医疗机构申请变更登记注册书
批准文号： 字（ ）第 号
医疗机构名称 ：自贡仁和医院（章）
登 记 号 ：PDY00088X5103GX11A1001
法 定 代 表 人：林松君
申 请 日 期 ：2014 年 3月 16日
中华人民共和国卫生部制
表1
（一）申请变更登记事项
表2
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
表3-1
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
表3—2
（核准变更登记事项）
表4
（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
第二篇：北京市医疗机构变更诊疗科目申请书及配套材料
北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书
行 政 许 可 申 请 表
05.10.01-WSXK1 北京市卫生局制定
附表6
批准文号： 字（ ）第 号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 （章）
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
法定代表人
（主要负责人）
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
附表6—1
（一） 申请变更登记事项
注：注册资金（资本）由营利性医疗机构填写，非营利性医疗机构不需填写。
附表6—2
（二） 提交文件、证件及上级主管部门意见
______________________建筑设计平面图
医疗机构卫生技术人员名录
医疗机构及新增科室名称： 填表人： 填表日期：
备注：1、类别填写医生、护士、药剂、放射、检验等；2、专业/科室：医生填写执业范围，其他人员填写所在科室。
新增仪器设备清单
医疗机构名称：
填表人： 填表日期：
规章制度目录
一、科室管理制度目录
二、人员岗位职责目录
三、诊疗常规目录
授权委托书
委托单位：
法定代表人（或负责人）： 职务：
受委托人（基本情况）：
姓名： 性别： 身份证号码：
工作单位： 职务：
现委托上述受委托人在我单位医疗机构执业许可证核发（变更诊疗科目）的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。
代理人 的代理权限为：代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书。
委托单位（盖章）：
法定代表人（签名）：
受委托人（签名）：
年 月 日
受委托人身份证
