咀嚼肌或下颌骨升支内；病变自前向后侵及咽旁间隙或使咽旁间隙内脂肪向后移位。

③.常见病变：

A.牙源性脓肿

a.患者通常有牙病病史，最初的症状为牙关紧闭，由于疼痛及无法张口而使临床检查受限。 b.其CT表现为咀嚼肌间隙内的液体密度及周围组织肿胀。

c.如果下颌骨或颅底出现骨髓炎，在CT上可很好的显示骨质破坏。

B.肉瘤

a.咀嚼肌间隙基本成分是咀嚼肌和下颌骨，肉瘤是比较常见的原发恶性肿瘤(软组织肉瘤、软骨肉瘤及骨肉瘤)。

b.软骨肉瘤起源于颞下颌关节区，骨肉瘤可起源于下颌骨的任何部位。

c.在CT图像上，骨肉瘤可显示新生肿瘤骨的形成，软骨肉瘤可表现为肿块内的软骨钙化。 d.另外，CT亦可显示咀嚼肌间隙内的浸润性肿块（多伴有下颌骨的破坏），有时与间隙内原发肿块难以鉴别。

C.恶性神经鞘瘤

a.临床表现为下牙槽神经走行区（颏部及颌部）疼痛和麻木。

b.恶性神经鞘瘤病理上也被称作神经源性肉瘤或起源于神经干的纤维肉瘤。

c.在咀嚼肌间隙内恶性神经鞘瘤起源于下牙槽神经或咀嚼肌神经。

d.CT表现为沿下颌神经分支走行的结节状的肿块。

e.肿块可累及下颌神经主干并经卵圆孔进入颅内，并可沿神经周围蔓延至Meckel腔内的三叉神经节。

D. NHL

a.全身性NHL的患者可出现下颌神经症状及咀嚼肌间隙内的肿块，此种症状亦可为局限于头颈部区的NHL的首发症状。

b.在影像学检查时，如果位于咀嚼肌间隙的NHL不伴有淋巴结肿大、结外淋巴系统病变（Waldeyer环）或结外、淋巴系统以外（鼻窦、鼻腔、眼眶）的多发其他病变，而只表现为一单发病灶，则很难与间隙内其他恶性肿瘤相鉴别。

E.浸润性鳞癌

a.患者通常有口腔或口咽鳞状细胞癌的病史，新发症状多为牙关紧闭及下颌神经分布区麻木。 b.发生于咽扁桃体或磨牙后三角区的鳞状细胞癌可直接侵及咀嚼肌间隙，亦可沿下牙槽神经蔓延。

