****医院门、急诊病历（模板）
姓名： 性别： 出生日期：
就诊日期：（具体到分钟）
科别： 类别：（初诊、复诊）
主 诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容，书写时请删除。）
现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--无需既往史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）
体 格 检 查
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 Bp： / mmHg 书写时请删除。）
（初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与
本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示
内容，书写时请删除。）（复诊--须记录初诊阳性体征的复查
及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、
一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）
辅助检查：（初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指复诊时
的主要检查及其结果。此括号内为提示内容，书写时请删
除。）
诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大
治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查
项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间
及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要
注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，
如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照
住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内
容，书写时请删除。）
医师签名：（医生须签全名并盖章。 的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）
此括号内为提示内容，书写时请删除。）
第二篇：创意电子病历非常好北京大学第三医院门急诊单003
