申请理赔 保险公司为什么拒绝我

前段时间，王女士因病住院向保险公司申请理赔时，被告知无法获得赔偿。王女士很不理解：为什么我买了保险，现在需要理赔却被拒绝？“买保险容易，理赔难”，这是很多市民的心声。保险公司拒绝理赔的原因有哪些呢？在理赔时我们需要了解些什么呢？

1.不在保险责任范畴

案例：孙小姐所在单位为所有员工投保了团体意外伤害保险。今年5月份，正在上班的孙小姐突然肚子疼，同事紧急把她送到医院，诊断为 急性阑尾炎并手术切除。住院10天之后，孙小姐向保险公司提起了理赔申请。保险公司拒赔，理由是：孙小姐本次住院治疗的阑尾炎，属于疾病的范畴，不在意外 伤害保障范围。

解析：保险责任是指保险人承担的经济损失补偿或人身保险金给付的责任，不在保险责任范围内是保险公司拒绝理赔的正当理由之一。像案例中的孙小姐，因急 性阑尾炎住院，不属于意外保障责任。通常，保险公司的意外险产品对意外伤害定义是：以外来的、突发的、非本意的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的 伤害。而孙小姐此次住院的原因并非外来的、突发的、非本意的。 应对：针对这一情况，要求投保人在购买保险产品前“做足功课”，看清保险条款。但对于一般市民来说，很难看懂保险条款中的专业术语，如不可抗辩条款、 保单复效、自动保费垫缴、保费豁免条款等。这就要求市民在遇到不明白，不清楚的地方时，不要不懂装懂，要刨根问底，直至弄明白为止。

2.缺少必要的索赔单证、材料

案例：李先生20xx年给自己的孩子买了一份住院医疗保险，有效期为10年。20xx年年底，李先生的孩子因为肺结核住院治疗，前 后共半年时间，治疗费用4.5万元。出院时只拿了张#5@p就回家了，安顿好孩子之后李先生想到了为孩子购买的医疗保险，随即向保险公司提出理赔申请，但被告 知资料不齐全，补交病历、费用清单等资料没有提供。于是又跑了几次医院，折腾的筋疲力尽。按照他的话说，补办这些手续甚至比照顾孩子还让他觉得累。

解析：保险理赔是保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。在这个过程中，索赔单证、材料就成为保险公司履行合同义 务的依据，也是保险公司对事故的性质认定，对损失的补偿程度的依靠。如果材料不全，保险公司就无法对事故进行判断，而有些材料丢失或短期内难以取得，就会 造成理赔延迟，严重者在保险有效期内会导致索赔失效。

应对：根据慧择网理赔部提供的资料显示，很多无法理赔的案件都因资料不齐全造成的。被保险人出险后，应当及时提供必要的单证、材料。如果不清楚该准备 哪些资料，可在事故发生后，第一时间联系保险公司，并询问需要哪些理赔资料。如果是在慧择网投保的，可直接拨打慧择网客服电话，慧择网理赔人员将全程协助 您理赔，并详细告知您所需要准备的理赔资料。

3.保险事故发生在观察期内

案例：20xx年10月9日，赖某某以其儿子赖小某为被保险人向某保

险公司投保了A重大疾病保险，基本保险金额为20000元，缴 费年限为10年，每年标准保费为1780元，未指定受益人。该保险合同自20xx年10月9日起生效。20xx年2月9日，被保险人赖小某因急性白血病医 治无效身故。而后，被保险人法定继承人向保险公司提出理赔申请。保险公司调查审核后以被保险人在保险合同生效之日起180日内患本合同所指重大疾病不属于 保险合同约定的保险责任范围为由，告知无法理赔。

解析：观察期是指在医疗保险和重大疾病保险中，从保险合同生效日开始的一段时期内，保险公司对被保险人患病的情况可根据约定不予赔付。这种情况在健康 保险中最为常见，观察期的设定主要是为了为防范“带病投保”等道德风险。而案例中的赖小某确诊的时间分别为20xx年10月8日和20xx年10月11 日，该时间均在保险合同生效之日起180天内。因此，不在理赔范围内。