c.CT衰现为咀嚼肌间隙内的浸润性肿块，可伴有或不伴有肿瘤沿下颌神经的蔓延。

d.如果原发肿瘤得到了很好的治疗，则在原发部位可不出现肿块。

4．翼腭窝

①.概述：

A.翼腭窝为位于翼突板与上颌窦后壁间的锥形间隙，其内充满脂肪，还含有上颌神经、蝶腭神经节及上颌动脉的终末支。

B.翼腭窝与周围关系：

a.向前上方通过眶下裂和眼眶沟通；

b.向后通过翼管（内为翼管神经）和破裂孔交通，通过圆孔（内为上颌神经）和中颅窝沟通； c.向内通过蝶腭孔和鼻腔交通；

d.向下通过腭大孔、腭小孔和口腔交通；

e.向后下经腭鞘管和鼻咽部相通；

f.向外通过翼上颌裂和咀嚼肌间隙沟通。

C.翼腭窝成为感染和肿瘤蔓延的重要通路。

D.翼腭窝内的神经血管结构被脂肪包绕，如果双侧翼腭窝内脂肪不对称，应该引起注意。 ②.翼腭窝常见疾病征象：

A.翼腭窝增宽，骨质受压变薄或侵蚀破坏；

B.病变以翼腭窝为中心生长，上颌窦后壁受压前移，翼板受压后移，翼腭窝前后径增大；

C.由于翼上颌裂为潜在间隙，病变极易进入咀嚼肌间隙，腭骨垂直扳不同程度内移，翼腭窝横径也增宽。

D.MRI是显示翼腭窝软组织病变及其毗邻结构关系的最佳影像方法。

③常见疾病：翼腭窝原发病最常见是神经源性肿瘤。翼腭窝易被邻近间隙的病变所累及，以上颌窦癌向后蔓延及鼻咽纤维血管瘤向后蔓延累及翼腭窝最为常见。

A.神经鞘瘤

a.翼腭窝神经鞘瘤是比较少见的肿瘤，起源于蝶腭神经节，多见于30~~40岁中年人，早期生长缓慢、稳定，直到长大时才出现临床症状。

b.其CT表现为翼腭窝扩大，周边骨质受压变薄，病变易突入咀嚼肌间隙，也可通过蝶腭孔进入鼻腔，病变大时可通过眶下裂进入眼眶。

c.该病变CT表现缺乏特点，即使增强扫描有时也难以确诊，MRI对本病诊断具有特征性。

B.血管纤维瘤

a.血管纤维瘤是一种少见、具有侵袭性生长特性的良性病变，90%以上见于青春期男性，多起自鼻咽部，向周围弥漫浸润性生长。

b.临床表现多为进行性鼻塞及反复性顽固性鼻出血。

c.其CT表现为病变形态不规则，显著强化。翼腭窝呈“喇叭口”状，蝶腭孔扩大，翼突向外移位。

d.CT主要观察翼腭窝及其通道的骨质改变，多表现为骨质膨胀、破坏，病变沿其自然通道弥漫生长。

e.该病MRI上具有典型的“椒盐征”，MRI能够准确判断病变范围，可进一步推断病变的性质，帮助临床制定治疗方案。

5．腮腺间隙

①.概述：

A. 腮腺间隙被颈深筋膜浅层包绕，位于咀嚼肌间隙后方，咽旁间隙外方，颈动脉间隙前方。

B.自外耳道水平至下颌骨下缘，内包含腮腺、腮腺管、面神经、颈外动脉、下颌后静脉及腮腺内淋巴结。

C.另外约21%的正常人存在副腮腺，副腮腺组织通常位于腮腺导管走行区域，当副腮腺较大时可表现为咀嚼肌表面的无症状肿块，在临床上称为假瘤，一般不需治疗。

D.面神经是区分腮腺浅叶和深叶的标志，在影像学上通常将与腮腺内面神经并行走行的下颌后静脉作为区分腮腺浅、深叶的标志。

E.在薄层（3mm连续扫描）横断面CT图像上可显示腮腺管，最佳的扫描基线是乎行于硬腭。 ②.判断病变起源于腮腺间隙的CT表现特征包括：

A.病变中心位于咽旁间隙外侧；

B.病变自外向内累及咽旁间隙，间隙内脂肪向内移位；

C.下颌角与茎突间距离增大一。

③.腮腺间隙的常见病变:

A.第一鳃裂囊肿

a.该病较为少见，患者多为中年女性。如果囊肿和外耳道骨软骨部发生交通则会出现耳漏，囊肿还可在下颌角皮肤处形成窦道。

b.第一腮裂囊肿CT表现为位于腮腺表浅、内部或深面的囊性肿块，囊肿壁的厚度与是否继发炎症有关。

c.另外CT还可显示相关的骨质改变，主要包括与外耳道间通路的形成及邻近颞骨的异常改变。

B.血管瘤

a.多发生于婴幼儿，表现为生后不久出现单侧腮腺的肿胀，肿块通常较软并可压缩，局部皮肤可呈蓝色，尤其在哭闹时更为显著。

b.CT表现较具特征性，主要为整个腮腺受累，密度均匀，可见均匀强化。

c.由于在临床上许多病例会自行消退，因此一般情况下不采取手术治疗以防止损伤面神经。

C.腮腺脓肿

a.临床表现为单侧颊部肿胀伴有发热、寒战及白细胞计数增高。

b.由于CT可显示伴发的腮腺管内结石，在诊断腮腺脓肿时较具优势。

c.其CT表现包括腮腺肿胀伴强化，可见局部环状强化的脓肿形成，腮腺导管可出现扩张，其内可存在结右。

D.干燥综合征

a.在临床上有典型的三联征，包括涎腺增大伴口干、泪腺增大伴干燥性角结膜炎、结缔组织病（最多见为风湿性关节炎）。

b.该病患者息淋巴瘤的几率增大。

c.CT上该综合征最常见的表现为双侧腮腺增大，呈“蜂窝状”，有时亦可见到假瘤形成，与腺体非霍奇金淋巴瘤难以鉴别。

E.良性混合瘤

a.又称多形性腺瘤，好发于腮腺浅叶。

b.患者通常大于50岁，女性多见，表现为颊部缓慢生长的肿块。

c.在CT图像上呈圆形、卵圆形或分叶状边界清晰的肿块，可有不同程度的强化，偶可见到营养不良性钙化。

d.当肿块较大时内部可出现黏液样的基质而表现为团状高密度。

F. Warthin瘤

a.称为乳头状淋巴囊腺瘤，为腮腺第二常见的肿瘤，多发生于50岁以上的人群，男性多见。 b.临床表现为腮腺尾叶区缓慢生长的肿块。

c.病变起源于腮腺淋巴结内异位的涎腺组织，约10%一4cm，可为多发或双侧存在。

d.若肿块内出现囊实性混合密度，可提示诊断。

④.腮腺间隙恶性肿瘤

A.涎腺体积越小，发生恶性肿瘤的几率越大，舌下腺的恶性肿瘤发生率为70%，颌下腺为60%，腮腺为20%。

B.黏液表皮样癌：

a.是儿童最常见的腮腺恶性肿瘤，起源于腮腺导管上皮。

b.临床表现为质硬肿块伴有疼痛或面神经受侵的症状，面神经麻痹提示预后不良。

c.肿瘤的组织学分级与临床和影像学表现相关，低级别肿瘤可类似于良性混合瘤。

d.在CT上，低级别肿瘤边界清晰，高级别肿瘤边界模糊且可见到累及邻近结构。

e.另外亦可出现肿瘤沿面神经蔓延累及面神经乳突段。

C.腺样囊性癌：

a.肿块起涿于腮腺外周导管，临床表现类似于黏液表皮样癌。

b.如果出现面神经及下颌神经受累症状可提示肿块来源于腮腺深叶。

c.腺样囊性癌有沿面神经蔓延的倾向。

d.在CT上可表现为腮腺内的浸润性肿块，面神经乳突段容易受累。

D.腺泡细胞癌：是除Warthin瘤外第二常见的多发或双侧性肿瘤，可能起源于导管系统的终末部分，占所有大涎腺恶性肿瘤的2%~~4%。其临床表现类似于腺样囊性癌，影像学表现无特征性。

