安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表

注：已持有《合肥地区基本医疗保险慢性特殊疾病门诊医疗卡》的，需从选定异地定点医疗机构中确定其中一家为本人慢性特殊疾病门诊治疗定点医疗机构。

异地安置申请

本人            系中国科学技术大学退休人员，在肥居所：                                             。

现常住在：                                          

常住外地原因：                                       

特提出申请异安置申请，请予批准。

本人通讯地址：                                             

邮政编码：                                                                    

联系电话（手机）：                                       

联系人姓名：                联系电话（手机）：               

      

                 申请人（签名）：                    

                                 20##年    月   日

第二篇：安徽省劳动和社会保障厅关于对省直异地转院和异地安置就医参保人员进行温馨提示的通知

　

安徽省劳动和社会保障厅关于对省直异地转院和异地安置就医

参保人员进行温馨提示的通知

【文 件 号】皖医保[2008]7号

【颁布部门】安徽省其他机构

【颁布时间】2008-06-25

【实施时间】2008-06-25

【时 效 性】有效

中心各科室：

　　为使省直异地转院和异地安置就医参保人员更方便直接地了解相关的医疗保险政策及办事程序，更好地监督我们的工作。中心经研究，制定了《对安徽省直异地转院（诊）参保人员温馨提示》和《对安徽省直异地安置就医参保人员温馨提示》。现印发给你们，请各有关科室从发文之日起，将温馨提示分别向每一位省直异地转院和异地安置就医参保人员发放。

　　特此通知。

　　二00八年六月二十五日

　　对安徽省直异地转院（诊）参保人员

　　温馨提示

　　1、参保患者因病情或诊疗需要，需异地转院（诊）的，应填报《安徽省直基本医疗保险异地转院（诊）申请表》，表中各栏目填写完毕并经签字、盖章后，才视为完成异地转院（诊）的申请审批。未完整履行异地转院（诊）申请审批当前页码：1

　

手续而自行到异地就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

　　2、参保患者必须到经批准转入的医院住院治疗，否则其发生的医疗费不能报销。如确需变更转院（诊）医院，需在就诊前到省医保中心重新办理审批手续。

　　3、经批准的转院（诊）申请，只限本次转院（诊）使用，本次转院（诊）治疗出院后，仍需转往异地同一家医院或不同医院继续治疗的，应重新办理异地转院（诊）申请审批手续。

　　4、转院（诊）申请批准后，参保患者应在一个月内到异地转院（诊）医院住院治疗，逾期一个月不去住院治疗的，视为自动放弃，本次转院（诊）申请审批不再有效，且原则上不再受理同一转院（诊）申请审批。特殊情况仍需转院（诊）的需重新履行申请审批手续。

　　5、转院患者出院后一个月内，由患者或家属持以下材料到省医保中心医疗基金结算科办理医疗费用报销手续：

　　①医疗保险证；②经审核同意的《异地转院（诊）申请表》；③接诊医院门诊病历、出院小结、医疗费#5@p、医疗费明细清单；④患者在诊疗过程中，如使用高额医用材料，需提供高额医用材料的中文说明书及条形码。⑤省医保中心根据病情及诊疗情况和费用审核的需要，可请转院患者提供相关的佐证材料。

　　6、省医保中心医疗基金结算科受理转院患者医疗费用报销的相关材料后，向转院患者出具《受理回执单》，并在10个工作日，最长不超过15个工作日内完成医疗费用的审核结算工作。

　　7、省医保中心在办理参保人异地转院（诊）申请审批及医疗费用报销业务中，不收取任何费用。

　　8、省医保中心办理异地转院（诊）申请审批科室：医疗管理科，联系电话：（0551）2624227；办理异地转院（诊）医疗费用审核报销科室：医疗基金结当前页码：2

　

算科，联系电话：（0551）2661151。

　　省医保中心办公地址：合肥市长江中路333号，邮编：230061。

　　对安徽省直异地安置就医参保退休人员

　　温馨提示

　　1、省直参保退休人员办理异地安置就医，需填报《安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表》，表中各栏目填写完毕并经签字、盖章后，才视为完成异地安置就医申请审批，申请人自申请批准月份的次月起享受异地安置就医的相关待遇。未完整履行异地安置就医申请审批手续而自行在异地就医发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

　　2、已持有《合肥地区基本医疗保险慢性特殊疾病门诊医疗卡》的参保人员，在办理完异地安置就医申请审批后，应及时到本人特殊疾病门诊定点医院医保办结清已发生的特殊疾病门诊医疗费用，然后持本人《合肥地区基本医疗保险慢性特殊疾病门诊医疗卡》到省医保中心医疗管理科换发异地安置就医慢性特殊疾病门诊医疗卡，并从换发卡的次月起享受在安置地慢性特殊疾病门诊医疗待遇。未办理换发卡手续的不再享受慢性特殊疾病门诊医疗待遇。

