山西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)

为加强新型农村合作医疗定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)管理，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，保证新型农村合作医疗基金安全和新型农村合作医疗健康发展，根据《山西省新型农村合作医疗制度管理办法》（晋办发[2004]25号），制定本办法。

第一条 法所称定点医疗机构，是指在省内各级各类具有执业资格的，并经省、市、县（市、区）新型农村合作医疗管理机构批准，为参加新型农村合作医疗农民提供医疗服务的医疗机构。

第二条 确定定点医疗机构的基本原则是：充分发挥各级各类医疗机构的作用，遵循农民就医就近、方便及技术、功能合理的原则，为参合农民提供优质低价便捷的服务。

第三条 经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构均可申请定点资格。

第四条 医疗机构应具备的基本条件：

（一）愿意为参合农民服务，严格执行新型农村合作医疗制度有关政策规定，建立了与新型农村合作医疗管理相适应的内部管理制度，配备了专 （兼）职的管理人员和设备，并主动提出申请；

（二）具有《医疗机构执业许可证》；

（三）医院规章制度健全，业务管理规范；

（四）医院服务质量和服务态度好，社会评价较高；

（五）严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格。

第五条 定点医疗机构的确定程序：

（一）发布公告或通知。各级合作医疗管理机构发布遴选定点医疗机构的公告或通知，明确相关

事项。

（二）递交申请。愿意承担新型农村合作医疗的医疗卫生服务的医疗机构，可向同级新型农村合作医疗管理或经办机构提出书面申请，同时提供医疗机构执业许可证副本及复印件和医院的一般情况及合作医疗管理人员和设备配置情况。

（三）评估确定。各级合作医疗管理和经办机构对提出申请的同级医疗机构进行审核，评估后确定定点医疗机构资格。

第六条 经新型农村合作医疗管理和经办机构审核确定的定点医疗机构，新型农村合作医疗管理和经办机构要与其签订协议，统一挂牌并向社会公布，供参加合作医疗的农民选择就医。

第七条 协议内容与期限

（一）明确双方的责任、权利和义务。

（二）明确协议期限。协议有效期原则上为一年，协议到期后，双方可根据自愿的原则，重新签订协议。

（三）明确保障条款。规范违反协议条款时应承担的责任及处罚措施。任何一方违反协议，对方有权解除协议，但必须提前通知对方和参合农民，并报上级新型农村合作医疗管理机构备案。

第八条 定点医疗机构主要职责：

（一）提供固定的合作医疗办公场所及工作窗口，配备专（兼）职人员，负责合作医疗相关工作；

（二）要对医务人员进行专项培训，使其掌握新型农村合作医疗相关政策，并积极宣传；

（三）热情接待参合患者，不推诿、拒绝参合农民的合理就医需求，为参合患者提供价廉质优的医疗卫生服务；

（四）定点医疗机构要规范自身诊疗行为，并积极引导患病参合农民正确对待参合后所享受的权

利，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；

（五）严格执行《山西省新型农村合作医疗基本用药目录》，对确因治疗需要使用目录外药品及不予或部分补偿的诊疗项目，医务人员需征得患者或家属同意后方可实施；

（六）要建立双向转诊制度，对确需转诊的病人要及时转诊，不能为增加业务收入而截留病人，损害患者身体健康和经济利益；

（七）定点医疗机构要不断改善就医环境，提高服务质量和服务水平；

（八）定点医疗机构要加强对医务人员的政治思想教育和医德医风教育，以国家和参合农民利益为重，严禁弄虚作假、开大处方、人情方及不必要的检查；

（九）为参合农民办理住院手续时要认真核对身份和证件，出院时要为参合农民按需要提供详实的医疗费用清单、医疗费用#5@p及疾病诊断证明书等有关材料；

（十）定点医疗机构门诊、住院、检查、手术、药品等收费要严格按照省卫生、物价等部门制定的收费标准执行，不得变相收费、分解收费，严禁将医务人员的医疗服务收入和个人收入挂钩； （十一）定点医疗机构必须执行山西省新型农村合作医疗有关规定，凡属自费药品、自费项目、生活用品及其他非新型农村合作医疗基金支付的检查、治疗费用，一律不得计入参合人员医疗费用之内；

