湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法

（暂 行）

第一章 总 则

第一条 为了加强新型农村合作医疗定点医疗机构的管理，规范服务行为，根据《医疗机构管理条例》和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）等有关规定，特制定本办法。

凡本省辖区内新型农村合作医疗定点医疗机构都适用本办法。

第二条 本办法所称的新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”），是指经县级以上卫生行政部门审查认定、为新型农村合作医疗提供医疗服务的医疗保健机构。 定点医疗机构分为省、市（州）、县（市、区）、乡（镇）、村（社区）五级。

第三条 县以上卫生行政部门依据《医疗机构管理条例》及本办法的规定，负责对定点医疗机构的管理与监督。

卫生行政部门新型农村合作医疗管理机构与乡镇新型农村合作医疗管理机构，负责对定点医疗机构的相关业务实施管理、检查和指导。

第二章 定点医疗机构的认定

第四条 定点医疗机构审查认定应当符合以下原则：

（一）方便就医的原则。认定定点医疗机构应当合理布局，优先考虑方便农民看病就医。

（二）结构合理的原则。定点医疗机构的主体应当是乡镇卫生院和县级医疗保健机构，并有一定数量的市州及以上二、三级医院；中医医院、中西医结合医院及民族医院应当认定为定点医疗机构。

（三）动态管理的原则。对定点医疗机构的医疗服务行为、质量和医疗费用控制等进行定期考核评估，并将考核评估结果作为重新认定其定点资格的依据。

（四）定点医疗机构的审查、评估，不得收取费用。

第五条 定点医疗机构的审查认定和日常监管实行分级管理。

省级卫生行政部门对申请定点的省、部直属医疗保健机构实施审查认定和日常监管。省级卫生行政部门认定的定点医疗机构资格在本省范围内有效。

市州卫生行政部门对辖区内申请定点的市州直属医疗保健机构实施审查认定和日常监管。市州卫生行政部门认定的定点医疗机构资格在本市州范围内有效。

县级卫生行政部门对辖区内申请定点的县级医疗保健机构、乡镇卫生院、村卫生室以及社区卫生服务机构实施审查认定和日常监管。县级卫生行政部门认定的定点医疗机构资格在本县市区范围内有效。

第六条 申请定点医疗机构应当符合下列基本条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。

（二）实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。

（三）具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模、功能、技术人员、医疗设备和技术水平，医疗服务规章制度健全，管理规范。

（四）严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。

（五）承诺严格执行新型农村合作医疗的相关政策、制度和规定。

（六）具备承担定点医疗服务要求的信息化设施。

第七条 申请定点医疗机构，应当按照本办法第五条的规定，向相应的卫生行政部门提出书面申请，并提交以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》（副本复印件）；

（二）新型农村合作医疗定点医疗机构申请书；

（三）主要业务科室和诊疗项目说明；

（四）近三年的医院统计报表和医院财务报表；

（五）县级以上卫生行政部门规定的其他材料。

第八条 卫生行政部门自受理申请之日起20个工作日内，应当组织并完成资料审查与现场评估。经审查、评估符合定点医疗机构基本条件的，由卫生行政部门行文认定。

第九条 经卫生行政部门认定的定点医疗机构，应当签署并递交新型农村合作医疗定点医疗机构责任承诺书。

卫生行政部门对被批准并签署责任承诺书的定点医疗机构应当予以公布。

第十条 定点医疗机构有效期限为二年。

定点医疗机构应当于有效期限到期前三个月申请延续。逾期不申请延续或经审查、评估达不到定点医疗机构基本条件的，由原认定的卫生行政部门取消其定点医疗机构资格并予以公告。

第三章 对定点医疗机构的一般要求

第十一条 定点医疗机构应当明确一位主要负责人负责新型农村合作医疗的相关管理协调工作，

明确相应的管理职能科室，安排专职或者兼职人员从事有关工作。

第十二条 定点医疗机构应当严格执行医院工作制度、诊疗技术常规和操作规程，建立健全规章制度，确保参合农民得到优质、安全、方便、廉价的医疗服务。

第十三条 定点医疗机构应当对本单位的工作人员进行相关培训，使其掌握新型农村合作医疗的基本政策、基本作法和基本要求，能够对参合农民及其家属进行宣传、解释、说明。

第十四条 定点医疗机构应当在大门公开悬挂新型农村合作医疗定点医疗机构的标牌，设置“新型农村合作医疗投诉箱”，在门诊、病房的适当位置公示新型农村合作医疗的基本政策和基本药品目录、基本诊疗项目。

