示范文本：

第二篇：建设项目安全审查申请书

危险化学品建设项目安全审查申请书

项目名称

申请事项 申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期

危险化学品建设项目安全审查申请书填写说明

一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。

二、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。

三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请事项”栏，分别填写安全条件审查或者安全设施设计审查、安全设施竣工验收；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。

四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。

五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字?2011?86号），填写企业登记注册类型。

六、本申请书“建设项目可研单位”栏，仅在申请建设项目安全条件审查时填写。其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目可行性研究的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所。

七、本申请书“建设项目安全评价单位”栏，在申请建设项目安全条件审查和建设项目安全设施竣工验收时填写。其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企

业名称和住所；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。

八、本申请书“建设项目安全设施设计单位”栏，仅在申请建设项目安全设施设计审查时填写，填写要求同“七”。

九、本申请书“建设项目安全设施施工单位”栏，仅在申请建设项目安全设施竣工验收时填写，填写要求同“七”。

十、本申请书“建设项目安全设施监理单位”栏，仅在申请建设项目安全设施竣工验收时填写，填写要求同“七”。

十一、本申请书建设项目安全设施设计、施工、监理单位“承担主要任务”栏，填写相应单位在建设项目中承担的工作内容。

十二、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写： ⒈新建危险化学品生产项目；

⒉新建危险化学品储存项目；

⒊改建危险化学品生产项目；

⒋改建危险化学品储存项目；

⒌扩建危险化学品生产项目；

⒍扩建危险化学品储存项目；

⒎新建伴有危险化学品产生的化工建设项目；

⒏改建伴有危险化学品产生的化工建设项目；

⒐扩建伴有危险化学品产生的化工建设项目；

10.危险化学品长输管道项目

十三、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的详细地址。

十四、本申请书“总投资”和“安全投资”栏，在申请建设项目安全条件审查时，分别填写建设项目可行性研究中估算的总投资金额和安全设施投

资金额；在申请建设项目安全设施设计审查时，分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额和安全设施投资金额；在申请建设项目安全设施竣工验收时，“投资决算”和“安全设施投资额”栏，分别填写建设项目竣工后决算的总投资金额和安全设施投资金额。

十五、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。