（十二）定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，专人管理，并按要求对医疗费用发生的情况和有关信息及时准确地上报新型农村合作医疗管理和经办机构；

（十三）定点医疗机构要按照合作医疗管理和经办机构要求，提供各种医疗信息，认真做好就诊流程、补偿程序及政策宣传等的设置、宣传工作；

（十四）定点医疗机构要积极配合合作医疗管理和经办机构做好新型农村合作医疗网络建设及其它合作医疗相关工作。

第九条新型农村合作医疗经办机构按照新型农村合作医疗的有关规定和与定点医疗机构签订的协议，对符合规定由统筹基金支付的医药费用，必须按时足额给付。

第十条 定点医疗机构的监督

（一）各级新型农村合作医疗管理和经办机构是定点医疗机构的监管主体；

（二）建立行政和社会共同监督机制，实行动态监管。新型农村合作医疗管理和经办机构定期不定期对定点医疗机构的服务能力、服务水平、服务质量等进行检查考核，同时采取不同方法向病员进行满意度测评，根据年度考核情况对定点医疗机构下年度能否继续承担新型农村合作医疗服务资格进行确认；参合农民有义务对定点医疗机构的违反规定行为给予举报；

（三）新型农村合作医疗管理和经办机构对定点医疗机构参合人员的医疗费支出进行定期检查和审核，定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。

第十一条 定点医疗机构的奖励和惩罚

（一）对遵守协议、参合农民满意度较高的定点医疗机构，各级合作医疗管理和经办机构给予表彰和奖励；

（二）定点医疗机构或其医务人员有下列行为之一的，新型农村合作医疗管理和经办机构将酌情给予通报批评并限期整改，对整改不力的将取消定点资格，同时会同相关行政执法部门依法依纪追究责任。

1、不执行新型农村合作医疗政策，损害参合农民合法利益的；

2、不严格执行物价部门批准的医疗服务收费标准的；

3、利用工作之便谋取私利或与患者及家属串通，采用非法手段，套取合作医疗基金的；

4、使用《山西省新型农村合作医疗基本用药目录》外药品和不予或部分补偿诊疗项目，未履行告

知义务的；

5、其他违反合作医疗管理规定行为。

第十二条 定点医疗机构申请书统一样式，由省卫生厅新型农村合作医疗管理中心制订，各级新型农村合作医疗管理办公室统一印制。

第十三条 定点医疗机构牌匾统一格式，由省卫生厅新型农村合作医疗管理中心制订，各级新型农村合作医疗管理办公室统一制作。

第十四条 各级合作医疗管理和经办机构可根据本办法，结合实际制定实施细则。

第十五条 本办法由山西省卫生厅新型农村合作医疗管理中心负责解释。

第十六条 本办法自公布之日起施行。

第二篇：吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)

吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)

第一章 总则

第一条

为加强新型农村合作医疗定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)的管理，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，用比较低廉的费用，为参合农民提供比较优质的医疗卫生服务，促进新型农村合作医疗制度的建立和健康发展，根据《卫生部办公厅关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见》(卫办农卫发[2005]243号)精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条

本办法适用于吉林省内各级定点医疗机构。

第二章 定点医疗机构设置的原则

第三条

坚持布局合理、功能齐全、方便参合农民就医的原则，科学设置新型农村合作医疗定点医疗机构。

第四条

坚持与当地农村经济社会发展相适应的原则，将定点医疗机构设置纳入当地社会经济发展和卫生资源配置的总体规划。

第五条

坚持分级审批和管理的原则，确定为省、市(州)、县(市)(含乡镇、村)新型农村合作医疗定点医疗机构，并分别由省、市(州)、县(市)新型农村合作医疗管理部门负责审批和管理。