应对：在了解了观察期设置的意义后，在订立合同之前投保人应如实告知有关情况，包括既往病史、家族遗传史等，否则，出险后保险公司可以拒赔。

4.超过了索赔时效

案例：20xx年6月5日，一辆公交车与一辆摩托车发生碰撞，摩托车主何某受重伤，两车俱损。6月25日，交警作出了公交车驾驶员 雷某负全责的认定，并出具《道路交通事故责任认定书》。之后，何某先后在多家医院就诊，直到20xx年4月23日才出院。同年7月28日，法医鉴定何某的 伤残等级为三级。20xx年12月31日，事故双方在交警的主持下达成调解，公交公司负担医药费40万元，并一次性赔偿何某88万元。在向何某支付了赔款 后，公交公司向保险公司提出索赔，险种为机动车辆第三者责任险。不过，保险公司却拒绝赔偿，理由是已经超过自事故发生之日起两年的保险金索赔时效。

解析：人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人，自其知道保险事故发生之日起超过二年有效索赔时间的，人寿保险的被保险人或者受益人，自其知道保险 事故发生之日起超过五年有效索赔时间的。如果被保险人或受益人在有效期内索赔，保险公司必须予以受理，如果超过期限，保险公司可以认为被保险人或受益人放 弃索赔权利，从而拒绝受理索赔。

应对：在上述案例中可以看出，超过了索赔时效保险公司也可以正当拒绝理赔。这要求投保人在发生保险事故后，被保险人或是受益人应当尽早向保险公司提出 索赔申请。如果相关证明、资料不够齐全，新《保险法》中要求保险公司对可以确定的数额先于支付，待最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，再行支付相应的差 额。

5.未按期缴纳保险费

案例：前不久，市民江先生因病住院，出院后他想起去年曾在保险公司买过住院医疗保险，前往保险公司申请理赔，结果被告知因未及时交纳续期保费，保单已停效，江先生将不能得到理赔，而且，如果重新申请保单复效，不仅需支付一定复效利息，观察期还需重新计算。

解析：这样的情况并不少见，目前大多数客户都是选择银行自动转账交保费，到了保单周年日，保险公司会自动向银行提供客户应交保费信息，但一旦账户余额 不足以缴纳保费，就可能因忘记续保而导致保单失效。超过宽限期之后投保人仍未缴纳保险费又无保费自动垫交功能的、保险合同效力中止，在效力中止期间发生的 保险事故，保险公司可以拒赔。

应对：对于这样的状况，只能提醒广大投保人及时缴费，一旦超过宽限期仍不缴费，就会出现保险真空，失去保障。

保险理赔其实并不难，关键是投保人要掌握相关理赔知识，了解保险公司拒赔的原因。如果您一切都符合理赔条件，保险公司仍然拒绝赔偿。当出现这样的理赔 纠纷时，客户首先应与保险公司积极沟通，了解公司拒赔或部分给付的原因。如果最终与公司协商失败，客户可以向保险行业协会的“保险合同纠纷调解裁决委员 会”申请调解或裁决，或者向人民法院提起诉讼。

第二篇：太平洋保险公司申请理赔资料

申请理赔所需资料

疾病。意外伤害住院：

□ 被保险人身份证或户口簿（复印件）    □ 申请人身份证或户口簿（复印件）

□ 被保险人 学校证明                   □ 住院发票

□ 医疗费结算明细表                    □ 医疗检查报告

□ 出院小结                            □ 疾病诊断证明书

□住院病历复印件（住院医院病案窒复印）

□ 申请人银行卡号或存折号码（开户行具体地点）   □ 保单正本或保险凭证，

注:跨地区治疗.需有县级以上医院出具的转院证明.

意外伤害医疗（门）急诊：

□ 被保险人身份证或户口簿（复印件）    □ 申请人身份证或户口簿（复印件）

□ 被保险人 学校证明                   □ 门诊医疗发票

□ 门急诊病历                          □ 医疗检查报告

□ 疾病诊断证明书                      □ 保单正本或保险凭证，

□ 申请人银行卡号或存折号码（开户行具体地点）  

希望您能迅即提供上述资料，以便本公司对您的申请理赔作出决定。

理赔部联系电话：5283020          联系人：范运龙

                              

中国太平洋人寿保险股份有限公司

铜仁中心支公司

                           20## 年 3  月  5 日