（      ）    字 第              号

上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书

名  称     上海ABC食品有限公司     

地  址   上海市××区××路××号   

电  话       ××××××××        

邮  编         ××××××          

上海市食品药品监督管理局制

填写申请书须知:

1.填写申请书一律使用钢笔；

2.第2-10页由申请人填写；

3.第11-12页由受理机关填写；

4.在食品生产经营场地示意图中需表明面积、用途、卫生设施位置、有关设备位置、生产工艺流程及卫生防护设施位置。

申请人应提供下列资料:

1.申请书

2.法定代表人、业主或负责人资格证明

3.生产经营场地面积、主要生产加工用设施及卫生设施、设备名称及型号

4.生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图

5.食品从业人员健康检查和培训资料证明

6.新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核材料

7.食品生产者，应根据产品的特性和有关规定分别提供产品原料、配方及产品安全性评价资料和产品卫生质量标准，试产样品卫生检验结果以及产品包装材料、标签、说明书、产品样品

8.法律、法规、规章规定的或食品药品监督部门要求提供的其他资料(列出具体资料名称)

开 业 申 请

上海市食品药品监督管理局：

    我单位现准备生产××食品，现向你局申请办理食品卫生许可证。

本申请单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

特此申请

申请人  上海××食品有限公司 （签章）

                                    ××××年××月××日

法定代表人、业主、负责人资格证明

(粘贴处)

注: 1、不具备法人资格的单位除提供上级单位的法定代表人资格证明外，

还应提供负责人或业主的资格证明

2、个体业主应提供表明身份的相关证明(如待业、退休、下岗等证明)

食品生产经营单位基本情况

生产经营场地面积及主要卫生设施

生产加工企业主要设备名称（型号）

食品生产经营场所示意图

产品配方及生产工艺流程示意图

产品配方及生产工艺流程示意图

产  品  自  检  项  目

审     批     表

有  关  文  件  和  证  明

（粘 贴 处）

所需资料:

一、基本资料

1、《上海市食品卫生许可证申请书》（以下简称《申请书》）

2、法定代表人、业主或负责人资格证明（见《申请书》第一页）

3、生产经营场地面积、主要生产加工用设施及卫生设施、设备名称及型号（见《申请书》第一页）

4、生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图（见《申请书》第一页）

5、食品从业人员健康检查和培训资料证明（见《申请书》第一页）

6、新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核材料（见《申请书》第一页）

7、生产企业卫生规范、生产条件、质量保证体系的情况介绍（附1）

二、 申请生产不同食品还需提供以下材料：

(一) 学生盒饭

1、产品原料、配方以及包装材料、试产样品卫生及营养素检验结果

2、营养师、质检人员资格证书及聘用证明

3、盒饭生产硬件能力测试（第三方验证证明）

4 盒饭生产企业承诺书

5、产品标签复印件

(二) 保健食品

1、卫生部或国家食品药品监督管理局《保健食品批准证书》复印件

2、产品原料、配方及原材料供应单位的卫生许可证或卫生批件

3、产品质量标准（附2）

4、产品检验报告：包括毒理学安全性评价报告、保健食品功能学评价报告、功效成分鉴定报告、稳定性试验报告、卫生学检验报告（检验报告中产品名称与现产品名称不一致的，应附情况说明）等（附3）

5、生产车间空气洁净度检验报告

6、产品标签、说明书样稿复印件（附4）

7、如产品系受委托加工的，还需提供委托加工单位的工商营业执照及卫生许可证复印件、有效的委托加工合同（包括受委托方生产该产品的卫生质量控制要求、生产种类及数量、委托生产期限等条款）等

8、人员配备情况：专职技术人员比例，品质管理部门负责人和质检人员的学历证书和相关专业经历，企业负责人及生产、品质管理部门负责人的相关专业培训合格证明

附1、自身卫生管理组织、制度、质量保证体系等资料

1、   卫生制度

2、   劳动制度

3、   质量检验制度

4、   仓库保管制度

5、   人员培训制度

附2、产品质量标准（必须经质量技术监督部门备案）

上   海   市   企   业   标   准

QB/ABCD—年份

 