第六条

坚持合理功能定位原则，引导参合农民患者合理就医。参合农民患者合理就医以县(市)定点医疗机构为主，省、市定点医疗机构主要承担参合农民患者转诊任务。

第三章 定点医疗机构的审批

第七条

定点医疗机构准入基本条件

(一)具有卫生行政部门批准颁发的《医疗机构执业许可证》，并符合同级《医疗机构基本标准》要求；

(二)非营利性医疗机构；

(三)省、市定点医疗机构，综合医院床位不应少于300张，专科医院床位不应少于100张；县(市)定点医疗机构规模准入标准，由县(市)新型农村合作医疗管理部门自行确定。

(四)遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

(五)严格执行国家和省有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度；

(六)严格执行国家和省有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理；

(七)设置新型农村合作医疗管理科室(或委托经办机构)，配备专(兼)职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督；负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作；做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向本级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息；

(八)配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。

具备上述条件的医疗机构，可向同级新型农村合作医疗管理部门申报定点医疗机构。

第八条

定点医疗机构的审批程序

(一)医疗机构自愿提出申请；

(二)新型农村合作医疗管理部门组织专家进行评审；

(三)经评审合格的医疗机构，由新型农村合作医疗管理部门审批。

(四)新型农村合作医疗管理部门与定点医疗机构签订协议书，并颁发定点医疗机构资格证书和牌匾。

(五)通过媒体向社会公布定点医疗机构名单，方便参合农民就医，并广泛接受社会监督。

第九条

申请定点医疗机构，应提供以下材料：

(一)定点医疗机构申请书；

(二)医疗机构执业许可证副本；

(三)医疗机构自然情况；

(四)大型医疗仪器设备清单(乡级1万元以上，县级10万元以上，市级20万元以上，省级30万元以上)；

(五)医疗业务收入情况和门诊、住院诊疗服务情况。主要包括上一年度医疗业务总收入、药品收入占医疗业务总收入的百分比，门诊人次、次均费用，住院人次、次均费用、平均住院日，实施单病种管理及费用控制情况等。

(六)新型农村合作医疗管理部门规定的其他材料。

第四章 定点医疗机构的管理

第十条

定点医疗机构应严格执行卫生部及省卫生行政部门制定的技术标准、操作规程，确保医疗安全。 第十一条

定点医疗机构应严格执行出入院标准，实行双向转诊制度；严格遵循用药规定，合理检查，合理用药，杜绝乱检查、大处方等违规行为。

第十二条

定点医疗机构要加强医务人员医德医风建设，正确处理社会效益和经济效益的关系，不断提高医疗技术服务水平和服务质量，为参合农民提供质量优良、价格合理的医疗卫生服务，并通过良好服务，促进医疗机构自身健康发展。

第十三条

定点医疗机构实行首诊负责制，为参合农民患者提供更加便捷、优质的医疗服务。

第十四条

定点医疗机构的医务人员及相关人员要了解和掌握新型农村合作医疗相关政策规定，提高业务管理水平，适应开展新型农村合作医疗的需要。

第十五条

定点医疗机构要严格控制新型农村合作医疗自费药品、自费检查项目的使用。

(一)参合农民就诊时要使用《吉林省新型农村合作医疗药品目录》(以下简称《药品目录》)中的药品，并在保证患者救治需要的前提下，应从一线药物开始选用。特殊情况必须使用《药品目录》外的药品时，要征求患者或家属同意并签字，同时在处方上注明“自费”字样。

(二)参合农民住院诊疗用药，使用《药品目录》外药品的费用，采取由医疗机构与参合农民患者分担的办法，即医疗机构承担(减免)20%，参合农民患者承担80%。

(三)参合农民患者就诊时要严格掌握《吉林省新型农村合作医疗不予报销诊疗项目范围》(以下简称《不予报销诊疗项目范围》)，使用《不予报销诊疗项目范围》的项目时，必须征求患者或家属同意并签字，并在处方上注明“自费”字样。同时，要建立大型及特殊检查(单项检查收费，省、市定点医疗机构200元以上，县级定点医疗机构100元以上)审批制度。