　　3、已办理异地安置就医的参保人员，如居住地址、异地定点医疗机构、门诊慢性特殊疾病病种发生变化时，需办理相关异地安置就医变更手续，办理方式为参保人所在单位到省医保中心集中办理，并需提交以下材料：

　　（1）单位签署意见的个人申请报告；

　　（2）居住地址、异地定点医疗机构发生变化时，需提交《安徽省直参保退休人员异地安置就医变更申请表》；

　　（3）门诊慢性特殊疾病病种发生变化时，需提交《安徽省直参保退休人员异地安置就医特殊病种门诊申请表》（附疾病诊断、检查、住院等相关材料及近当前页码：3

　

照一张）和原异地安置就医慢性特殊疾病门诊医疗卡。

　　异地定点医疗机构每满一年后才能进行变更。门诊慢性特殊疾病病种的变更，于每月的25日前到省医保中心办理。异地安置就医变更申请经省医保中心核准后，申请人从核准月份的次月起享受变更后的异地安置就医待遇。

　　4、异地安置就医退休人员在异地安置期间患有医保政策规定的慢性特殊疾病病种（冠心病、精神病、高血压三期、肝硬化、糖尿病、肾透析、恶性肿瘤、肾移植术后）的，可在安置地三级医院或最高级别的医院进行鉴定，也可在合肥三级医院进行鉴定，精神病由精神病专科医院鉴定，并填写《安徽省直参保退休人员异地安置就医特殊病种门诊申请表》（附疾病诊断、检查、住院等相关材料及近照一张），由单位到省保中心办理异地安置就医慢性特殊疾病门诊医疗卡。

　　5、异地安置就医退休人员在合肥市区定点医院住院，应主动向医院提交本人的医疗保险证，其住院医疗费用由本人直接与定点医院按医疗保险有关政策结算。

　　6、异地安置就医退休人员除因急诊抢救住院外，只能在本人选择的异地定点医院住院。确因病情需要转往安置地以外医院住院治疗的，需经本人定点最高级别医院的医务管理部门开具转院证明（证明应明确注明转往医院的名称）。

　　持有《合肥地区基本医疗保险异地安置就医慢性特殊疾病门诊医疗卡》的异地安置就医退休人员只能在本人选择的异地慢性特殊疾病门诊治疗定点医疗机构进行相应的慢性特殊疾病门诊治疗。

　　7、异地安置就医退休人员在异地定点医院住院、转院、在异地非定点医院因急诊抢救住院时，应在5日内（节假日顺延）通知本人所在单位，并由单位到省医保中心医疗基金结算科书面备案。

　　8、异地安置就医退休人员在异地定点医院住院、转院、在异地非定点医院因急诊抢救住院、慢性特殊疾病门诊治疗发生的医疗费用，先由本人或本人所在单位垫付。住院发生的医疗费用，在患者出院后30个工作日内（节假日顺延）由当前页码：4

　

单位或患者（家属）到省医保中心办理报销手续；慢性特殊疾病门诊治疗当年发生的医疗费用，由单位或患者（家属）集中于当年的7月1日-8月15日和次年的1月1日-2月28日到省医保中心医疗基金结算科办理报销手续。

　　办理住院医疗费报销时需提供以下材料：

　　（1）医疗保险证；

　　（2）接诊医院门诊病历、出院小结、医疗费#5@p、医疗费明细清单；

　　（3）因病情需要转往安置地以外医院住院治疗的，需提供本人定点最高级别医院的医务管理部门开具转院证明；

　　（4）患者在诊疗过程中，如使用高额医用材料，需提供高额医用材料的中文说明书、条形码；

　　（5）非常规疾病住院（如外伤和其他意外伤害等），需提供受伤原因、时间、地点等证明材料，并加盖单位公章；

　　（6）省医保中心根据病情及诊疗情况和费用审核的需要，可请患者提供相关的佐证材料。

　　办理慢性特殊疾病门诊医疗费报销时需提供以下材料：

　　（1）医疗保险证、慢性特殊疾病门诊医疗卡；

　　（2）医疗费#5@p原件、复印件，门诊病历原件、复印件，门诊处方；

　　（3）省医保中心根据病情及诊疗情况和费用审核的需要，可请患者提供相关的佐证材料。

当前页码：5

　

　　9、省医保中心医疗基金结算科受理异地安置就医退休人员医疗费用报销的相关材料后，向其出具《受理回执单》。住院医疗费用，在10个工作日，最长不超过15个工作日内完成审核结算工作；特殊疾病门诊治疗的医疗费，在30个工作日内完成审核结算工作。

　　10、省医保中心在办理退休人员异地安置就医申请审批及医疗费用报销业务中，不收取任何费用。

　　11、省医保中心办理异地安置就医申请审批科室：征缴计划科，联系电话：（0551）2624239；办理特殊疾病门诊医疗卡的科室：医疗管理科，联系电话：（0551）2624227；办理医疗费用审核报销科室：医疗基金结算科，联系电话：（0551）2661151。

　　省医保中心办公地址：合肥市长江中路333号，邮编：230061。

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