表1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡
1. 编码 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
姓名* 性别* 出生日期* 职业 现住址 联系电话 监护人
□□□□□□□□□□□□□
□
郑殿星 √1男 2女 □ 20xx年3月8日 □□□□/□□/□□ 散居 □□ 分水村 137xxxxxxxx 郑延云
可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
10. 反应发生日期* 11. 发现/就诊日期* 12. 就诊单位
13. 主要临床经过*
发热（腋温℃）*
局部红肿（直径cm）* 局部硬结（直径cm）* 14. 初步临床诊断 15. 是否住院* 16. 病人转归* 17. 初步分类* 18. 反应获得方式 19. 报告日期* 20. 报告单位* 21. 报告人 22. 联系电话
。
20xx年9月12日
□□□□/□□/□□
20xx年 9月12日 □□□□/□□/□□ 繁荣社区 皮疹 红肿 无 □ 无 □ 无 □ 一般反应 □□ 1是 2√否 □ 1 痊愈 2 好转3 后遗症 4 死亡 5 不详 □ 1√ 一般反应 2 待定 □ √1被动监测报告 2主动监测报告 □ 20xx年 9月12日 □□□□/□□/□□ 繁荣社区 杨会敏 84582668
第二篇：(新版)AEFI个案报告卡李朝阳
AEFI个案报告卡
1. 编码 2. 姓名* 3. 性别*
李朝阳 1男 2女
2□ 3□
□□□□/□□/□□
□□
□□□□□□□□□□□□□□
4. 是否孕妇或哺乳期妇女 1孕妇 2哺乳期妇女 3均否 5. 出生日期* 6. 职业 7. 现住址 8. 联系电话 9. 监护人
2008 年 11 月 6 日 学生 江西省信丰县万隆乡廖洞村上山坑 3266002 李芳齐
10. 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
11. 反应发生日期* 接种至出现症状的间隔 12. 发现/就诊日期* 13. 就诊单位 14. 主要临床经过* *发热（腋温℃）
*局部红肿(直径cm)
*局部硬结(直径cm)
2015 年 7 月 1 日 0 天 5 小时 2015 年 7 月 4 日 万隆卫生院 诉接种疫苗后红肿疼痛 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 实际温度℃ 37.0
1 ≤2.5 2 2.6-5.0 √3 ＞5.0 实际直径cm 2
1 ≤2.5 √2 2.6-5.0 3 ＞5.0
实际直径cm 1
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□□/□□.□□
□□□□/□□/□□
□
1□□.□
2□ □□.□ 1□
□□.□
其它症状： □哭闹 □嗜睡 □食欲不振 □乏力
□头痛 □头晕 □皮疹 □肌痛 □关节痛
□出汗 □瘙痒 □麻木
□胸闷 □心悸 □面色苍白
□咳嗽 □流涕 □咽红
□恶心 □呕吐 □腹痛 □腹泻
□其它
15. 初步临床诊断 过敏反应 其它初步临床诊断_____________
16. 是否住院* 1是 2否
17. 病人转归* 1 痊愈 2 好转 6 加重 3 后遗症
4死亡 5不详
18. 初步分类* 1 一般反应 2 待定
19. 反应获得方式 1被动监测报告 2主动监测报告
20. 报告日期* 2015 年 7 月 4 日
21. 报告单位* 万隆卫生院
22. 报告人 李关生
23. 联系电话 159xxxxxxxx
24. 录入时间 * 2015 年 7 月 4 日
25. 最后修改时间* 年 月 日
26. 录入单位
27. 录入人
说明： * 为关键项目，必填。
选择项目在拟选择的选项打“√”。 □□ 2□ 2□ 1□ 1□ /□□/□□ □□□□