(四)参合农民患者诊疗，使用《不予报销诊疗项目范围》的诊疗费用，采取由医疗机构与参合农民患者分担的办法，即医疗机构承担(减免)50%，参合农民患者承担50%。

(五)按照上述规定，需由定点医疗机构承担(减免)的费用，在参合农民患者出院结算时，由该医疗机构的结算部门直接予以减免核销。

第十六条

要充分发挥中医药在农村医疗卫生服务中的特点和作用，提倡使用中医药，推广中医药适宜技术。 第十七条

定点医疗机构要提高《药品目录》内药品的备用率和使用率。综合医疗机构，按类别《药品目录》内药品备用率不得低于70%，按品种备用率不得低于50%；专科医疗机构和乡镇卫生院，要结合实际，尽量提高《药品目录》内药品的备用率，满足临床工作需要及参合农民患者的基本用药需求。

第十八条

定点医疗机构要规范进药渠道，降低药品虚高价格。药品加成率和药品零售价格不得高于本地物价部门规定的标准。

第十九条

定点医疗机构应将参合农民住院患者每天发生的医药费用以适当的方式告知患者或家属，实行一日清单制。参合农民患者出院时，要提供详细的医药费用结算清单。

第二十条

门诊管理

(一)参合农民患者就诊时，定点医疗机构的医务人员必须核对就诊人员的《新型农村合作医疗证》，做到人、证相符，杜绝冒名顶替。冒名就诊的，医务人员有权扣留其《新型农村合作医疗证》，并上缴医院新型农村合作管理部门，交由所在县(市)新型农村合作医疗管理部门按有关规定处理。

(二)参合农民患者就诊时，定点医疗机构可适当减免诊查费用。具体减免项目、标准由各定点医疗机构根据实际自行确定。

(三)实行门诊统筹的县(市)，参合农民患者就诊时，门诊处方用药实行定量管理。单人次门诊处方用药量急诊患者不得超过3日，普通患者不得超过7日。同类药品不得重复开方。 第二十一条

住院管理

(一)定点医疗机构要严格掌握入院适应症，经核对参合人员身份后，按新型农村合作医疗的有关规定办理入院手续。

(二)参合农民患者入院后，医疗机构的合作医疗管理部门要跟踪检查住院治疗情况，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象发生。

(三)住院处方按照卫生部下发的《处方管理办法》的有关规定，一律使用省新型农村合作医疗管理部门统一监制的复写处方，一式二联，其中一联交给参合农民患者，供新型农村合作医疗审核报销时使用。处方书写要规范，处方药一律使用药品的化学名或常用名(可以标注商品名)，不得单独使用商品名。

(四)使用新型农村合作医疗基金不予支付的药品、检查、治疗项目，必须事先向参合农民患者告知，经征得患者或家属同意签字后方可使用，同时要告知费用分担减免政策。

(五)对于使用新型农村合作医疗基金不予支付的药品、检查、治疗项目及所发生的费用，要在出院结算清单上单独列示。

(六)定点医疗机构不得将新型农村合作医疗不予支付费用的诊疗项目变通为可报销项目，更

不允许分解在其他项目中。

(七)定点医疗机构要严格控制出院带药量，出院恢复期患者，根据病情需要，最多可带治疗本次住院疾病7日量的口服药品。

(八)参合农民在专科定点医疗机构就诊，原则上只限于主治本专科疾病及其并发症。经诊断为非本专科疾病的，要向参合农民患者告知，如参合农民患者不同意在该院继续治疗，要及时办理出院或转院手续。