第十五条 定点医疗机构应当将执行新型农村合作医疗制度的情况纳入科室和工作人员考核的内容，定期进行考核评估，并与目标管理考核和奖金分配挂钩。

第四章 对定点医疗机构诊疗行为的规范

第十六条 定点医疗机构应当坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，正确引导参合病人看病就医，控制医药费用的不合理增长。

禁止将医药费用收入与医务人员个人收入挂钩。

第十七条 定点医疗机构应当为参合病人建立门诊和住院病历，按照病历（病案）管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程，妥善保存病历（病案）资料。

定点医疗机构对参合病人的住院病历，应当在适当位置标注“参合病人”标识。

第十八条 定点医疗机构应当认真执行省级卫生行政部门制定的常见疾病诊疗技术规范，严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人。

第十九条 定点医疗机构及其医务人员应当严格执行新型农村合作医疗基本药品目录和抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物、开大处方，不得开人情方、开“搭车”药。

对参合病人的临床用药应当优先在基本药品目录范围内选择，因病情需要超出基本药品目录的自费药物，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。

对超出新型农村合作医疗基本药品目录之外的自费药品实行限额，乡镇卫生院不得超过药品费用总额的5%，县级医院不得超过10%，县以上医院不得超过15%。

第二十条 定点医疗机构及其医务人员应当严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。

因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。 上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，不得重复检查。

第二十一条 定点医疗机构及其医务人员对参合病人采取的治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择。因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目，应当告知参合病人或其家属，并经其签字同意。

第二十二条 新型农村合作医疗基本药品目录内的药品应当经过县级以上有关部门统一组织的集中招标采购或集中配送。

第二十三条 定点医疗机构对参合病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。

第二十四条 定点医疗机构对参合病人因病情需要转诊的，应当执行转诊审批制度，具体办法由县级卫生行政部门规定。

第五章 费用结算管理

第二十五条 定点医疗机构应当按照县级新型农村合作医疗管理机构的要求，做好参合病人的证件查验和身份辨认工作，认真核对参合病人的《合作医疗证》、身份证或户口薄，防止冒名顶替，弄虚作假。

发现借用《合作医疗证》看病住院等行为的，应当予以纠正并报告当地新型农村合作医疗管理机构。

第二十六条 定点医疗机构应当采用适当的方式，实行费用一日一清单制度，方便参合病人查询及新型农村合作医疗管理机构审核。参合病人出院时，应当出具住院医药费用详细清单。

第二十七条 定点医疗机构及其工作人员应当严格遵守医疗文书书写管理的有关规定，非经亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医疗文书，严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。

第二十八条 定点医疗机构应当安排专人或者确定有关人员负责办理参合病人医药费用结算，并严格执行新型农村合作医疗基本药品目录、基本诊疗项目及有关费用补偿标准，严禁擅自提高或者降低补偿标准。

第二十九条 定点医疗机构应当加强对参合病人医药费用结算的管理，严禁任何单位和个人利用工作之便，通过编造假病历、出具假票据等任何方式套取合作医疗资金。

第六章 管理与监督

第三十条 新型农村合作医疗管理机构及其人员在执行职务时，有权行使以下权力：

（一）向定点医疗机构负责人及当事人询问与新型农村合作医疗有关的医疗服务和费用结算等情况；

（二）调阅、查询参合病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据；

（三）必要时，与定点医疗机构暂时封存参合病人的有关资料。定点医疗机构应当予以配合，主动提供有关情况和资料。

第三十一条 县级以上卫生行政部门及其新型农村合作医疗管理机构应当及时了解定点医疗机构的有关情况，加强日常监管，发现问题应当及时处理。

第三十二条 定点医疗机构应当按照卫生行政部门及其新型农村合作医疗管理机构的规定，定期上报有关信息统计报表。

县级以上新型农村合作医疗管理机构应当建立定点医疗机构服务信息监测发布制度，及时收集、汇总、综合、分析辖区内定点医疗机构参合病人的医药费用情况，并定期公布监测信息。 第三十三条 新型农村合作医疗管理机构遇到以下情况，应当开展现场监审：