6．颌下间隙

①.解剖：

A.颌下间隙为一马蹄状间隙，上方为下颌舌骨肌悬韧带，下方为舌骨，后方为咽旁间隙。

B.颈深筋膜浅层部分包绕颌下间隙，但在颌下间隙后部、咽旁间隙下部及舌下间隙后部无筋膜分隔。

C.颌下间隙内包含颌下腺浅部、颌下及颏下组淋巴结、二腹肌前腹、面动静脉、舌下神经下支及脂肪，其中以颌下腺及二组淋巴结最为重要，其二者的病变是颌下间隙最常见的原发病变。

D.颌下间隙原发病变在影像学上表现为病变中心位于颌下间隙内，位于下颌舌骨肌外下方。 E.其一般不会进入舌下间隙，而舌下间隙较大的肿块可进入颌下间隙。

②.颌下间隙常见的病变包括第二鳃裂囊肿、囊性水瘤、血管瘤、炎症、脂肪瘤、淋巴结转移瘤及淋巴瘤。

A第二鳃裂囊肿

a.所有鳃裂异常中约有95%起源于第二鳃裂的残留，有两个发病高峰，第一个为儿童期，此时肿块最常见于下颌角，可在颈前区锁骨上缘形成窦道或瘘口；

b.第二发病高峰是青年期，表现为位于下颌角的原有肿块可因外伤或病毒感染而增大。

c.第二鳃裂囊肿的CT表现为位于颌下间隙后部下颌角区的无分叶囊性肿块，当肿块增大时可使颌下腺问前内方移位、胸锁乳突肌向后外方移位、颈动脉间隙向后内方移位

B.囊性水瘤 是淋巴管瘤的一种。

a.淋巴管瘤是淋巴管系统的先天性畸形，分为毛细管性淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤及囊性水瘤。 b.囊性水瘤65%的病例出生时即存在，90%在3岁之前出现。

