《餐 饮 服 务 许 可 证》

延 续 申 请 书

申请人： 寿光市稻田老方全羊馆 申请日期： 2015 年 2月11日

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填 写 说 明

一、本申请书由申请人填写。请在电脑上填写完整后打印，签字请用碳素或中性笔。文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政管理部门核定名称填写。

三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。

四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

五、填写“申请延续许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

六、依据《山东省〈餐饮服务许可管理办法〉实施细则》第二十六条申请延续《餐饮服务许可证》应当提交以下材料：

（一）《餐饮服务许可证》延续申请书；

（二）原《餐饮服务许可证》复印件；

（三）原许可的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或无变化的说明材料；

（四）从业人员健康查体证明；

（五）从业人员培训合格证明；

（六）房屋所有权证或有效租赁协议（复印件）；

（七）属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表人（负责人或者业主）委托书及委托代理人身份证明（复印件）；

（八）设区的市级餐饮服务食品安全监管部门规定的其他材料 2

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第二篇：餐饮服务许可证申请书样本

餐饮服务许可证申请书

单  位  名  称                                

法 定 代 表 人 

（负责人或业主）                                    

地          址                                

申  请  类  别                                

德清县卫生局制

食品经营场所和设备布局图

申请人签字（盖章）：

工 艺 流 程 图

申请人签字（盖章）：

经营场所和卫生设施情况

申请人签字（盖章）：

健康管理和人员培训

申请人签字（盖章）：

受理　审核　发证

填 报 须 知

1．本申请书一式二份，由申请者如实填写后，与相关资料一并交餐饮服务食品安全监管部门。食品安全监管部门审核决定后，一份存档，一份交还申请者。

2. 单位名称栏，应与工商行政管理等部门核准的一致。

3. 经济性质栏：按实际填写，如国有、集体、个体、私营、合伙、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。

4. 法定代表人（负责人或业主）栏，根据餐饮服务经营者的性质，在“法定代表人（负责人或业主）”栏后填写法定代表人、负责人或业主姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；属个体经营户的，填写业主姓名；属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。姓名后用括弧加注相应的身份性质。例如某餐饮企业法人分支机构餐饮店的负责人×××，该栏应填写为“×××（负责人）”。

5. 地址栏：按经营场所的详细地址填写。城镇的，填写××县××镇（乡）××街（路）

×××号；农村的，填写××县××镇（乡）××村×××（自然村）×××号；没有门

牌号的可填写与标志性建筑等物体间的相应位置。

6. 申请类别栏：根据申请经营的类别，分别填写：

(1)特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。

(2)大型餐馆：是指经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。

(3)中型餐馆：是指经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。

(4)小型餐馆：是指经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75

人以下（含75座）以下的餐馆。

如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。

各类餐馆：单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤”；全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工”；经营西餐、日餐、韩餐的，加注“西餐”、“日餐”、“韩餐”。

(5)快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。
(6)小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。
(7)饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。

(8)食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。属于工地食堂、学校食堂等的，加注“工地食堂”、“学校食堂”等；

上述类别中除第(7)类外：
　　①供应凉菜的加注“含凉菜”，不供应的加注“不含凉菜”；
　　②供应自制裱花蛋糕的加注“含裱花蛋糕”，不供应的加注“不含裱花蛋糕”；
　　③供应生食海产品的加注“含生食海产品”，不供应的加注“不含生食海产品”

7.申请者在提交餐饮服务许可申请书时，请同时提交以下材料（用A4纸，标准图纸除外）：

(1)预先核准名称的证明；

(2)食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；

(3)法定代表人或业主的身份证明（复印件），以及涉及《食品安全法》第九十二条情形的说明材料；

(4)食品安全管理人员（大型及特大型餐馆、学校和幼儿园食堂、供餐人数1000人及以上的机关和企事业单位食堂、连锁经营餐饮服务企业的总部必须配备专职的食品安全管理员，其他可为兼职，但不得由加工经营环节的人员担任）的身份证明（复印件）、学历、资质等证明材料，以及涉及《食品安全法》第九十二条情形的说明材料；

(5)保证食品安全的规章制度，如：食品采购查验制度、场所环境卫生管理制度、设施设备卫生管理制度、清洗消毒管理制度、人员卫生管理制度、人员培训管理制度、加工操作管理制度、投诉管理制度等。

大型及特大型餐馆、学校和幼儿园食堂、供餐人数1000人及以上的机关和企事业单位食堂、连锁经营餐饮服务企业的总部应制订关键环节食品加工操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案，加工操作规程包括：食品采购操作规程、食品验收操作规程、食品贮存操作规程、食品加工操作规程、食品添加剂贮存和使用操作规程、专间操作规程、不符要求食品处理规程等。

 (6)食品安全监督管理部门要求的提交其他材料。