（一）接到有关定点医疗机构乱检查、滥用药，增加病人负担的投诉的；

（二）在审查参合病人医药费用时，发现可报医药费用比例明显低于同级定点医疗机构平均水平的；

（三）发现涉嫌冒名顶替、弄虚作假，套取新型农村合作医疗资金的；

（四）其它有必要进行现场监审的。

第三十四条 卫生行政部门应当每年对定点医疗机构进行一次全面考核评估；连续两年考核不合格的，应暂停定其点医疗机构资格。

第七章 违规处理

第三十五条 违反本办法的有关规定的，由县级以上卫生行政部门予以书面告诫、督促其改正，情节严重的予以通报；连续三次告诫仍不改正的，可视其情节取消定点医疗机构资格。

第三十六条 定点医疗机构及其工作人员擅自降低补偿标准的、或者违反规定增加参合病人负担的，由卫生行政部门责令其将有关费用退回参合病人。

定点医疗机构及其工作人员擅自提高补偿标准的，新型农村合作医疗管理机构应当拒绝结算提高标准部分的费用，由定点医疗机构承担。

第三十七条 定点医疗机构及其工作人员弄虚作假，编造假病历、出具假票据套取新型农村合作

医疗资金的，由县级以上卫生行政部门责令其退回套取的资金；情节恶劣的，应当取消其定点医疗机构资格，并对直接责任人给予行政处分。

第八章 附 则

第三十八条 本办法自20xx年5月1日起施行。

第三十九条 本办法由湖南省卫生厅解释。

第二篇：新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法实施细则

武清区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法实施细则

2007-10-19 14:21 稿源： 编辑： 佚名

第一章 总 则

第一条 根据《武清区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》制定本细则。

第二条 本细则适用于武清区域内所有的新型农村合作医疗定点医疗机构。

第二章 执业规定

第三条 定点医疗机构执业，必须遵守国家法律、法规和规章，严格执行各项医疗技术规范和技术操作常规，认真落实武清区新型农村合作医疗的各项管理规定，并与区新型农村合作医疗办公室签订服务承诺书，切实履行好承诺内容。

第四条 定点医疗机构要在本单位显要位置公示新型农村合作医疗有关资料，内容包括：

（一）本机构服务公约、便民措施；

（二）新型农村合作医疗常用药品目录、常用诊疗目录及收费标准； （三）新型农村合作医疗单病种包干收费标准；

（四）新型农村合作医疗参合患者就诊流程、住院须知等；

（五）新型农村合作医疗有关报销政策等；

（六）按规定定期公布新型农村合作医疗参合患者就医报销等信息。

第五条 定点医疗机构要严格执行限定最高平均住院费用政策。

第六条 定点医疗机构要严格执行单病种费用包干政策，医药费用超出包干部分不予报销，是医院责任的，超出部分由医疗单位负担。参合患者确有并存疾病或并发症的须经患者或家属及科主任、主管院长签字证明。

第七条 定点医疗机构必须严格执行出、入院标准，限定平均住院天数，二级医院不超过12天，一级医院不超过7天。

第八条 除急、危、重症参合患者外，出院后5天之内再次住院的，视为一次住院。

第九条 定点医疗机构要如实为参合患者提供处方、统一收费凭据、每日清单

等相关材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套取或骗取新农合资金。

第十条 参合患者的门诊记录、住院病历等必须清晰、准确、完整、规范，并妥善保管备查；门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年，处方和病历有特殊要求的，按照相关规定执行。

第三章 诊疗规定

第十一条 定点医疗机构必须对参合患者进行身份和证件识别，实行首诊负责制。参合患者门诊或办理住院登记手续时，接诊医务人员必须确认患者身份，认真审核合作医疗证、身份证等，门诊要在处方上注明是否参合，住院要详细填写《住院登记表》，并注明有无其它保险。严禁诱导参合患者不按新农合病人就诊程序就医。

第十二条 对同时参加其它保险的参合患者，一律按照新农合病人就诊程序就医。

第十三条 参合患者的入院登记信息必须在24小时内通过网络上传。对外伤病人（符合报销范围）、各种中毒病人必须在12小时内上传信息，同时，要求所在村街、乡镇街道、派出所或交通队出具相关证明，并填写“新农合意外住院病因情况说明表”。

第十四条 参合患者门、急诊就诊，经诊察需要住院治疗的，本次门急诊费用（时间不得超过48小时，所发生费用不包括中途在本院之外其他医院的检查治疗等一切费用）纳入住院管理。经诊察需要转院治疗的，所发生的费用（时间不能超过48小时）并入双向转诊起付线。

第十五条 参合患者因门急诊抢救无效死亡未办理住院手续的，医疗机构应提供详细的抢救记录、医疗费用清单和门急诊诊断证明等相关医疗文件，纳入住院管理。

第十六条 参合患者治疗、用药等网上信息不得随意编造、更改。

第十七条 在确认参合患者病变部位或病情变化时，应充分利用参合患者在其他医院所做检查结果，避免不必要的重复检查。

第十八条大型设备检查、治疗、高值医用耗材使用要合理，严格掌握适应症。使用自费高值医用耗材必须征得参合患者或家属的同意，签订自费项目协议书，并经科主任和主管院长签字（本费用不计入平均费用之内）。大型设备检查阳性率不低于70%，参合患者平均检查费用不得超过平均住院费用的20%。