c.发生于婴儿者多位颈后间隙及上纵隔，在成人病变更多见于颌下间隙、舌下间隙及腮腺间隙。 d.临床检查很难通过触诊判断肿瘤范围。

e.在CT上病变可表现为颌下间隙多分叶的肿块，内呈液体密度，肿块可从前部进入对侧颌下间隙。

f.当病变同时累及颌下间隙及舌下间隙时，无法与潜突型舌下囊肿相鉴别，若病变无分叶且伴有“尾征”时，后者的可能性很大。

C.反应性淋巴结肿大

a.在临床上通常可触及颌下间隙区多发“肿块”，常为双侧性。

b.CT表现和其他区域反应性淋巴结肿大相同，淋巴结内密度均匀，若有不均匀密度形成，可能

为化脓性改变或肿瘤浸润。

c.由于颌下腺体本身无淋巴结，因此当腺体内出现肿块时应考虑其他原因。

E.颌下腺炎症

a.临床表现为单佣颌下间隙肿胀伴疼痛，通常在咀嚼时加剧。

b.其最常见的诱发原因为导管系统的结石，另外还有肿瘤及导管狭窄。

c.临床检查可在口底部触及结石。薄层CT（3mm层厚）可显示多数颌下腺导管系统的病交，其对结石的显示率为100%。

d.因此CT检查时若在扩张的导管内未发现结石则需寻找口底部的肿瘤。若无论临床或影像学检查亦未发现肿瘤，则不能忽视导管狭窄的可能。

7．舌下间隙

①.解剖

A.舌下间隙位于口底、下颌舌骨肌内上方，与颌下间隙间以下颌舌骨肌为界。

B.舌下间隙无筋膜包绕，其内包括舌下腺及腺管、舌动静脉、舌神经、舌下神经、舌咽神经、颌下腺深叶、颌下腺管及舌骨舌肌前部。

②.基本CT表现：

A.其原发病变的中心位于舌下间隙、下颌舌骨肌内上方。

B.有时舌下间隙的病变可向后突入颌下间隙，表现为病变大部分位于颌下间隙而仅有一尾状结构存留于舌下间隙，此时须与颌下间隙的病变相鉴别，典型病例为潜突型舌下囊肿。

③.舌下间隙常见病变包括：皮样囊肿和表皮样囊肿、炎症、狭窄或结石引起的颌下腺管扩张、鳞状细胞癌从邻近结构侵及。

A.表皮样囊肿及皮样囊肿

a.表皮样囊肿为单层鳞状上皮组成，而皮样囊肿除鳞状上皮覆盖外还存在不同数量的皮肤附件。 b.表皮样囊肿倾向于累及舌下间隙而皮样囊肿更多见于颌下间隙。

c.二者的临床表现为口腔内舌下缓慢生长的肿块。

d.CT显示无分叶肿块，表皮样囊肿内呈脂肪或液体密度，皮样囊肿可为混杂密度或局部存在腊肪密度。

B.炎症

a.舌下腺管及颌下腺管的狭窄或结石可引起间隙的感染，下牙槽突的牙源性感染或医源性感染也可累及二间隙。

b.蜂窝织炎指无脓液形成、不需外科引流的炎症。

c.口底蜂窝织炎，是蜂窝织炎的一种严重形式，发生于下牙槽突拔牙后2—4天，伴有颌下间隙及舌下间隙的脓肿形成。

d.CT对评价舌下间隙及颌下间隙的感染优于MIU，可用于显示感染的诱发因素如结石或下颌骨骨髓炎，也可显示需引流的脓液部位。

C.舌下囊肿

a.舌下囊肿分为单纯型(simple)及潜突型(diving)。

b.单纯型舌下囊肿指舌下腺或舌下间隙小涎腺炎症后的潴留囊肿，有上皮覆盖。若单纯性舌下囊肿增大破裂并向后突人颌下间隙就称为潜突型舌下囊肿，无上皮覆盖，被结缔组织或肉芽组织包裹，实为一假性囊肿。单纯性囊肿在CT上表现为舌下间隙内无分叶的囊性肿块，与无分叶的囊性水瘤及表皮样囊肿难以鉴别。

c.潜突型囊肿在舌下间隙内有特征性“尾征”，同时伴有突向颌下间隙的假性囊肿。

D.舌甲状腺组织

a.正常情况下甲状腺由舌基底的盲孔T降至颈下区。

b.舌甲状腺为正常未下降的甲状腺组织，表现为位于舌基底部中线区黏膜面的分叶状肿块，在CT上可显示肿块自舌基底部中线区黏膜面延伸至舌下间隙内侧，其内呈高密度，伴有或不伴有强化。

E.鳞状细胞癌

a.为舌下间隙最常见的恶性肿瘤，影像学检查的主要目的是显示深部组织受累及淋巴结转移. b.CT显示舌下间隙内浸润性的肿块。舌下间隙受累区域取决于肿瘤的原发部位：舌基底部鳞癌自后向前累及舌下间隙，舌口腔部鳞癌自上向下累及舌下间隙。

8．颈动脉间隙

①.解剖：

A.颈动脉间隙是纵贯全颈部的一个重要间隙，为颈深筋膜的浅、中、深层包绕，该三层筋膜在此形成颈动脉鞘。

B.颈动脉间隙由颅底延伸至主动脉弓，又分为舌骨上区及舌骨下区。

C.其舌骨上区前内侧为咽旁间隙及茎突，前外侧为咀嚼肌间隙及腮腺深叶，后方为颈后间隙，后内方为椎旁间隙；

D.舌骨下区前外侧为胸锁乳突肌及肩胛舌骨肌，下方为甲状腺，后部为椎旁间隙，内侧为脏器间隙。

E.颈动脉间隙内包括颈动脉、颈内静脉、第Ⅸ一Ⅻ对脑神经（其中颈动脉间隙鼻咽区含Ⅸ．Ⅻ对脑神经，口咽及舌骨下区含第X对脑神经）、交感丛及淋巴结。

F.颈动脉间隙上缘与颈静脉孔相连，这一交通使得间隙内及颅内病变可以相互蔓延。

G.为了方面描述，一些参考书将颈动脉间隙分为鼻咽部、口咽部、颈部及纵隔部，其中鼻咽部也被称为茎突后咽旁间隙。

②.疾病概述：

③.原发于颈动脉间隙病变的CT特征包括：

A.病变中心位于颈动脉及颈内静脉周围、位于咽旁间隙后方；

B.病变自后向前累及咽旁间隙，使其脂肪向前方移位；

C.如果病变位于颈动脉间隙鼻咽部，可同时看到茎突向前外侧移位

D.如果病变位于颈动脉间隙后部（迷走神经鞘瘤、神经纤维瘤或副神经节瘤），可见到病变沿颈动脉前缘走行；肿块多呈梭形或柱状。

④.常见病变：

A.副神经节瘤

a.为起源于颅外头颈部神经嵴副神经节细胞的良性肿瘤，5%出现多发肿块，20%一30%可有家族史。 b.颈动脉问隙副神经节瘤根据其发生位置不同有不同名称：发生于颈总动脉分叉处者称为颈动脉体瘤；发生于分叉至颅底之间区域者称为迷走神经副交感节瘤；发生于颈静脉孔并从上方向下累及颈动脉间隙者称为颈静脉球瘤。

