附件二
定点零售药店申请表填写说明
一、本表用钢笔或签字笔填写，要求字迹工整，内容真实。
二、相关表格的填写说明：
1、药店名称：须填写申请定点药店全称。
2、所有制形式：全民、集体、民办、个体、合资等。
3、营业面积指店堂使用面积。
4、房屋产权：自有、租赁等。
5、通过 GSP 认证时间指零售药店通过《药品经营质量管理规范》认证的时间
6、申请内容指零售药店申请定点资格的意向。
三、医疗机构申请定点资格需提交的资料清单：
1、定点医疗机构申请书；
2、《邢台市城镇基本医疗保险定点零售药店申请表》；
3、《营业执照》副本原件及复印件；
4、《药品经营许可证》副本原件及复印件；
5、法定代表人身份证复印件；
6、《药品经营质量管理规范》认证证书原件、复印件；
7、社会保险登记证原件、复印件；
8、申报上月社会保险缴费单原件和复印件；
9、职工花名册、分管医疗保险负责人及从事医疗保险工作专（兼）职人员名单；
10、营业人员培训合格证明原件、复印件；
11、执业药师注册证或主管药师资格证原件及复印件；
12、财务人员技术职称及资格证原件、复印件；
13、药品经营品种价格清单；
14、药品监督管理、物价部门近1年内监督检查合格的证明材料；
15、内部医疗保险各项管理制度；
16、单位所处地理方位图及房契或租房协议等相关材料
第二篇：医疗保险定点零售药店申请书
定点零售药店申请书 请
请 单 位:宁夏通润医药连锁四分店时 间 ： 年日
1 申 申
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3
注：表中“经营药品品种情况”栏，“医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》以下简称《药品目录》）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品种数。“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。 4
