失独家庭现状及需求详细调查问卷 一，您的基本信
1、您的年龄
A 30岁以下（含30岁）
B 31-40岁
C 41-50岁
D 51-60岁
E 61岁以上（含61岁）
2、您的性别
A 男
B 女
3、您目前的婚姻情况
A 有配偶，夫妻和睦
B 有配偶，但夫妻关系较差
C 无配偶，孤身一人
D 其他（可填写）
4、您是否已经退休？ *
A 是
B 否
5、您的户籍所在地 *
A 城镇
B 农村
6、您目前的文化程度 *
A 小学及小学以下
B 初中
C 高中/中专
D 大学/大专
E 研究生及研究生以上
7、您的孩子已在天国安息___ 年
8、您的孩子去世的原因是（可多选） *
A 疾病
B 意外事故（自然灾害车祸溺水等）
C 刑事案件受害者
D 触犯刑法判处死刑
E 自杀
F 其他（请填写）
9、您有无孙子，孙女（外孙子，外孙女）？
A 有
B 没有
二，您目前的经济状况
10、您的收入是否能满足您的日常需求？ *
A 能，各方面没有问题
B 一般，基本满足
C 稍有困难 *
D 生活艰难，难以度日
11、您的收入来源有（可多选） *
A 自己劳动所得
B 自己的退休金
C 配偶退休金
D 商业养老保险所得
E 亲戚朋友的资助
F 社会保障金
12、您认为政府若为您购买养老保险对您帮助大吗？ *
A 大
B 不大
13、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？
A 有
B 无
14、您是否有其他的经济负担？ *
A 有（请填写）
B 没有
三，健康状况和医疗需求
15、您目前身体如何？ *
A 较为健康
B 一般
C 很差
16、目前照料您的人是_____ *
17、
（1）您日常生活是否需要他人照料？ *
A 需要，非常依赖他人
B 偶尔需要，
B 不需要，自己可以照顾自己
（2）如果您需要，那您最希望由谁来照顾您？ *
A 保姆
B 原工作单位
C 社区服务机构工作人员
D 志愿者
E 亲戚
F 朋友
G 其他
18、您是否有医保？ *
A 是
B 否
19、看病过程中最大的困难是什么？
四，心理慰藉 *
20、您是否经常会陷入沮丧，失望等消极情绪之中？ *
A 是
B 否
若选A
(1)当您失落时，您会采用一些方法来改善心情，调整情绪吗？ *
A 有（请填写您的方法）
B 没有
(2) 您有烦心事 一般找哪些人聊聊？ *
A 闷在心里
B 您的另一半
C 与您处境相同的人
D 您的邻居
E 您的朋友
F 您的同事
G 您的亲戚
H 社工等志愿群体
I 宗教信仰中的神灵
J 心理医生
H 其他（请填写）
若选B您有烦心事 一般找哪些人聊聊？ *
A 闷在心里
B 您的另一半
C 与您处境相同的人
D 您的邻居
E 您的朋友
F 您的同事
G 您的亲戚
H 社工等志愿群体
I 宗教信仰中的神灵
J 心理医生
H 其他（请填写）
21、您是否有信仰的宗教？ *
A 没有
B 有且宗教帮助我很多
C 有，但是宗教对我并没有太大的帮助
22、您对于心理援助的看法是 *
A 有必要，很有用
B 有必要，但是不现实（请填写理由：如资金问题，或是途径问题等）
C 没有必要，心理援助没有作用
D 不清楚
23、日常生活中您是否因此受到他人的不尊重？ *
A 是
B 否
24、您的闲暇生活是怎样安排的？（可多选） *
A 收听电视广播节目
B 阅读报刊杂志
C 养花鸟虫鱼
D 上网
E 体育锻炼
F 做义工
G 参加同命人的聚会
H 其他（请填写）
25、对计生委所说的栽种“纪念树”的看法是 *
A 赞同
B 无所谓
C 不赞同（请填写理由）
26对其他失独父母提议的“纪念墙”的看法是 *
A 赞同
B 无所谓
C 不赞同（请填写理由）