c.副神经节瘤临床表现为颈部缓慢生长的肿块，当颅底颈静脉孔受累时可表现为Ⅸ。Ⅻ对脑神经受压症状，颅底受累也可出现搏动性耳鸣。

d.副神经节瘤的CT表现为颈动脉间隙内明显强化的肿块，边缘可不规则，颈静脉孔的骨质可被肿瘤破坏。

e.需要与其相鉴别的最常见的病变为富血供的神经鞘瘤，二者均表现为明显强化。

B.神经鞘瘤

a.临床表现为颈部前外侧区或口咽、鼻咽后外侧壁的无痛性生长缓慢的肿块，当颈静脉孔受累时可出现疼痛。

b.患有神经纤维瘤病的患者可有多发的神经鞘瘤。

c.神经鞘瘤起源于周围神经鞘的Schwann细胞，瘤体有包膜，内含两种细胞成分（antoniA和antoni B细胞），使其与不含这两种细胞成分的神经纤维瘤相区别。神经鞘瘤最常累及的外周神经包括颈椎神经根、迷走神经及交感丛。

d.CT表现：肿块呈梭形，边界清楚，内为软组织密度，因为有两种细胞成分的存在，密度多不均匀。同时可有颈动脉向前移位。当肿瘤延伸至颈静脉孔时，骨质多为局部凹陷，边界清楚，这种改变可与副神经节瘤相鉴别。

C.鳞状细胞癌淋巴结转移

a.大多数患者有上呼吸道或消化道的原发鳞状细胞癌，在部分病例中，原发肿瘤可表现隐匿而只出现颈部淋巴结肿大。

b.CT表现为颈动脉间隙旁圆形或卵圆形肿块，可单发或多发，增强后肿块内呈现不均匀强化提示为恶性病变。

c.淋巴结转移需和炎性淋巴结肿大相鉴别，后者淋巴结通常为卵圆形，最大径小于1.5cm，内部密度均匀。

D.神经纤维瘤

a.其临床症状取决于受累神经的部位。lOqo的患者患有神经纤维瘤病I型，年轻患者（20·30岁）多为单发。

b.在病理上，肿瘤表现为良性、无包膜、边界清楚的肿块，部分肿块内可出现脂肪变性。

c.在CT图像上，肿块多呈梭形，边界清楚，密度均匀或不均匀，增强后肿块轻度至中度均匀或不均匀强化。

E.脑膜瘤

a.临床表现取决于颈静脉孔内受压的神经。

b.在CT上肿块边界清楚，自颈静脉孔进入颈动脉间隙鼻咽部，亦可向颅内生长进入基底池。 c.CT可显示肿块内的钙化吸邻近颅底骨质的增生肥厚。在冠状位上，肿块呈哑铃形。增强后可见明显强化。

F.舌骨下第二鳃裂囊肿

a.典型的第二鳃裂囊肿多位于颌下间隙及颈动脉间隙之间的下颌角区，当发生于舌骨下区时病变可紧贴于颈动脉间隙前方达锁骨水平。

b.在CT上可显示沿颈总动脉前缘走行的囊性分叶状肿块，有时和囊性转移癌难以鉴别。

9．咽后间隙

①.解剖：

A.咽后间隙是位于颈深筋膜中层及深层之间的潜在性间隙，在正常情况下为一线状脂肪结构。

B.咽后间隙位于咽黏膜间隙及脏器间隙之后、颈动脉间隙内侧、椎旁间隙及危险间隙前方，自颅底延伸至纵隔，是颈部病变播散至纵隔的通道。

C.咽后间隙又分为舌骨上区及舌骨下区，舌骨上区包含淋巴结及脂肪，舌骨下区内只含脂肪。 a.因此当病变累及舌骨上区时，由于存在淋巴结包膜的限制，病变通常为不对称性、仅累及原发病变同侧的咽后间隙；