(九)对于违反上述规定所发生的医药费用由其定点医疗机构承担。

第二十二条

转诊管理

(一)参合农民患者转诊，须符合下列条件：

1、本定点医疗机构(含专科)无法确诊的疾病；

2、本定点医疗机构无条件治疗的疾病；

3、急、危、重症患者须转院抢救的。

(二)参合农民患者转往省、市(州)定点医疗机构诊治时，须由所在县级定点医疗机构科主任提出转诊意见，经专家会诊讨论通过及主管院长签字同意后，报所在县(市)新型农村合作医疗管理部门审核批准。急、危、重症患者转诊，为保证医疗救治，可结合实际适当简化审批手续。参合农民患者转诊可自由选择定点医疗机构。

(三)参合农民患者转往省内非定点医疗机构诊治时，必须经患者或家属同意，并告知转诊后所发生的一切医药费新型农村合作医疗不予报销。

(四)参合农民患者转往省外医疗机构就诊时，须由省级定点医疗机构提出转诊意见，报县(市)新型农村合作医疗管理部门审核批准，同时报省新型农村合作医疗管理部门备案。转诊后所发生的医药费用按新型农村合作医疗的有关规定予以报销。

(五)参合农民外出发生急诊的患者可就近就医，但3日内要将详细情况报告所在县(市)新型农村合作医疗管理部门。在病情好转并允许的情况下，回到患者所在地定点医疗机构继续治疗。

(六)参合农民患者在县域范围内定点医疗机构转诊，是否需办理转诊手续，由县(市)新型农村合作医疗管理部门结合实际自行确定。

(七)参合农民患者到非定点医疗机构诊治或未按规定办理转诊手续的，所发生的一切医药费用新型农村合作医疗不予报销。

第二十三条

按照新型农村合作医疗的有关规定，参合农民患者出院结算时，县(市)定点医疗机构要及时垫付补助资金，省、市(州)定点医疗机构要及时兑现应分担(减免)的费用。

第二十四条

县(市)新型农村合作医疗管理部门应与定点医疗机构建立工作协调机制，定期或不定期核查有关参合农民出院患者医药费用等情况，定点医疗机构应给予积极配合。经核查，对于定点医疗机构未按规定垫付或兑现分担(减免)费用，定点医疗机构要及时补发给参合农民出院患者。多补的由定点医疗机构承担。

第五章 定点医疗机构的监督

第二十五条

对定点医疗机构实行综合评议制度。各级新型农村合作医疗管理部门要加强对定点医疗机构的管理和监督，逐步建立和完善社会综合评议制度，每年评议一次，评议结果向社会公布。 第二十六条

各级新型农村合作医疗管理部门及定点医疗机构，要定期开展医疗服务质量及医药费用分析评估，针对存在的问题，制定整改措施，确保新型农村合作医疗制度的顺利实施。

第二十七条

对于综合评议不合格或有下列情况之一的定点医疗机构，要视情节给予警告、通报批评、限期整改、取消定点医疗机构资格等处理。

(一)将未参加新型农村合作医疗人员的医药费列入新型农村合作医疗基金支付范围的；

(二)将新型农村合作医疗不予支付的费用列入新型农村合作医疗基金支付范围的；

(三)违反有关法律、法规和规定，出现“乱检查”、“乱用药”、“乱收费”，加重参合农民患者医药费用负担的；

(四)出现重大医疗差错事故，造成不良影响的；

(五)不按规定为参合农民出院患者及时、足额垫付补助资金或兑现分担(减免)费用的；

(六)出院参合农民患者和县(市)新型农村合作医疗管理部门民主测评，满意度低于50%，综合满意度(满意和基本满意)低于80%的。

第二十八条

对于在新型农村合作医疗管理工作中做出突出成绩的定点医疗机构和人员，给予表彰和奖励。

第六章 附则

第二十九条

本办法由省新型农村合作医疗协调领导小组办公室负责解释。

第三十条

此前有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

第三十一条

本办法自公布之日起施行。