××食品

××××年××月××日发布                        ××××年××月××日实施

上海ABC食品有限公司发布

附3、产品检验报告

                                                    报告编号            

检 验 报 告

样品名称          ××食品         

送检单位    上海ABC食品有限公司   

附4、产品标签、说明书样稿

1、    保健食品名称

2、    保健食品标志与保健食品批准文号

3、    净含量及固形物含量

4、    配料

5、    功效成分

6、    保健作用

7、    食用方法

8、    日期标示

9、    贮藏方法

10、  执行标准

11、  卫生许可证

12、  保健食品生产企业名称与地址

13、  特殊标示内容

14、  委托生产的保健食品还必须注明“委托XXXX生产”，并注明受委托生产企业的地址。

第二篇：上海市食品卫生许可证申请书(适用于食品销售,食品现制现售,食品储运,食品交易市场,其他食品经营方式)

                      （沪   ）食（  ）证字[     ]第              号

上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书

（适用于食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式）

名  称                                   

地  址                                   

电  话                                   

邮  编                                   

上海市食品药品监督管理局制

填写申请书须知

1、本申请书应用钢笔（或水笔）填写，字迹清楚内容准确；

2、本申请书申报内容应完整、清楚、不得涂改；

3、申请日期应填写递交本申请书及全部资料的日期；

4、申请表中“□”的内容内应根据申请内容或实际情况在相应的□内打“√”；

5、储运：指单纯进行储存、运输的食品生产经营方式；

6、食品交易市场：指由市场经营管理者经营管理、场内经营者集中进行食品现货交易的固定场所（包括食用农产品批发市场、食用农产品零售市场以及食品专业市场）；

7、其他从事食品经营的行为：指除《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》例举的其他各种食品经营行为，如非实物的食品经营方式（包括食品销售管理、餐饮管理、食堂管理等）和餐饮业半成品配送等；

8、所附资料应符合如下要求：

（1）所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，并将所附资料整理装订，并且申请人应签章；

（2）法定代表人（或负责人、业主）相关证明：是指工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明；

（3）委托代理人资格证明：法定代表人（或负责人、业主）委托书（委托申请办理的应提供）；

（4）生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图：示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流，设备设施位置等情况，并标明显示比例；

（5）经营场所场地合法使用的有关证明：主要包括①自有房屋的产权证明；②租用房屋、场地的租赁合同；③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明；④农村居民自有房屋的由区（县）政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用；

（6）产品配方：包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比；

（7）产品工艺流程：需提供文字说明及工艺流程，内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及主要技术条件（注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、湿度）；

（8）产品包装形式：列清内外包装材料、包装形式和包装规格，并提供内包装材料的生产企业的有效卫生许可证或卫生审查批件；

（9）标签、说明书样张应与实际产品标签、说明书内容相符合；

（10）生产设备：列清生产设备名称、设备型号及其设备数量；

产品质量标准：应参照国家有关标准制定企业标准，企业标准必须经质量技术监督部门备案。

9、在同一场所内还需申请餐饮、食堂、盒饭或桶饭的，应根据申请的内容分别填写相应的表格。

食品生产经营单位基本情况

食品卫生责任承诺书

上海市食品药品监督管理局          ：

本申请人申请食品卫生许可证，对于食品药品监管部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监管部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：

1、在食品生产经营活动中，自觉遵守食品卫生法律、法规、规章、其他规范性文件以及技术标准、规范的规定及食品卫生管理的要求。

2、建立健全法定代表人责任制，实施食品卫生管理员制度，实行从业人员培训上岗制度。

3、取得食品卫生许可证后根据核准的内容从事相关食品生产经营活动，不擅自改变食品生产经营方式和扩大食品生产经营范围，不擅自改动食品生产经营场所布局，不擅自改变食品生产经营场所的用途。

4、食品生产经营场所符合《中华人民共和国食品卫生法》等法律、法规、规章和管理规定的食品卫生许可证许可条件。食品生产经营场地、设施、设备不用于生产经营非食品。

本申请人保证：如违反了食品卫生法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及食品卫生管理的要求，本申请人将承担由此产生的法律责任。

承诺人（签章）

承诺日期：       年      月      日

加工经营场地面积及主要卫生设施

所 附 资 料：

1、法定代表人（或负责人、业主）相关证明、委托代理人资格证明；

2、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图；

3、新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料；

4、经营场所场地合法使用的有关证明；

5、食品现制现售者需提供：

   ①产品配方；

②产品包装形式；

③产品工艺流程；

④标签、说明书样张；

⑤生产加工设备设施资料；

⑥产品卫生质量标准；

⑦委托生产加工产品的委托合同复印件。

6、法律、法规、规章规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。

本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请人                            （签章）

年         月         日

（以下由食品药品监管部门填写）

审     批     表