b.而当舌骨下区受累时由于缺少淋巴结包膜的局限，病变通常累及整个间隙。

②.危险间隙：位于咽后间隙和椎旁间隙之间，是颈部病变播散至胸部的潜在通道，此间隙与咽后间隙在影像上无法区别。

③.疾病概述：咽后间隙的常见病变包括炎症和转移瘤。

A.原发病变的CT征象包括：

a.病变中心位于咽旁间隙后内侧、颈动脉间隙内侧；

b.病变自后内向前外累及咽旁间隙；病变位于椎前肌之前；

c.若病变较小，茎突无向前移位。

B.咽黏膜间隙鳞癌是引起咽后间隙淋巴结肿大的最常见原因，因此CT扫描范围应包全鼻咽(病变下缘也应完全包括)。

④.常见疾病：

A.炎症

a.在儿童，咽后间隙炎症多起自Waldeyer'8环的淋巴组织，临床表现为咽后壁肿胀、吞咽困难及发热。

b.成人感染多源于椎体骨髓炎或颈椎手术。

c.当炎症蔓延至咽后间隙时，首发症状为反应性淋巴结肿大，CT表现为淋巴结增大，但保持原有卵圆形或肾形外观，中央无囊变或坏死密度。

d.随病变进展，淋巴结内脓肿形成从而产生化脓性淋巴结肿大，其CT表现为囊性肿块，邻近部位可见少量蜂窝织炎或早期脓肿。

e.病变发展至后期可形成蜂窝织炎或脓肿，此时患者出现高热、咽痛及白细胞计数增高，CT表现为咽后间隙内有液体密度充填。

f.“蜂窝织炎”是形容感染早期组织肿胀但无液体形成。若未经治疗脓肿可经危险间隙向下进入纵隔或累及邻近间隙。

B.肿瘤

a.咽后间隙良性肿瘤罕见，主要为脂肪瘤。

b.恶性肿瘤多为淋巴结转移瘤，最常见的原发肿瘤为鳞状细胞癌，其次为黑色素瘤和甲状腺癌，主要的CT表现为淋巴结直径大于lcm，中央密度不均匀。

c.非霍奇金淋巴瘤也可发生于咽后间隙，早期CT表现为单侧、密度均匀的肿块，当病变进展时可累及整个咽后间隙。

10．椎旁间隙．

①.概述：

A.椎旁间隙由附着于颈椎横突的颈深筋膜深层包绕，椎旁间隙分为前部(椎前间隙)和后部(脊柱旁间隙).

B.前部:椎前肌、斜角肌、臂丛、膈神经、椎动静脉、椎体及椎弓根，其前外侧为颈动脉间隙，后为咽后间隙和危险间隙；

C.后部:棘突、椎板及椎旁肌。

②.因颈深筋膜阻挡,故累及椎旁间隙仅见于严重病例。椎旁间隙外侧为颈后间隙，二者病变定位多依赖于影像学。

③.椎旁间隙病变多数来自于椎体，主要包括骨髓炎、脊索瘤及转移瘤及其他。

④.发生于椎旁间隙前部病变的CT特征：病变中心位于椎前肌或椎体；病变使椎前肌前移。

发生于椎旁间隙后部病变的CT特征：病变中心位于椎旁肌内；病变使颈后间隙的脂肪远离椎体后附件。

⑤.常见疾病：

A.椎体骨髓炎及椎旁间隙脓肿

a.在农村，尤其是在年轻人中引起椎体感染最常见的原因是结核。

b.椎体骨髓炎及椎旁间隙脓肿表现为发热、颈痛及强直症状，若存在硬膜外积脓可出现四肢瘫。 c.CT表现为椎体及邻近椎间盘的破坏及椎旁间隙脓肿腔的形成，如果炎症向后蔓延，可形成硬膜外积脓及脊髓受压。

d.在所有椎体骨髓炎的病例中约有20%可累及椎旁间隙。

d.炎症经椎旁间隙蔓延至咽后间隙或危险间隙的情况较为少见。

e.增强后MRI对于显示硬膜外病变及脊髓情况优于CT，是更为理想的检查手段。

B.脊索瘤

a.是起源于脊索细胞残留的低级恶性肿瘤，可发生于斜坡的蝶枕软骨结合部及脊柱骶尾区，原发于颈椎较为少见。

b.斜坡区脊索瘤的临床表现为头痛、面部疼痛、鼻塞及进行性脑神经功能不良。

c.CT表现为斜坡区破坏性肿块，早期即可累及椎旁间隙鼻咽旁部分，所有肿瘤内部均可见钙化。 d.MRI因为可显示肿瘤的起源及范围而成为首选方法。

C.椎体转移瘤

a.颈椎椎体转移瘤常见的原发肿瘤为肺癌、乳腺癌、前列腺癌及非霍奇金淋巴瘤。

b.表现为椎体骨质破坏及椎旁间隙的肿块，椎体后部及椎弓根易先受累，肿瘤向后蔓延可累及硬膜外。

D动脉瘤样骨囊肿

a.多发生于5—20岁的人群，临床表现为颈后外侧区肿胀。患者常有外伤史或骨病变病史。 b.在病理上肿块呈膨胀性，富血管，可有含血液的空腔。

c.CT表现：位于脊柱后附件的多囊性肿块，内可见液一液平面，肿块可推压椎旁肌使其远离椎体。

E.骨巨细胞瘤

a.患者多为20—40岁，可出现神经根或脊髓受压症状。

b.病变多发生于椎体，较少发生于附件。

c.CT表现为椎体内溶骨性病变，周围无硬化边，少数病例可伴有软组织肿块。

11．颈后间隙

①.由颈深筋膜深层及浅层所包绕，自颅底达锁骨水平，其前方为颈动脉间隙，前外方为胸锁乳突肌，后内方为椎旁肌。

②.颈后间隙内包括脂肪、脊副神经、肩神经背支及淋巴结。

③.颈后间隙病变可使颈动脉间隙向前内侧移位、椎旁间隙向后内侧移位、胸锁乳突肌向外侧移位，病变中心位于间隙的脂肪内。

④.若病变位于颈后间隙上部，由于此处与颈动脉间隙非常接近，常难于判断病变的具体来源。 ⑤.颈后间隙的常见病变包括囊性水瘤、炎性病变、脂肪瘤及淋巴结转移瘤等，偶可发生第三鳃裂囊肿。