五，您的未来的计划
27、您是否还打算生养孩子？ *
A 打算
B 虽然还能生育，但是没有这个想法
C 想，但是已经不能生育了
D 既已经无法生育，也没有这个想法
28、您是否有领养小孩或者收留流浪儿童？
A 是
B 否
29、您是否打算领养小孩？ *
A 打算
B 不打算，虽然很情愿
C 不打算，也不愿意
30、您是否有认干儿子干女儿的意愿？ *
A 有
B 没有（请填写理由）
31、您是否认识其他的失独者？ *
A 是
B 否，不想认识他们
C 否，没有途径认识他们
D 否（请填写理由）
32、您是否参加过针对失独群体的活动？ *
A 是，参加过很多次
B 是，但是次数很少
C 没有参加过
33、您理想的养老方式是？ *
A 社区养老
B 普通养老院养老
C 特殊养老院养老（您对于该养老院的要求是）
D 其他（请填写）
34、您认为有必要建立失独老人的专门养老院？ *
A 有必要（请填写原因）
B 没有（请填写原因）
35、您是否接受志愿者“一对一”帮扶？ *
A 是
B 否
36、您认为志愿者可以为你提供哪些帮助？（可多选） *
A 定期陪您聊天，锻炼
B 定期为您整理房间，打扫家务
C 节假日给您送上祝福，与您同乐
D 做您的干儿子，干女儿
D 组织失独者集体活动
E 为急需帮助的失独者募集资金
F 从事心理医生工作的志愿者为失独者提供心理辅导
G 其他（请填写）
37、你认为理想的志愿者年龄应该是？ *
A 14-20岁
B 21-30岁
C 31-40岁
D 40岁以上
38、您主要担忧哪些方面的问题？（可多选） *
A 没有经济来源
B 等到年老体弱时没有人进行日常照顾
C 没有监护人就医有困难
D 没有担保人，很难进入养老院养老
E 精神压抑
F 其他
39、您更赞同以下哪些说法？ *
A 能够吃饱穿暖，我就已经很满足了
B 能够跟同命人在一起抱团取暖就足够了
C 想要获得社会的认可，我们是计划生育的功臣，应该让我和我的孩子在世界留下存在的痕迹
D 想要燃烧生命的余热，重拾生活的信心，如做义工，帮助更多的人
40、您对于您的情况还有些什么想要表达，或者是您有一些建议，希望您能告诉我们。（选填） *
第二篇：家用打印机需求调查问卷
家用打印机需求调查问卷
先生/女士您好：
我是三星打印机的市场调查员目前进行家用打印机的需求调查问卷，希望从您这里得到有消费者对打印机需求方面的市场信息，请协助这次调查所有数据仅供此次调查所有，我们确保个人的信息安全。
二、问卷调查部\
1.您的性别
男 女
2、您对打印机了解程度是多少？【单选】
非常了解 比较了解 不太了解 不清楚
3、您对打印机的了解途径主要有哪些？【单选】
网络 报刊杂志 电视广告 公司应用 其他
4、 您家中是否需要打印机？【单选】
很需要 有没有均可 不需要
5、您家中是否有儿童或青少年？年龄是多大？【单选】 0-6岁 6-12岁 12-18岁 18岁以上 无
6、 您购买打印机主要应用哪几方面？【多选】
彩色图文打印 学习资料打印 商务文档打印 照片打印
7、每个月的总打印量是多少张？【单选】
50以内 50-200 200-500 500以上
8、您可以接受的打印机价格的范围是？【单选】 13
300元以内 300-500元 500-1000元 1000元以上
9、 您比较偏好的打印机类型？【单选】
喷墨打印机 激光打印机 都可以
10、购买打印机时优先考虑的品牌是？【单选】
三星 佳能 爱普生 富士施乐 其它
11、 您对打印机最为关注的是哪几个方面？【多选】 打印机价格 耗材价格 打印性能 绿色环保
12、 您是否会选择非原装耗材？（兼容耗材、灌墨、灌粉、改装连供）
会 不会
13．您对三星打印机有有什么评价 请最多30字回答