北京市食品药品监督管理局行政许可文书
行 政 许 可 申 请 表
（餐饮服务——延续）
北京市食品药品监督管理局制定
第二篇：《餐饮服务许可证》申请表
编号：
《餐饮服务许可证》申请表
申请单位（人）山西锦丰庄园宴会餐饮有限公司
法定代表（负责）人 梁秀莲
经营地址
联系电话 0351-2361314/2871314
联 系 人 张霞
申请日期 20xx年1月13日
太原市食品药品监督管理局制
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填 写 说 明
1、本表由申请单位（人）填写后交指定的食品药品监督管理部门。
2、本表空白处以“无”填写，所提供的材料需用A4纸打印，依文件目录次序装订，并逐页加盖单位公章或法定代表人印章。
3、经济性质：可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作。
4、生产经营地址：市区、县城详细写明路名、门牌号、楼层；农村写明县、镇、村（行政村或自然村）。
5、申请许可类别栏：根据申请经营的类别及经营场所使用面积，分别填写：
(1)特大型餐馆（经营场所使用面积＞3000㎡）。
(2)大型餐馆：经营场所使用面积≤3000㎡且＞500㎡。
(3)中型餐馆：经营场所使用面积≤500㎡且＞150 ㎡。
(4)小型餐馆：经营场所使用面积≤150㎡）。
各类餐馆：单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤”；全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工”；经营西餐、日餐、韩餐的，加注“西餐”、“日餐”、“韩餐”。
(5)快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。
(6)小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。
(7)饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。
(8)食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。属于工地食堂、学校食堂等的，加注“工地食堂”、“学校食堂”等；
6、申请人需要说明的其他事项：填写需保密的资料等。
7、本申请书一式三份。
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从业人员花名册
申请人签字： 年 月 日
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设施设备登记表
申请人签字： 年 月 日
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经营场所和设备平面布局图
申请人签字： 年 月 日 19
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