12.脏器间隙

①.脏器间隙位于颈部舌骨下区中部，由颈深筋膜中层包绕。

②.自舌骨达纵隔，其内包含甲状腺、甲状旁腺、下咽、喉、气管、食管、喉返神经及淋巴结。

③.脏器间隙的病变主要包括甲状舌管囊肿、喉病变及甲状腺病变等。

④.甲状舌管囊肿

A.患着多为青少年，临床表现为位于颈中线区的肿块，通常位于舌骨或舌骨水平以下，少数病例位于舌骨水平以上。

B.其形成机制为甲状腺或甲状旁腺自舌基底部下降时走行于舌骨前方，并在此区域残留上皮组织的管道称为甲状舌管，此管在胚胎第八周开始退化，如导管上皮残留，可在甲状舌管行径途中任何区域形成囊肿。

C.CT表现为中线或中线旁区囊性肿块，直径多为2.4cm，肿块位置越偏下，其偏离中线的可能性越大。

13.颈前间隙(ACS)

①.颈前间隙由颈深筋膜的浅、中、深三层包绕。

②.上缘为舌骨，下达锁骨上区，内侧为脏器间隙，外侧为胸锁乳突肌，后方为颈动脉间隙。

②.颈前间隙内包含脂肪及淋巴结，发生病变的类型有限，主要为感染、脂肪瘤及淋巴结转移瘤等。

四、颈淋巴结影像学分区及病变

1.颈淋巴结的影像学分区—七分区法

近年来临床医生根据外科标志将颈部淋巴结分为七区，这七个分区包括：

①.I区：颏下及颌下淋巴结 。

A. IA区：颏下淋巴结：位于二腹肌前腹内侧缘之间。

B. IB区：颌下淋巴结：位于IA区外侧、颌下腺后缘前方。

④.Ⅱ区：颈内静脉上组淋巴结。位于舌骨上区颌下腺后缘后方，胸锁乳突肌后缘前方，颈内静脉周围。

③.Ⅲ区：颈内静脉中组淋巴结。位于舌骨与环状软骨下缘之间，胸锁乳突肌后缘前方。

④.Ⅳ区：颈内静脉下组淋巴结。位于环状软骨下绿与锁骨之间、胸锁乳突肌与前斜角肌外后缘连线的前方、颈动脉外侧。

⑤.V区：颈后三角区淋巴结。位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与锁骨构成的三角区内，又根据舌骨及环状软骨分为上、中、下三区。

⑥.Ⅵ区：中央区淋巴结。又称为内脏上组淋巴结，包括喉前、气管前和气管旁淋巴结。上缘为舌骨，下缘为胸骨上切迹，两侧外缘为颈动脉。

⑦. Ⅶ区：上纵隔淋巴结。位于胸骨柄上缘与头臂静脉之间、两侧颈总动脉之间的淋巴结。

另外，咽后组、颊组、腮腺内、耳前、耳后及枕下组等的淋巴结不包括在这七个分区内而是根据其解剖部位进行命名。

2．颈淋巴结的影像学分区—颈淋巴链

颈淋巴链是对颈部淋巴结的另一分类方法:其较七分区法简略，将颈部淋巴结分为三个主要的淋巴链：

①.颈静脉旁淋巴链

A.为沿颈内静脉走行的淋巴结。

B.根据舌骨及环状软骨又将其分为三个区：

a.颅底至舌骨水平之间的淋巴结称为颈静脉上组淋巴链或颈静脉二腹肌淋巴链；

b.舌骨与环状软骨之间的淋巴结称为颈静脉中组淋巴链；

c.环状软骨与锁骨之间的淋巴结称为颈静脉下组淋巴链。

②.脊副淋巴链

A.位于颈后三角脂肪内的淋巴结，对应于七分区法中的V区。

B.这些淋巴结基本上位于副神经周围，走行于斜方肌前方。

③.颈横淋巴链 位于颈下区，连接颈静脉旁淋巴链及脊副淋巴链。

④.在这三个淋巴链之外还存在许多淋巴结，例如：颏下淋巴结（二腹肌前腹之间）、颌下淋巴结、腮腺内淋巴结等，这些淋巴结最终会引流至颈静脉上组淋巴链。

3.颈部淋巴结病变概述：

①.引起颈部淋巴结肿大的最常见病因是感染和肿瘤，

②.CT诊断转移淋巴结的标准：最小横径大于lOmm或中央低密度坏死区；满足上述一条就应诊断。 ③.但以lOmm作为CT诊断转移淋巴结的标准时46%一67%会被漏诊。

④.另外反应性淋巴结肿大可被误诊为转移淋巴结。

⑤.镜下微小的转移灶影像检查无法检出，这些情况均需依靠细针穿刺细胞学检查进行诊断。

4．颈淋巴结结核

①.结核是引起颈淋巴结肿大的常见感染性原因。

②.颈淋巴结结核好发于儿童及青年，以青年女性多见。

③.临床表现主要为单侧或双侧颈部无痛性肿物．

④.部分患者有低热、盗汗、体重减轻等结核中毒症状，少数患者合并肺结核或既往有肺结核病史。 ⑤.颈淋巴结结核可以侵犯颈静脉周围及后三角区淋巴结，以颈静脉下组及后三角组下区最为多见。 ⑥.CT表现：

