餐饮服务许可证延续申请表

单位名称 ：            

法定代表人(负责人或业主)：    

许可证编号 ：   粤餐证字

联 系 人  ：           

联系电话（座机）：      

联系电话（手机）：     

填报日期：        年    月    日

江门市蓬江区食品药品监督管理局制

填 写 说 明

一、请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。

二、本申请书由申请人填写。可用钢笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。

三、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。

四、“原核准内容”栏严格按照原餐饮服务许可的可内容填写。

五、在对应分类及备注栏勾选相应的项目，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

六、单位基本信息按实际情况填写，经营场所、布局流程、卫生设施等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。

七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

八、本申请书一式一份。

第二篇：深圳市餐饮服务许可证申请表(填写范本)

深圳市餐饮服务许可证申请表

√新办 □改扩建 □延续 □变更许可项目 □补证 变更（□单位名称 □法定代表人或负责人 □经营场所地址名称） 变更前为：

申请单位： 深圳市西汉餐饮服务有限公司 申请日期： 2012.10.9

深圳市市场监督管理局制

填 写 说 明

1、申请表要按表内栏目及填写说明要求逐项填写或选择，不要漏项；用黑

色或蓝色钢笔或签字笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得随意涂改；如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

2、“单位名称”按营业执照、名称预先核准通知书、法人证书或原餐饮服务许可证名称填写。“申请日期”填写在窗口提出申请的日期。

3、“详细地址”填写准确，精确填写道路名称、门牌号码、楼宇名称和楼层。

4、经济性质：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社，其它。

5、许可类别说明：特大型餐馆：指加工经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。大型餐馆：指加工经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。中型餐馆：指加工经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。小型餐馆：指加工经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75座以下（含75座）的餐馆。快餐店：指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的提供者。小吃店：指以点心、小吃为主要经营项目的提供者。饮品店：指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的提供者。甜品站：指餐饮服务提供者在其餐饮主店经营场所内或附近开设，具有固定经营场所，直接销售或经简单加工制作后销售由餐饮主店配送的以冰激凌、饮料、甜品为主的食品的附属店面。食堂：指设于机关、学校(含托幼机构)、企事业单位、建筑工地等地点（场所），供应内部职工、学生等就餐的提供者。集体用餐配送单位：指根据集体服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的提供者。中央厨房：指由餐饮连锁企业建立的，具有独立场所及设施设备，集中完成食品成品或半成品加工制作，并直接配送给餐饮服务单位的提供者。烧卤熟食店：指现场制作并向消费者提供食品及相关服务的烧卤熟食加工单位。

6、备注项目：新改扩、延续、变更许可项目的，按照《现场验收核查意见》核准的“备注项目”填写，其它按照原许可证对应内容填写。

7、食品安全管理员配备要求：以下单位须配备高级餐饮服务食品安全管理员：特大型餐馆（经营场所面积3000m2以上）、连锁经营餐饮服务单位的总部、集体用餐配送单位、中央厨房、供餐人数3000人以上的集体食堂以及承担重大活动接待任务的餐饮服务单位。以下单位须配备中级或高级餐饮服务食品安全管理员：大型餐馆、供餐人数3000人以下的学校食堂（含托幼机构食堂）、就餐人数在500人以上3000人以下的机关和企事业单位食堂。其他餐饮服务单位应至少配备初级餐饮服务食品安全管理员。

8、主要管理岗位人员食品安全培训考核合格证要求：以下单位须提交厨房（质控）负责人、原料采购负责人、楼面（销售）负责人培训考核合格证：特大型餐馆（经营场所面积3000m2以上）、连锁经营餐饮服务单位的总部、集体用餐配送单位、中央厨房以及承担重大活动接待任务的餐饮服务单位。以下单位须提交厨房（质控）负责人、原料采购负责人培训考核合格证：大型餐馆、学校食堂（含托幼机构食堂）、就餐人数在500人以上的机关和企事业单位食堂。其他餐饮服务单位须提交厨房（质控）负责人培训考核合格证。

工作人员基本情况登记表

注：交表同时提供健康证原件以供核对。空格不够填写可续页。 核对人： 韩信

2012 年 10 月 9 日

餐饮业管理与学习

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