中医院门、急诊留 观 病 历
留观号： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 联系人姓名： 电话： 联系人住址：
留观时间： 年 月 日 时 分 记录时间： 年 月 日 时 分 住址：
主 诉： 现病史：
过去史：高血压 冠心病 糖尿病 慢性支气管炎 溃疡病 出血性疾病 肝炎 肾炎 结
核 甲亢 痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：
体 格 检 查
一般情况：T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 Bp： / mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡 、昏迷、丧失） 发育（正常、异常、欠佳） 营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）
皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点 ） 淋巴结：肿大（否、是、部位及数目 、硬度 、压痛、活动、粘连） 头 部：眼睑（正常、水肿、 侧下垂）结膜（正常， 侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）
巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射 ；右：
圆形、不规则形，直径 mm，对光放射 ）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟
（正常、 侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向 偏斜）咽喉（正常、充血、
滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、 ?肿大、充血、
分泌物 ；左正常、 ?肿大、充血、分泌物 ）口腔
气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)
颈 部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大 ，甲状腺（无肿大、 度肿大、硬节 、压痛、血管杂音 ）气管（居中、向 移位）
胸 部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他 、压痛部位 ，三凹征 ） 肺 脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他 ） 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位 ）
呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位 ） 心 脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、 部位 期隆隆样、吹风样杂音 级、
有无心包摩擦音、其它 ）心率： 次/分，心律（规整、
期前收缩 次/分、绝对不整、其它 ）
腹 部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位 ） 腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位 ） 反跳痛（无、有、部位 ）肌紧张（无、有，部位 ）
肿块：（无、有、大小 、形态 、硬度 、移动 、压痛 、
部位： ）移动性浊音声: （无、有）肝脏（未及、右肋弓下 cm、边
清、边不清、硬度 、表面 、压痛 ）胆囊（未及、肋下 cm、Murphy’s
征 性）脾脏（未及、左肋缘下 cm、硬度 、表面 、压痛 ）麦氏点压
痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位 ）
肺肝界（在右锁骨中线上第 肋间，消失）肾区叩击痛（左 右 ）肠鸣音
（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）
外阴及肛门： 脊 柱：（正常、向 侧凸、后凸、压痛 、叩痛 、其它 ）
四 肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻 ）
关节肿痛（无、有、部位）肌肉萎缩（无、有、部位
静脉曲张（无、有、部位）水肿（无、有、部位
神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力 级；
右下肢 级；左下肢 级；右下肢 级）膝反射左 、右 ，踝反射
左 、右 ，Babinski征左 右 ，Oppenheim征左 右 ，Hoffmann
征左 右 ，Brudzinski征左 右 ，Gorden征左 右 ，Kenig
征左 右 ，Lasegue征左 右
专科情况：
实验室及器械检查：
初步诊断：1、 4、
2、 5、
3、、治 疗 ：1、
2、
3、 医师：
最后诊断：1、 4、
2、 5、
3、、出院医嘱：
医师：
年月
第二篇：病历检查门急诊、急诊留观
附件一：上海市病历质控中心门诊病历质量考核表
医院______________科室__________患者姓名________ 评分_____（总分100分）___年__月__日
注：对于经接诊医生判断目前病情稳定，继续原用药的患者：无需参照以上标准，仅需写明“XX病（代）配药，目前病情稳定，维持原治疗方案”处理中写清“药品的药名、剂量、总量、用法，及相关处理内容”。
备注：
附件二：上海市病历质控中心急诊病历质量考核表
备注：
附件三：上海市病历质控中心急诊留观病历质量考核表
医院______________科室________患者姓名_______ 评分_____ （总分160分） ____年__月__日
备注：