A.为单个或多个颈淋巴结增大，密度均匀、增高，提示增殖性病变，病变内亦可出现钙化；

B.当病变为纤维组织包裹时边缘清楚，若周围组织呈炎症、水肿改变，则边缘模糊；

C.增强后病变表现为环形周边强化，为结核性肉芽组织，中央为低密度，为干酪性或液化坏死。

D.多个环形强化病变可相互贴近呈间隔厚薄不一的花环状，也可融合形成一个大的囊性病灶。

5．颈淋巴结转移瘤

①.概述：

A.头颈部恶性肿瘤是否出现淋巴结转移对选择治疗方案及预测预后至关重要。

B. 淋巴结转移与原发肿瘤的部位、大小、组织学分级和T分期有关。

②.了解其规律性对影像学诊断也有一定帮助：

A.原发肿瘤的部位由前而后，即唇癌、口腔癌、口咽癌、下咽癌，其发生淋巴结转移的可能性依次递升。

B.喉癌及咽癌则由中央至外周，即真声带、假声带、披裂皱襞、梨状窝、咽侧壁，其发生淋巴结转移的几率依次递升。

C.内生型癌颈部淋巴结转移多于外生型癌。

D.各种部位的原发肿瘤最常见的转移首发部位是：

a.口腔癌、颌下腺癌、舌下腺癌最先发生转移的部位是I、Ⅱ、Ⅲ区淋巴结；

b.腮腺癌首先转移至耳前、腮腺周围及腮腺内淋巴结；

c.喉及咽癌首先转移至Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ区；

d.甲状腺癌转移至Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ区淋巴结。

e.如果上述第一转移站没有转移淋巴结者，其他部位出现转移的可能性就很小。

E.鼻咽癌、下咽癌、声门上癌、舌根癌及咽淋巴环的肿瘤常发生双侧颈淋巴结转移，与原发肿瘤大小无关；

F.而声带癌、软腭、口腔及鼻窦癌的淋巴结转移发生率与原发癌的大小有关。

③.颈部淋巴结转移的CT诊断

CT诊断指标主要根据淋巴结大小、密度、内部结构、边缘、数目和周围组织结构的改变。

A.大小：

a.一般认为以横断面最小径≥lOmm作为诊断淋巴结肿大的标准。

b.近期有学者提出诊断头颈部鳞状细胞癌的颈静脉链转移淋巴结以最小径≥8mm为宜。

c.甲状腺癌的转移淋巴结较鳞状细胞癌小，最小径5~~8mm的淋巴结也应引起注意。

d.甲状腺癌患者出现气管食管沟区的任何大小的淋巴结均应高度警惕为转移的可能。

B.密度和内部结构：

a.肿瘤细胞取代了淋巴结髓质正常结构或引起坏死，CT增强扫描时可显示为庋质不规则强化，髓质内不规则的低密度区，此为诊断转移瘤的可靠指征。

b.甲状腺乳头状癌的转移淋巴结可以是均质软组织密度或明显强化，也可以有囊性改变及沙粒状钙化。囊壁有明显强化的乳头状结节突向囊内，是乳头状癌转移淋巴结的特征性改变。 c.甲状腺滤泡癌、髓样癌及未分化癌的转移淋巴结常明显强化，密度不均匀，但中央低密度区不如鳞状细胞癌明显。

C.形态和数目：

a.正常或反应性淋巴结肿大的淋巴结一般呈卵圆形或肾形，长径与短径之比近似于2。

b.转移淋巴结多星球形，长、短径相仿。

c.头颈部恶性肿瘤患者在淋巴引流区出现3个或更多相邻的淋巴结，即使每个淋巴结的最小径较小，在5—8mm之间，也应警惕有淋巴结转移的可能。

D.周围结构的改变：

a.淋巴结转移可经包膜向外扩散，这种包膜外的蔓延提示预后不良。

b.诊断包膜受侵的影像学标准：淋巴结边缘不规则，有不规则强化；淋巴结与周围脂肪间无明确分界；邻近的纤维脂肪组织或肌肉肿胀。

c.CT上判断颈动脉是否受侵关系到能否对肿瘤进行切除。如果肿瘤包绕动脉管壁范围超过270，提示颈动脉壁的受累。

6．淋巴瘤

①.淋巴瘤在头颈部恶性肿瘤中占第二位，仅次于鳞癌，以非霍奇金淋巴瘤占大多数。

②.淋巴瘤头颈部病变可侵犯淋巴结、结外淋巴组织（咽淋巴环等）、结外非淋巴组织（鼻腔、鼻窦、眼眶等）。

③.受累淋巴结表现为：

A.多组多个淋巴结肿大，大小不一，边缘较清楚，密度均匀。但也可呈薄壁环状，中央呈低密度。

B.与鳞状细胞癌相比，淋巴瘤较少见包膜外侵犯，其淋巴结受累区较广，病变可以巨大。