范文1：
急诊记录
姓名：王× 性别：男 年龄：35岁 门诊号：××× 主 诉：间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。
简要病史：呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。既往无呕吐
及黑便病史，无慢性肝病病史。曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”。
体格检查：体温：36.4 ℃ 脉搏：100 次/分 血压：110/70 mmHg。神志清楚，
发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。双下肢无凹陷性水肿。腱反射正常，未引出病理反射。
辅助检查：
处理： 初步诊断：
1、急诊观察室留观。 1、十二指肠球部溃疡并出血
2、测血压、脉搏 4小时一次。 2、消化道肿瘤待排 3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注
4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注
5、奥美拉唑40mg 静脉滴注 每日2次
6、止血敏0.5g 静脉滴注 每日3次
7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注 每日3次
8、凝血酶2000U 口服 每日3次
9、申请急诊电子胃镜检查
薛××
范文2：
急诊记录
姓名：张× 性别：男 年龄：45岁 门诊号：××× 主 诉：高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。
简要病史：40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现
昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕吐2次，为胃内容物。伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。
体格检查：呼吸15次/分 脉搏：60次/分 血压：160/100 mmHg。深
昏迷，强刺激无反应。后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。脊柱无畸形，四肢无明显骨折。
神经系统：左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。右侧瞳孔直径0.4cm，对光反
射减弱。角膜反射及咳嗽反射消失。其他脑神经无法检查。右侧肢体肌张力高，腱反射较左侧亢进，右侧巴彬斯基征（＋），腹壁及提皋发射不能引出。
辅助检查：
处理： 初步诊断：
1、头颅正侧位X线片（床旁） 1、颅脑外伤，特重型
2、急查血常规及出血时间、凝血时间 2、左侧颅内血肿
3、急查头部CT 3、颅底骨折（左中颅窝）
4、剃光头 4、头皮裂伤（右枕）
5、配血800ml 5、头皮擦伤（左前额）
6、与家属交代病情，准备行急诊开颅探查
颅内血肿清除术。
薛××
第二篇：急诊留观病历管理)
急诊留观病历管理规范： 1、急诊留观病历内容及规范： 1）急诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名(格式参照入院记录，可用急诊复写病历替代，内容简单明确)。 2）留观首次病程：简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、一般处置、上级医师指导意见（如为主治医师可改为诊疗计划，格式参照住院病历首次病程记录）。 3）病程记录：每次记录有精确到分钟的时间；观察病情记录每次24小时不得不少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行；交接班、会诊、专科、收入院、转院均应有病程记录。 4）病情分析：病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析。 5）出观记录：留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊遗嘱的说明，简单明确；出观诊断；患者离开留观室时，应记录去向（格式参照出院记录）。 6）其他：体温单、医嘱单、化验粘贴单、特殊检查（治疗）同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等（书写格式及排列顺序参照住院病历）。 2、急诊留观病历运行及保存： 1、急诊留观结束时由当班医师将“留观小结”一式两份，一份保留予留观病历，一份放入门诊病历，随住院患者进入病房，出院时回到门诊病历。离院或转院患者随门诊病历予挂号时保存。 2、留观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。 3、急诊留观期间病历保存在急诊室，科室做好编码管理及台账登记，台账内容包括：科室编码、费用类别（持卡结算、医保蓝本、自费、公费医疗）、留观病历编号、患者姓名、联系方式、诊断、首诊医师、有无抢救过程、转归、留观小结归档（归入门诊病历）、留观病历是否完整（请科室安排人员做好留观病历的装订、找回相关化验单检查单，及住院处、病案室复印室之间病历取送工作。） 4、急诊留观病历复印按照住院病历复印管理条例执行，由科室安排人员携带留观病历，陪同患者或家属前往病案室，审核患者或家属身份证明资料后按规定复印病历。