第十九条 制定严格合理的转诊制度。定点医疗机构要根据参合患者病情合理进行转诊，一级医院接收重症病人，若无收治能力必须及时转诊上一级医院，

二级医院接收的病人病情稳定后必须视病情及时转到一级医院或社区卫生服务站，转诊患者住院登记信息要在24小时内进行上传。

第四章 用药规定

第二十条 定点医院、社区卫生服务站必须严格按照区新型农村合作医疗药事委员会规定的进药渠道采购新农合药品，保障临床用药需求。采购药品要以传真（书面）形式报送购药计划，严禁通过其他渠道购销新农合药品。农村社区卫生服务站必须按照《武清区新型农村合作医疗乡医基本用药目录》规定的范围使用药品，严禁采购和销售《用药目录》以外的药品。

第二十一条 定点医疗机构要根据《用药目录》合理用药，对购入、销售、库存的药品实行金额与数量双重管理，《用药目录》内药品实行全区统一零售价。卫生行政部门不定期对医疗单位药品购、销、存、使用等情况进行核查。 第二十二条 参合患者自费药品费用不得超过药品总费用的5%，自费医药费用不得超过总费用的10%（癌症病人自带治疗方案不愿更改的除外），且自费用药和治疗必须经患者本人或家属与科主任及主管院长签字。严禁引导住院参合患者到医院门诊或院外买药。

第二十三条 参合患者出院带药原则上不得超过7日量，行动不便的不超过2周量。门诊处方用药量按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行。

第五章 考核规定

第二十四条 按照《武清区新型农村合作医疗定点医疗机构考核标准》，区新型农村合作医疗办公室每季度对定点医疗机构进行一次考核兑现。对实行垫付资金单位，经核查不符合规定的诊疗行为，直接从垫付资金中扣除，对未实行垫付资金单位，经核查不符合规定的诊疗行为，局直属单位从经费中扣除，乡镇卫生院实行上缴（或与乡镇政府协调从经费中扣除？）

第二十五条 建立定期与不定期检查制度。区新型农村合作医疗办公室不定期深入定点医疗单位进行实地检查，每季度进行一次重点抽查。重点查看参合患者病历、处方、诊断等与上传信息是否相符，检查、治疗和用药是否对症合理等。

第六章 处罚规定

第二十六条 参照《武清区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，对违反规定的医疗机构及相关医务人员给予全区通报。

第二十七条 医疗机构违反第四条、第十条规定的给予全区通报批评。

第二十八条 参合患者入院信息或转诊信息未在规定时限内通过网络上传的，

区结报中心不予报销。因医院责任给参合患者造成损失的，由医院负责赔偿。 第二十九条 参合患者自费医药费用超过总费用10%部分或自费药品费用超过总费用5%部分（高值医用耗材除外），由医院自行承担，不能转嫁给患者。 第三十条 定点医疗机构未按规定渠道购销新型农村合作医疗用药的，一经查实，取消定点单位资格，直接追究一把手责任，情节严重的给予免职处分。 第三十一条 经核查定点医疗机构用药处方、出库单、药品盘点表等不符的，视为弄虚作假，直接追究相关责任人的责任，视情节给予通报批评、1000元以上5000元以下经济处罚、调离原工作岗位、取消执业资格处分，直至取消定点单位资格。

第三十二条 经考核医院平均住院费用超出限定标准，超出10%以内、20%以内和20%以上的，分别按照超出部分的50%、70% 和100%给予罚没；对确定为不合理的检查、治疗收费、分解收费或乱收费的给予全额拒付。

第三十三条 医疗机构违反第六条、第七条、第九条、第十九条、第二十一条、第二十二条之规定，对医疗单位给予5000元以上2万元以下经济处罚，情节严重的取消定点单位资格。

第三十四条 违反第十一条、第十六条、第十七条、第二十三条、第二十四条之规定，给予责任医生和主管科主任500元以上2000元以下经济处罚，情节严重的给予待岗3个月到1年处分。

第三十五条 对弄虚作假、编造假处方、假病历、假证明套取合作医疗基金的，如数追回损失，对直接责任医生给予骗取合作医疗资金2-3倍罚款、待岗6个月到1年、职称晋升延缓三年处分，情节严重的取消执业资格，构成犯罪的移交司法部门处理。

第三十六条 其他违反新型农村合作医疗政策的违规行为，参照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等法律法规执行。

第三十七条 连续出现三次考核不足60分的，直接取消定点单位资格。

第三十八条 凡被取消定点资格的医疗机构，2年内不得再次认定为定点单位。

第七章 附 则

第三十九条 本细则自20xx年10月20日起实行。

第四十条 本细则由区新型农村合作医疗办公室负责解释。